Síňová tachykardie nezvládnutelná běžnými léčebnými postupy může zareagovat na ivabradin. Prezentujeme dvě zajímavé kazuistiky spolu s obecným komentářem k mechanismu působení ivabradinu v této zatím málo rozšířené indikaci.
Ivabradin je čistě bradykardizující lék účinkující prostřednictvím iontových kanálů If v sinusovém uzlu. Zpočátku byl využíván k symptomatické léčbě anginy pectoris, později našel využití v léčbě srdečního selhání, kde pomáhá kontrolovat srdeční frekvenci a zpomaluje progresi remodelace levé komory. Až v poslední době se o něm uvažuje také v souvislosti se vzácnými sinusovými arytmiemi: syndromem neadekvátní sinusové tachykardie (IST − inappropriate sinus tachycardia) a syndromem posturální ortostatické tachykardie. Množí se rovněž důkazy o jeho účinnosti u fokálních síňových tachykardií.
V roce 2009 přichází na arytmologickou kliniku 27letý muž s palpitacemi. Jeho tepová frekvence (TF) činí 140/min. Na základě EKG a po vyloučení jiných příčin sinusové tachykardie je stanovena pracovní diagnóza neadekvátní sinusové tachykardie (IST). Echokardiografie ukazuje sníženou (25 %) ejekční frakci levé komory (LVEF), svědčící pro tachykardií indukovanou kardiomyopatii. První pokus o kontrolu srdeční frekvence beta-blokátory a amiodaronem byl pouze částečně úspěšný. Po nasazení ivabradinu a titraci dávky na 7,5 mg 2× denně dochází k normalizaci TF (65/min) i LVEF (55 %).
O 2 roky později je ivabradin vysazen kardiologem. U pacienta se opět rozvíjí tachykardií indukovaná kardiomyopatie (LVEF 40 %). Iniciální terapie amiodaronem (400 mg denně) je neúspěšná co do kontroly TF i srdeční funkce. Po opětovném nasazení ivabradinu (7,5 mg 2× denně) dochází do 6 měsíců ke stabilizaci TF na 70/min a LVEF na 55 %.
Pacientovi je následně nabídnuto elektrofyziologické vyšetření a ivabradin je v souvislosti s ním opět vysazen. Konečná diagnóza zní nepřetržitá automatická pravostranná síňová tachykardie vycházející z přední stěny těsně pod ouškem. Je provedena radiofrekvenční ablace zdroje arytmie. Po dobu následného 2letého sledování je pacient bez recidivy.
24letá žena přichází na příjmovou ambulanci s nepřetržitou supraventrikulární tachyarytmií s frekvencí až 160/min, opět je vyřčena předběžná diagnóza IST. Nabídnuté elektrofyziologické vyšetření odmítá. Je zahájena léčba ivabradinem 7,5 mg 2× denně a metoprololem 50 mg 2× denně. Po 1 roce trvání léčby je TF 70/min, pacientka však terapii přerušuje kvůli těhotenství.
V 7. týdnu těhotenství si začíná stěžovat na palpitace, dušnost a únavnost. Je zjištěna střední TF 140/min, echokardiografie ukazuje LVEF 35 % svědčící pro tachykardií indukovanou kardiomyopatii. Znovunasazení metoprololu 50 mg 2× denně ke kontrole arytmie nestačí, zvýšení dávky beta-blokátoru pacientka netoleruje. Léčba srdečního selhání nemůže být v I. trimestru těhotenství optimálně nastavena. Pro další zhoršení klinického stavu je učiněno nelehké rozhodnutí o ukončení těhotenství.
Následně jsou znovu nasazeny ivabradin a metoprolol. Pacientka souhlasí s elektrofyziologickým vyšetřením, jež ukazuje síňovou tachykardii vycházející z ouška pravé síně, která je úspěšně ablována. Pacientka má po ročním sledování normalizovanou TF a je bez kardiomyopatie. Konečná diagnóza zní nepřetržitá automatická síňová tachykardie.
Prezentované případy rezistentní fokální síňové tachykardie dobře odpovídaly na farmakoterapii ivabradinem. Léčba vedla jak k dosažení kontroly rytmu, tak k normalizaci systolické funkce levé komory. Práce ukazuje na přínos ivabradinu ve farmakoterapii syndromů spojených se sinusovou tachykardií a naznačuje možnou roli kanálů If v patogenezi síňových arytmií.
(luko)
Zdroj: AlMusaad A., Shaaban S., Alshuhri S., Mukhtar A. Ivabradine maintains sinus rhythm and reverses atrial tachycardia-induced cardiomyopathy. Eur Heart J Suppl. 2014; 16 (suppl. B): B84–B88.
