Zlatým standardem 1. linie paliativní systémové terapie recidivujícího CCA je od roku 2010 kombinace gemcitabin + cisplatina. U této kombinace je prokázáno delší celkové přežití (OS) a přežití bez progrese (PFS) v porovnání s monoterapií gemcitabinem. K prioritám dalšího výzkumu a vývoje patří co nejpřesnější zacílení léčby pomocí molekulárního profilování.
Ve studii ClarIDHy z roku 2020 byl testován nízkomolekulární inhibitor enzymu izocitrátdehydrogenázy 1 (IDH1) – ivosidenib. Ve srovnání s placebem prokázal zdvojnásobení mediánu OS (10,3 vs. 5,1 měsíce) a dobrý bezpečnostní profil. Ivosidenib je schválen pro léčbu pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím cholangiokarcinomem s mutací IDH1R132 ve 2. a dalších liniích léčby. Dávkování je nastaveno na 500 mg p.o. 1× denně. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří únava, nauzea, průjem, zvracení, snížená chuť k jídlu, ascites, anémie nebo prodloužení intervalu QTc na EKG.
Další léčebnou strategií u pacientů s cholangiokarcinomem je imunoterapie. Navzdory nízké incidenci prediktorů odpovědi na imunoterapii existují důkazy, že CCA jsou imunogenní tumory. Imunoterapie v kombinaci s chemoterapií byla testována ve studii TOPAZ-1, která prokázala, že kombinace plně humanizované IgGκ monoklonální protilátky durvalumabu s chemoterapií prodlužuje medián OS v porovnání se samotnou chemoterapií o 20 %. Dávkování durvalumabu činí 1500 mg v kombinaci s chemoterapií každé 3 týdny, v případě monoterapie každé 4 týdny. V Česku není léčba durvalumabem v současné době hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Sekvenování nové generace (NGS) je nejnovější technika molekulárně genetického vyšetření, které má značný potenciál a v onkologii významně napomáhá k ovlivnění nemoci pomocí cílené léčby. Vyšetření je indikováno jak v čase primodiagnostiky například u cholangiocelulárního karcinomu, tak v období probíhající léčby nebo po vyčerpání různých léčebných strategií.
Pacientem je 71letý muž s duplicitním vysoce rizikovým karcinomem prostaty (dg. 2021) a cholangiokarcinomem pT1b pN0 M0 stadia 1B po hemihepatektomii v červenci 2022. Po 9 měsících od zákroku byla potvrzena recidiva onemocnění s mnohočetnou diseminací v dutině břišní – karcinomatóza peritonea, bránice a metastázy plic.
Proběhlo vyšetření pomocí NGS a v březnu 2023 byla zahájena 1. linie paliativní chemoterapie (cisplatina + gemcitabin). Zároveň byla na zdravotní pojišťovnu odeslána žádost o přidání imunoterapie (durvalumab). Pojišťovna žádost zamítla a pacient zvolil imunoterapii coby samoplátce. Od 5. série tak probíhala léčba chemoterapeutickým režimem (cisplatina D1, 8 + gemcitabin D1, 8) spolu s durvalumabem (v dávce 1500 mg každé 4 týdny).
Chemoterapie byla provázena hematologickou toxicitou (protrahovaná trombocytopenie s neutropenií grade III), kterou bylo nutné řešit podáváním růstových faktorů. Kumulace toxicity cisplatiny vedla k úpravě medikace a od 6. série pacient pokračoval pouze v monoimunoterapii durvalumabem. Po 3 aplikacích došlo k elevaci jaterních transamináz a do terapie byla přidána hepatoprotektiva, po nichž se jaterní parametry postupně normalizovaly. V listopadu 2023, po 6 sériích monoimunoterapie, ovšem došlo k progresi onemocnění a 1. linie léčby byla ukončena.
Vyšetření NGS potvrdilo mutaci IDH1, nádor byl mikrosatelitově stabilní (MSS) s nízkou mutační náloží (3,1 mut/Mb). Na zdravotní pojišťovnu byla odeslána žádost o schválení cílené léčby ivosidenibem, která není v Česku hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Žádost byla zamítnuta, a pro 2. linii léčby byl tedy zvolen režim FOLFOX (5-fluorouracil, oxaliplatina, leukovorin). Tolerance chemoterapie byla hodnocena jako špatná, došlo k protrahované hematologické toxicitě a rozvoji omezující neurotoxicity. Opakovaná žádost o úhradu léčby ivosidenibem byla s ohledem na mutaci IDH1 odeslána do pacientovy nové zdravotní pojišťovny, tentokrát s kladným výsledkem. Po 4. sérii chemoterapie byl tedy režim FOLFOX ukončen a v lednu 2024 byla zahájena cílená terapie ivosidenibem v dávce 250 mg 2-0-0 tbl. denně.
Restagingové CT vyšetření po 3 měsících ukázalo velikostní progresi stávajících ložisek a nově i kostní metastázy. Financování další terapie ivosidenibem bylo ze strany zdravotní pojišťovny zamítnuto a pacient se rozhodl pro léčbu coby samoplátce. Její tolerance byla i nadále dobrá, bez hematologické a gastrointestinální toxicity i bez kardiálních potíží. Po dalších 3 měsících byla po vyšetření PET/CT konstatována stabilizace onemocnění a opakovaná žádost o úhradu terapie ze strany zdravotní pojišťovny byla tentokrát schválena.
Pacient absolvoval paliativní radioterapii na paži a sedací kost. Následně došlo k přerušení léčby ivosidenibem pro nežádoucí účinky – jednalo se o periferní otoky dolních končetin s nutností diuretické terapie a podávání kortikoidů. V prosinci 2024 bylo provedeno další PET/CT vyšetření, které neukázalo nová ložiska a pacient pokračoval v léčbě ivosidenibem. Na konci března 2025, kdy byla zjištěna progrese onemocnění a nově metastázy v mozku, byla terapie ivosidenibem ukončena. V dubnu 2025 pacient absolvoval radioterapii na oblast mozkovny.
Pacient byl v celkově dobrém výkonnostním stavu (PS 1) a mohla být zahájena 1. série 4. linie paliativní chemoterapie režimem FUFA de Gramont. Před 2. sérií ovšem došlo k masivní plicní embolizaci a nemocný během hospitalizace zemřel.
Celková doba trvání paliativní onkologické péče pro cholangiocelulární karcinom v tomto případě činila 22 měsíců, přičemž 15 měsíců byl pacient léčen ivosidenibem.
Prezentovaná kazuistika ukazuje možný průběh 4 linií léčby cholangiokarcinomu a potvrzuje, že molekulární testování u pacientů s touto diagnózou je vhodné provést co nejdříve, ideálně před zahájením terapie. Léčba generalizovaného CCA si u prezentovaného pacienta navíc žádala maximální trpělivost a spolupráci s lékaři týkající se opakovaného jednání se zdravotními pojišťovnami kvůli financování léčby.
(pak)
Zdroj: Kislanová A. Cílená léčba ivosidenibem u recidivujícího cholangiokarcinomu – kazuistika. Onkologická revue 2025; 12 (6): 372–376.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
