Cesta pacienta s těžkým astmatem do centra −⁠ indikace, kritéria a praktický postup

Koho odeslat do centra pro těžké (obtížně léčitelné) astma 

Na specializované pracoviště v rámci sítě Národního centra pro těžké astma (NCTA) by měl být odeslán každý pacient, jehož onemocnění se nedaří dostat pod kontrolu ani při maximální standardní léčbě. Tou se rozumí podávání středně vysokých až vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů (IKS) v kombinaci s tzv. kortikoidy šetřicí terapií, kam patří zejména dlouhodobě působící β₂-agonisté (LABA), antileukotrieny, teofyliny či dlouhodobě působící antagonisté muskarinových receptorů (LAMA). Pokud ani při takto vedené terapii není dosaženo uspokojivé kontroly nemoci, je na místě odeslání pacienta do specializovaného centra.

Nedostatečná kontrola astmatu

Za nedostatečnou kontrolu považujeme především přetrvávání subjektivních obtíží, které pacient spojuje s astmatem, denní či noční symptomy, potřebu častého použití úlevové léčby nebo omezení běžných aktivit. Z pohledu lékaře jsou rozhodující objektivní známky poruchy plicních funkcí, opakované exacerbace, postupně se zhoršující ventilační parametry a také výskyt nežádoucích účinků stávající léčby, zejména při nutnosti opakovaného či dlouhodobého podávání perorální systémové kortikoterapie (OKS).

Praktické nástroje pro posouzení 

Pro hodnocení aktuální úrovně kontroly astmatu lze využít test kontroly astmatu (TKA), který je dostupný on-line. Tento nástroj pomáhá jak pacientům, tak lékařům rychle zhodnotit, zda je nemoc stabilizovaná, nebo přetrvává riziko nekontrolovaného průběhu. Opakovaně pozitivní výsledky svědčící o nedostatečné kontrole jsou dalším jasným důvodem pro odeslání pacienta do centra pro těžké astma.

Kdy... aneb indikace pro referování pacienta k centrové léčbě

Každý astmatik by měl být v období, které směruje do kortikodependence, včas referován do centra pro těžké (obtížně léčitelné) astma. Trvalá kortikoterapie je až poslední možností, jejímu nasazení by vždy mělo předcházet zvážení biologické léčby a neměla by být zahajována mimo centra pro těžká astma. 

Jako kortikodependence je označované astma, které vyžaduje pravidelné dlouhodobé užívání OKS po dobu více než 6 měsíců v roce. Z tohoto pohledu jsou rizikové také těžké exacerbace astmatu s výskytem ≥ 2× ročně vyžadující nárazové nasazení systémové kortikoterapie (SKS). V takovém případě jsou indikací k referování pacienta do centra pro těžké astma. 

Odeslání do centra je doporučováno zvážit také u nemocných, kteří vyžadují ke kontrole astmatu dlouhodobé podávání vysokých dávek IKS, a to vzhledem ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků, především při kortikoid-senzitivních komorbiditách. 

Jak referovat pacienta k centrové léčbě? 

Základem je poskytnutí relevantní zdravotní dokumentace a vyplnění krátkého dotazníku, který lze poté odeslat poštou nebo jej lze vyplnit elektronicky prostřednictvím aplikace AstmaLine. Založení nové reference prostřednictvím této platformy umožňuje přehlednější a dohledatelnější komunikaci s centry, postup krok za krokem usnadňuje orientaci v celém procesu. Zároveň komunikace mezi lékaři v rámci portálu Medevio splňuje nejvyšší standardy pro nakládání s citlivými daty.

Zásadní pro možnost zavedení biologické léčby jsou:

• výsledky vyšetření eozinofilie v diferenciálním krevním obrazu
• dokumentování těžkých exacerbací
• informace o eventuálním dlouhodobém podávání OKS v posledních 12 měsících

Požadované informace

Stav pacienta

Při odesílání pacienta do centra pro těžké astma se uvádí délka léčby a rok stanovení diagnózy. Dále je třeba specifikovat fenotyp astmatu, je-li znám, tedy zda se jedná o formu eozinofilní alergickou, eozinofilní nealergickou, či neeozinofilní nealergickou. Součástí je také informace o kouření −⁠ zda pacient kouří/kouřil aktuálně či v minulosti, a to včetně počtu balíčkoroků (PY −⁠ pack-year): 1 PY odpovídá situaci, kdy dotyčný kouří 1 krabičku (20) cigaret denně po dobu 1 roku. Tedy pokud kouří například 10 cigaret denně po dobu 20 let, odpovídá to 10 PY. 

Dále je vyžadováno uvedení nejvyšší hodnoty eozinofilů v periferní krvi, a to jak v anamnéze, tak za posledních 12 měsíců, vždy s datem odběru. Doplňuje se rovněž, zda pacient v posledních 12 měsících absolvoval alergologické vyšetření a s jakým výsledkem, zda bylo provedeno ORL vyšetření a zda proběhla rentgenová diagnostika plic, a to vždy včetně data vyšetření.

Terapie 

Z hlediska terapie je nezbytné uvést, zda pacient užívá vysoké dávky IKS. Dále se zaznamenává, zda v posledních 12 měsících dlouhodobě užíval OKS v dávce odpovídající minimálně 5 mg prednisonu denně po dobu alespoň 6 měsíců (dlouhodobá SKS). Do formuláře se rovněž zapisuje průměrná spotřeba úlevové léčby během posledního měsíce vyjádřená počtem vdechů. Je nutné uvést, zda pacient užívá (užíval) antihistaminika, antileukotrieny, LAMA či teofyliny, a to jak aktuálně, tak případně v minulosti.

Dodatečná vyšetření a komorbidity

Další část dotazníku se zaměřuje na dobu, od kdy má pacient zavedenou maximální stávající léčbu. Hodnotí se počet dokumentovaných těžkých exacerbací v posledních 12 měsících, přičemž za exacerbaci se považuje stav vyžadující návštěvu zdravotnického zařízení a podávání systémových kortikosteroidů alespoň 3 dny. Uvádějí se také výsledky spirometrického vyšetření, konkrétně nejlepší hodnota jednosekundové vitální kapacity plic (FEV₁) dosažená v posledním roce a její procentuální vyjádření vůči normě.

V neposlední řadě je nutné doložit informace o prokázaných komorbiditách. Patří sem rinosinusitida s nosními polypy, syndrom spánkové apnoe, dyskineze hlasivek, tracheobronchiální dyskineze, srdeční selhání, psychiatrická onemocnění, refluxní nemoc jícnu, obezita s BMI ≥ 30 kg/m², atopický ekzém v anamnéze, alergická rinokonjunktivitida a intolerance kyseliny acetylsalicylové (ASA) či nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) –⁠ AERD.

Tyto údaje spolu s kopií relevantní zdravotní dokumentace tvoří ucelený soubor informací nezbytných pro komplexní posouzení stavu a umožňují cílené rozhodování o dalším specializovaném postupu v péči o pacienta s těžkým astmatem.

Závěr 

Referování pacienta do NCTA by mělo být vnímáno jako součást standardního postupu péče o nemocné, jejichž choroba není pod kontrolou navzdory maximální terapii. Včasné odeslání umožňuje nejen potvrzení diagnózy a podrobnější fenotypizaci onemocnění, ale především otevření cesty k biologické léčbě a dalším pokročilým metodám. Tím lze zlepšit kvalitu života pacienta, snížit riziko exacerbací a oddálit nutnost nasazení trvalé SKS nebo jí zcela předejít. Úzká spolupráce mezi ambulantním specialistou a centrem je proto klíčovým předpokladem úspěšné léčby pacientů s těžkým astmatem.

(lexi)

Zdroj: Teřl M., Sedlák V., Krčmová I. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. GEUM, 2023.

CZ-8227 / Datum přípravy: 11/2025