Následující kazuistika prezentuje neobvyklý případ svalových obtíží s těžkým průběhem a překvapivě jednoduchým řešením. Klíčovou roli sehrálo nasazení methotrexátu a jeho následný switch na subkutánní způsob aplikace.
39letá žena s anamnézou revmatoidní artritidy od 16 let věku, která byla dlouhodobě léčena kortikoidy a leflunomidem, začala mít obtíže v červenci 2011 – diplopii a dysfagii tekutin. Během jednoho měsíce progredovala v celkovou slabost a únavu, ptózu levého víčka a sníženou svalovou sílu v pletencích horních končetin. Byla hospitalizována pro podezření na neuromuskulární onemocnění a prvotní léčbou byly systémové kortikosteroidy. Následovala progrese do akutní respirační insuficience a pneumonie úspěšně léčená antibiotiky.
Po 7 dnech na umělé plicní ventilaci (UPV) byla provedena tracheostomie. Pro špatnou prognózu ohledně weaningu byla pacientka přeložena na vyšší pracoviště, kde měla při vstupním vyšetření svalovou slabost všech končetin a bilaterální ptózu víček; na horních končetinách byly živé reflexy, na dolních končetinách areflexie. Pyramidové příznaky byly negativní, dávivý reflex nevýbavný. Hladina kreatinkinázy (CK) činila 167 U/l a laktátdehydrogenázy (LDH) 471 U/l.
Byla obnovena léčba parenterálními kortikosteroidy, což mělo za následek zlepšení svalové síly. Pacientka začala spontánně dýchat. Na elektromyogramu (EMG) byla patrná myopatická křivka bez jednoznačného závěru při repetitivní stimulaci.
Byly vyšetřeny autoprotilátky, z nichž pozitivní byly pouze revmatoidní faktor a protilátky proti citrulinovaným peptidům. Specifické protilátky pro myozitidu, antinukleární protilátky a protilátky proti receptorům NM (AChR) byly negativní.
Vyšetření funkční kapacity plic ukázalo významné snížení objemů s vitální kapacitou 1,51 l. Diagnóza nebyla stanovena, ale po vyloučení myasthenia gravis se lékaři rozhodli pro převedení na perorální léčbu a postupné snižování dávky kortikosteroidů. Na konci září 2011 dosáhli dávky 10 mg meprednisonu na den.
Hned v říjnu 2011 však musela být pacientka znovu hospitalizována pro svalovou slabost a respirační insuficienci (hyperkapnie [PaCO2] 84 mmHg). Laboratorní vyšetření stanovilo následující hladiny: CK 3300 U/l, LDH 1253 U/l, aspartátaminotransferáza (AST) 92 U/l, aldoláza 30 U/l. Byla započata neinvazivní ventilace, podány 3 pulzy methylprednisolonu po 250 mg a první cyklus humánních imunoglobulinů pro podezření na zánětlivou myopatii. EMG ukazovalo myopatickou křivku, biopsie m. deltoideus prokázala perivaskulární a perimyziální zánětlivou infiltraci se známkami denervace a s regenerujícími vlákny. Funkční vyšetření plic prokázalo další zhoršení – vitální kapacita činila již jen 1,28 l.
Byla zahájena léčba methotrexátem (MTX) 20 mg/týden p. o. a postupné snižování dávky kortikosteroidů. Nastalo markantní klinické zlepšení, ventilační podpora byla nutná už jen v noci. Hladina CK poklesla. Imunoglobuliny byly podány ještě v prosinci 2011 a v lednu 2012.
V listopadu 2012 byla pacientka znovu hospitalizována pro dušnost, dysfonii, svalovou únavu a respirační insuficienci. Laboratorní hodnoty byly následující: CK 4980 U/l, LDH 2240 U/l, AST 220 U/l, aldoláza 21,3 U/l. Ukázalo se, že pacientka měla při užívání methotrexátu gastrointestinální nežádoucí účinky, a proto ho o své vůli vysadila.
Byly podány 500mg pulzy meprednisonu a nová infuze imunoglobulinu v dávce 2 g/kg. Znovu byl nasazen methotrexát, tentokrát subkutánně podávaný. Od ledna 2013 do doby publikace této kazuistiky (4/2014) byla pacientka asymptomatická, bez potřeby ventilační podpory, léčená 30 mg meprednisonu a 20 mg methotrexátu s. c. týdně. Hladiny svalových enzymů se snížily, plicní objemy se zvýšily.
Na případu této nemocné je zajímavé především to, že již před rozvojem těchto obtíží trpěla revmatoidní artritidou. Autoři se odvolávají na předchozí publikace, podle kterých se zánětlivá myopatie vyskytla jako reakce na chorobu modifikující léčiva (DMARDs), mezi nimi i leflunomid, který tato pacientka užívala. Avšak nástup myopatie v tomto případě nekoreluje s užíváním leflunomidu. Zda tedy myozitida vznikla následkem léčby revmatoidní artritidy, není jisté.
Klinický přínos methotrexátu je zde zřejmý, pacientka na něj velmi dobře odpovídala. Za povšimnutí stojí i fakt, že po přechodu z perorálního na subkutánní podání methotrexátu ustaly gastrointestinální obtíže a léčba mohla úspěšně pokračovat. Právě switch je dnes preferovaným řešením při trávicích obtížích během užívání MTX.
(pez)
Zdroj: Hunter M., Telias I., Collado V. et al. Inflammatory myopathy with initial respiratory muscles involvement and rheumatoid arthritis. Medicina (B Aires) 2014; 74 (5): 393–396.
