Kongres Evropské hematologické asociace: čerstvé poznatky k terapii chronické lymfocytární leukemie a folikulárního lymfomu

Novinky v léčbě CLL

Při volbě terapie CLL je třeba zohlednit mutační stav nádorových buněk, věk pacienta, jeho výkonnostní stav a komorbidity. Lékař by měl také s pacientem prodiskutovat, zda je pro něj přijatelnější dlouhodobá terapie, nebo léčba s délkou 6–12 měsíců. Nemocným je dále třeba vysvětlit, že mezi některými terapeutickými možnostmi není z pohledu účinnosti (délky přežití) rozdíl, ale mohou se významně lišit nežádoucími vedlejšími účinky.

CLL bez mutace v genu TP53

Ilustrativní kazuistika: 72letý muž byl sledován po dobu 5 let pro CLL stadia A dle Bineta. Pacient měl rovněž řadu komorbidit (hypertenzi, diabetes, ischemickou chorobu srdeční a chronickou obstrukční plicní nemoc). Dosud byl bez příznaků CLL, se stabilním krevním obrazem. Při kontrole u něj byly zjištěny zvětšené lymfatické uzliny na krku a v tříslech a nárůst počtu lymfocytů. Genetické vyšetření ukázalo mutaci IGHV a nepřítomnost mutace genu TP53.

U pacienta s uvedenými charakteristikami se nabízí několik terapeutických možností a u řady z nich byly nedávno publikovány nové informace, které shrnuje tabulka níže.

Tab.  CLL bez mutace v genu TP53

Pozn.: MRD – minimální reziduální nemoc; OS – celkové přežití; ORR – celková míra odpovědi na léčbu; PFS – přežití bez progrese onemocnění.

CLL s mutací TP53

Ilustrativní kazuistika: U 67letého muže, který měl 2 roky CLL stadia B dle Bineta, došlo k progresi nálezu na submandibulárních a axilárních uzlinách, slezině a k nárůstu počtu lymfocytů. Vyšetření ukázalo nemutovaný typ IGHV, bialelickou deleci 13q14, gain mutaci 8q, deleci 17p13.1, deleci 5q, mutaci genů TP53 (40 %) a SF3b1. Z komorbidit měl pacient hypercholesterolémii a dnu.

Terapeutické možnosti u nemocného s vysoce rizikovým genetickým profilem zahrnují podání obinutuzumabu + chlorambucilu (G-Clb), ibrutinibu, kombinace rituximabu (R) + ibrutinibu nebo obinutuzumabu + venetoklaxu (Ven-G). U pacientů s komplexními genetickými změnami nádorových buněk typicky dochází k časnějšímu nasazení první terapie a tito nemocní také dosahují kratšího OS, což se potvrzuje i v aktuálních klinických studiích:

• Studie MURANO11 prokázala významný přínos kombinace Ven-R v porovnání s BR u relapsu nebo refrakterní CLL. V rameni s Ven-R v podskupině s komplexním karyotypem však byl zjištěn značný podíl pacientů s vysokou MRD na konci léčby (50 %). Naopak nedetekovatelná MRD byla v obou terapeutických ramenech spojena s delším PFS. Vysoce komplexní karyotyp byl v obou ramenech provázen kratším PFS v porovnání s pacienty bez komplexního karyotypu.
• Studie CLL14 ukázala, že léčba Ven-G dokáže překonat i nepříznivou prognózu danou komplexním karyotypem nádoru. V porovnání s kombinací G-Clb prodloužila PFS i OS nezávisle na deleci/mutaci TP53 a přítomnosti komplexního karyotypu.

Nové informace o léčbě folikulárního lymfomu (FL)

Ilustrativní kazuistika: 51letý muž byl vyšetřen pro déletrvající bolesti břicha a zvracení s předčasným pocitem sytosti při jídle. Osobní a rodinná anamnéza byly jinak nevýznamné. Pacientovi byl diagnostikován FL stadia IV. Měl zvýšenou hladinu laktátdehydrogenázy a normální krevní obraz. Renální i jaterní funkce byly také v normě, screening byl negativní na viry hepatitidy B a C a HIV. Skóre FLIPI činilo 3.

Možnosti léčby

V úvahu připadaly následující terapeutické možnosti, které doplňují aktuální informace z recentních klinických studií:

1. obinutuzumab (G) + bendamustin
2. obinutuzumab + cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon (CHOP)
3. obinutuzumab + cyklofosfamid, vinkristin, prednison (CVP)

Studie GALLIUM ukázala, že podávání G vede k delšímu PFS a delší době do zahájení další léčby v porovnání s R. Z hlediska bezpečnostního profilu se různé režimy liší. Při kombinaci G + bendamustin lze očekávat vyšší výskyt sekundárních malignit a infekcí, při kombinaci s CHOP jsou naopak častější případy neutropenie a febrilní neutropenie.

U pacienta z kazuistiky byla zvolena kombinace G + bendamustin, jejíž podávání bylo zahájeno v květnu 2019. Na konci indukční fáze léčby dosáhl kompletní remise (CR). Muž dále potřeboval po dobu 2 let od ukončení léčby užívat profylakticky aciklovir a kotrimoxazol z důvodu přetrvávající deplece T lymfocytů navozené bendamustinem.

Udržovací terapie

Negativní nález na PET a metabolická kompletní remise na konci indukční léčby mají prognostický význam pro celkové přežití pacienta. Jak ukázala studie FOLL12, absence udržovací léčby pomocí R může vést k významně nižšímu 3letému PFS i při dosažení CR na konci indukční léčby. Celkové přežití však bylo v obou ramenech studie srovnatelné.

Muž z kazuistiky dostal 3 dávky udržovací léčby obinutuzumabem. V dubnu 2020 však byla z důvodu pandemie COVID-19 udržovací léčba pozastavena.

(jam)

Zdroje:
1. Davies A., Al-Sawaf O., Kater A. et al. Overcoming challenges in 2020 and beyond: Management of B-cell malignancies amidst a global pandemic. Satellite symposium. 25^th congress of the European Hematology Association (EHA) – Virtual Edition, 2020 Jun 11.
2. Zafarová Z. Výzvy roku 2020 při léčbě maligních onemocnění z B lymfocytů. Aktuální témata v onkologii 2020; 3: 1–4.