Syndróm nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov


The Restless Legs Syndrome in patients receiving hemodialysis treatment

The authors of this work were concerned about the occurrence of the Restless Legs Syndrome in patients receiving hemo­dialysis treatment. The study was conducted based on a questionnaire. In accordance with data from literary sources, a three times higher occurrence of the Restless Legs Syndrome was found compared to the normal population (not receiving hemodialysis treatment). On the other hand, the four times higher presence of the Restless Legs Syndrome among men does not match data from literary sources. Average age was found to be higher among women. In the sample of 60 patients under hemodialysis treatment no statistically significant difference was found in the serial iron level, serial hemoglobin level, and the length of treatment between the the Restless Legs Syndrome positive and negative patients.

Key words:
restless legs syndrome – diagnosis – differential diagnosis – treatment – presence among patients under hemodialysis treatment


Autoři: J. Boldizsár 1;  A. Gyuríková 1;  M. Drančíková 1;  J. Jantošík 2;  J. Rosenberger 3
Působiště autorů: FMC – dialyzačné služby s. r. o., Nové Zámky, Slovenská republika, prim. MUDr. Ján Boldizsár 1;  Neurológia Štúrovo, s. r. o., Štúrovo, Slovenská republika, vedúci lekár MUDr. Juraj Jantošík 2;  Nefrologické dialyzačné centrum Fresenius, Košice, Slovenská republika, prim. MUDr. Robert Roland 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(7 a 8): 19-22
Kategorie: 80. narozeniny prof. MUDr. Miroslava Mydlíka, DrSc.

Souhrn

Autori sa vo svojej práci zaoberali výskytom syndrómu nepokojných nôh u hemodialyzovaných pacientov. Prieskum bol vykonaný dotazníkovou metódou. Zistili, v súlade s literárnymi údajmi, trojnásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh oproti bežnej (nedia­lyzovanej) populácii, na druhej strane štvornásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh u mužov, ktorý sa nezhoduje s literárnymi údajmi. Zistili vyšší vekový priemer u žien. V súbore 60 pacientov nebol zistený štatisticky významný rozdiel v sérovej hladine železa, hemoglobínu a dĺžkou trvania hemodialyzačnej liečby medzi pacientmi pozitívnymi a negatívnymi na syndróm nepokojných nôh.

Kľúčové slová:
syndróm nepokojných nôh – diagnóza – diferenciálna diagnóza – liečba – výskyt u hemodialyzovaných pacientov

Úvod

Syndróm nepokojných nôh (SNN) – v angličtine označený ako Restless Legs Syndrome (RLS) je pomerne časté, výrazne poddiagnostikované ochorenie, a to aj napriek tomu, že ide o syndróm známy už zo 17. storočia. Popísal ho anglický chirurg a anatóm sir Thomas Willis v knihe De anima brutorum v roku 1672. Termín RLS zaviedol až v roku 1945 Karl-Axel Ekbom a od tej doby sa dávnejšie názvy ako anxietas tibiarum a leg jitters už nepoužívajú.

SNN je senzomotorické neurologické ochorenie, charakterizované nutkaním pohybovať končatinami, prevažne dolnými. Spojené je s nepríjemnými pocitmi v nohách, ktoré sa zvýrazňujú pri nečinnosti s večerným alebo nočným vystupňovaním intenzity, čo často negatívne ovplyvňuje spánok pacienta.

Poruchy spánku u hemodialyzovaných pacientov zhoršujú celkovú kvalitu života a predstavujú tiež veľmi závažný problém, pretože zvyšujú mortalitu.

Callaghan bol prvý, ktorý popísal vzťah medzi RLS a terminálnym zlyhaním funkcie obličiek (ESRD) v roku 1966. Prevalencia RLS symptómov u pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa udáva vo svetovom písomníctve od 6,6 do 83 % (Bhowmik D, Holley JL).

V roku 2004 bola v Nemecku vykonaná podrobná štúdia RLS a zistená 10,4% prevalencia.

V bežnej populácii u severoamerickej a európskej populácie sa udáva výskyt RLS syndrómu okolo 10 %, avšak u dia­lyzovaných pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek udáva v roku 2001 Kalousová et al 45,6 % a Šonka v roku 2008 udáva 20–57 % prevalenciu.

Na Slovensku v roku 2009 vykonal Valkovič prieskum u 555 ľudí dotazníkovou metódou, kde zistil výskyt u 23,4 % respondentov.

Niektoré štúdie u pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek poukazujú na prevalenciu SNN od 12 do 62 %, ktoré sú neporovnateľne vyššie oproti bežnej populácii.

Hoci diagnostika nepredstavuje závažný problém, a taktiež aj viaceré práce poukazujú na úspešnosť liečby v poslednom období, predsa len vyvstáva veľa otázok ohľadne etiológie, patofyziológie či epidemiológie. Podľa MKCH-10 je tento syndróm stále zaraďovaný pod kódom G 25.8 – „iné extrapyramídové ochorenia“.

SNN delíme podľa etiopatogenézy na primárny a sekundárny.

Pri primárnom sa predpokladá hypoaktivita – nie zníženie – dopamínu v centrálnom nervovom systéme (CNS), čomu nasvedčuje aj pozorovaná redukcia D2 receptorov v CNS. V tejto skupine je častejší rodinný výskyt, predpokladaná je dominantná autozomálna dedičnosť.

Sekundárny SNN – najčastejšie pozorovaný pri poruchách metabolizmu železa (Fe), terminálnom zlyhaní funkcie obličiek, u gravidných žien, taktiež ako nežiaduci účinok pri užívaní rôznych liekov: atypických neuroleptík, antiemetík, tricyklických antidepresív – pričom podkladom je pravdepodobne nerovnováha medzi dopamínergnou a serotonínergnou neurotransmisiou.

V etiopatogenéze SNN u dialyzovaných pacientov je možné predpokladať významnú úlohu nedostatku železa, nakoľko je potrebné nielen ako základná stavebná jednotka hemoglobínu, ale jeho úloha je nenahraditeľná aj pri tvorbe dopamínu z tyrozínu, kde je Fe kofaktorom enzýmu tyrozínhydroxylázy. Fe je taktiež súčasťou D2 dopamínového receptoru. Taktiež pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou (MRI) bol dokázaný znížený obsah Fe v bazálnych gangliách. Vysoké dávky Fe aplikované vnútroži-lovo (i.v.) viedli k vymiznutiu príznakov SNN [8]. Vynikajúci efekt rýchleho vymiznutia príznakov SNN bol popísaný tiež po úspešnej transplantácii obličky a následnej rekurencii po zlyhaní graftu.

SNN má negatívny vplyv na pacientov s ESRD na hemodialýze aj v oblasti markantne zvýšenej úmrtnosti pri 2,5-ročnom skúmaní.

Cieľ našej práce

  1. zistiť výskyt SNN u pacientov na našom pracovisku,
  2. porovnať dosiahnuté výsledky s údajmi vo svetovej literatúre,
  3. zistiť štatistický vzťah medzi SNN a vybranými sledovanými parametrami (Fe, hemoglobín – Hb, doba dialyzačnej liečby),
  4. prezentovať veľmi častý SNN u dialyzovaných pacientov, ktorý im významnou mierou sťažuje každodenný život a zvyšuje mortalitu.

Súbor a metodika

Do súboru sme zaradili celkovo 60 pacientov, ktorí boli v chronickom dialyzačnom programe. Pacienti vyplnili priložený dotazník (obr. 1).

Dotazník – Syndróm nepokojných nôh.
Obr. 1. Dotazník – Syndróm nepokojných nôh.

Všetci pacienti boli dialyzovaní na polysulfónových dialyzátoroch primeranej plochy 3-krát týždenne po 4–4,5 hod, tak aby dosiahli požadované eKT/V minimálne 1,2.

Z celkového počtu pacientov 60 bolo 43 mužov (61,43 %) a 27 žien (38,57 %) (obr. 2). Priemerný vek pacientov pri vykonaní vyšetrenia bol 60,59 rokov, z čoho ženy mali priemerný vek 62,42 ro-kov (25–84 rokov), muži mali priemerný vek 59,91 rokov (28–81 rokov).

Rozdelenie pacientov podľa pohlaví.
Obr. 2. Rozdelenie pacientov podľa pohlaví.

Priemerná dĺžka dialyzačnej liečby predstavovala u oboch pohlaví 5,65 ro-ka (1–24 rokov liečby). U žien predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 5,20 roka (1–24 rokov). U mužov predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 6,10 roka (1–22 rokov).

Syndróm nepokojných nôh sme zistili u 37,7 % pacientov, t.j. celkovo u 19 pacientov z celkového počtu, čo predstavovalo SNN u 15 mužov (78,95 %) a u 4 žien (21,05 %) (obr. 3). Toto zistenie je zaujímavé aj z toho dôvodu, že sme sa doteraz stretli v svetovom písomníctve vždy iba s prevažujúcim počtom žien trpiacich SNN. Domnievame sa, že je to podmienené špecifickou skupinou pacientov, teda pacientov podstupujúcich dialyzačnú liečbu.

Syndróm nepokojných nôh.
Obr. 3. Syndróm nepokojných nôh.

V našej skupine sme pri nasledovnej analýze rozdelili pacientov do skupiny SNN pozitívnych a SNN negatívnych a podrobili štatistickému testu nasledovné hypotézy.

Zhodnotenie reprezentatívnosti skúmaného súboru: SNN pozitívni – 18 pa­-cientov (1 odľahlé pozorovanie vyradené); celkový počet skúmaných pacientov 59; podiel: 30,51 %; 90 % interval spoľahlivosti: (20,65–40,37). Je to v súlade s údajmi so Šonkom (20–57 %). Súbor sa považuje za reprezentatívny.

Skúmali sme, či je v oboch skupinách rozdiel v sérovej hladine hemoglobínu:

Hb – SNN pozitívni: počet 18 pa­cientov; priemer 115,66 g/l, smerodajná odchýlka 3,39 g/l, minimálna hodnota 109,67 g/l, maximálna hodnota 121,92 g/l; rozsah údajov: 12,25.

Hb – SNN negatívni: počet 41 pa­cientov; priemer 116,23 g/l, smerodajná odchýlka 4,95 g/l, minimálna hodnota 105,69 g/l, maximálna hodnota 131,63 g/l; rozsah údajov: 25,93.

Rozdiel v sérovej hladine Hb:

  • H0 : d(rozdiel) = 0
  • H1 : d ≠ 0
  • d = Priemer (P) – priemer (N) = 0,5684
  • 90% interval spoľahlivosti pre d: (–6,8966; 8,0334) (obr. 4)

Rozdiel v sérovej hladine Hb.
Obr. 4. Rozdiel v sérovej hladine Hb.

Taktiež sme skúmali rozdiel v sérovej hladine Fe:

Fe – SNN pozitívni: počet 18 pacientov; priemer 15,05 μg/l, smerodajná odchýlka 3,86 μg/l, minimálna hodnota 6,94 μg/l, maximálna hodnota 22,90 μg/l; rozsah údajov: 15,56.

Fe – SNN negatívni: počet 40 pa­cientov (chýbajúci údaj u 1 pacienta); priemer 15,37 μg/l, smerodajná odchýlka 4,83 μg/l, minimálna hodnota 4,97 μg/l, maximálna hodnota 28,05 μg/l; rozsah údajov: 20,08.

Rozdiel v sérovej hladine Fe:

  • H0 : d(rozdiel) = 0
  • H1 : d ≠ 0
  • d = Priemer (P) – priemer (N) = 0,3289
  • 90% interval spoľahlivosti pre d: (–7,1643; 7,8222) (obr. 5).

Rozdiel v sérovej hladine Fe.
Obr. 5. Rozdiel v sérovej hladine Fe.

A taktiež rozdiel v dĺžke hemodialyzačnej liečby.

Rozdiel v dĺžke liečby (mesiace):

  • H0 : d(rozdiel) = 0
  • H1 : d ≠ 0
  • Mann-Whitney U Test

Diskusia a záver

SNN je závažným sprievodným syndrómom u dialyzovaných pacientov. V našom súbore pacientov sme zistili prevalenciu udávanú v literatúre, avšak výrazne vyšší výskyt u mužského pohlavia. V literatúre sa uvádza 2-násobne častejší výskyt u žien. Zaujímavý je aj mierne vyšší vekový priemer u žien a nižší u mužov.

U všetkých skúmaných veličín nezamietame nulovú hypotézu, avšak nezistili sme štatisticky významný rozdiel medzi 2 porovnávanými súbormi.

Testy hypotéz a viacveličinová logaritmická regresia poukazujú na slabý vzťah medzi skúmanými veličinami a výskytom SNN.

Z uvedeného možno rezultovať, že na rozvoj choroby majú silnejší vplyv iné veličiny, než nami skúmané, hoci sú v literatúre uvádzané jednoznačné úspechy pri liečbe SNN preparátmi železa. Výrazne motivujúca je práca, kde po transplantácii obličky prišlo k úprave SNN a následne po zlyhaní graftu k obnove SNN. Taktiež v minulosti popisovaná liečba karbamazepínom s relatívne dobrým liečebným efektom sa v súčasnej dobe, na základe nových patologicko-fyziologických poznatkov, do popredia kladú agonisti levodopy.

Vzhľadom na pozitívny nález ústupu SNN po transplantácii obličky predpokladáme, že významnú úlohu zohrávajú aj uremické toxíny v tele pacienta. Sme presvedčení, že nielen medikamentóznou liečbou, ale aj mimotelovou eliminačnou liečbou je možné zmierniť SNN, alebo ho odstrániť celkom.

Syndrómu nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov je v budúcnosti potrebné venovať viac pozornosti, nakoľko negatívne vplýva na kvalitu a dĺžku života našich pacientov a taktiež má nepriaznivé socioekonomické dôsledky.

Záverom ďakujem študentke Laure Jantošíkovej, poslucháčke Central European University, za štatistické spracovanie našich výsledkov.

prim. MUDr. Ján Boldizsár

intranet.fmc.sk

e-mail: jan.boldizsar@fmc-slovensko.sk

Doručeno do redakce: 23. 5. 2012


Zdroje

1. Merlino G, Piani A, Dolso P et al. Sleep dis­orders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 184–190.

2. Mucsi I, Molnar MZ, Ambrus C et al. Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 571–577.

3. Akpinar S. Treatment of restless legs syndome with levodopa plus benzerazide. Arch Neurol 1982; 39: 739.

4. Ekbom KA. Restless legs: clinical study. Acta Med Scand 1945; 158: 1–123.

5. Ekbom K, Ulfberg R. Restless legs syndrome. J Intern Med 2009; 266: 419–431.

6. Kalousová M, Tesař V, Šonka K et al. Poruchy spánku u hemodializovaných pacientu. Čas Lék Čes 2001; 140: 500–502.

7. Kučera P. Syndrom nepokojných nôh a insomnia. Neurol Prax 2007; 2: 95–97.

8. Příhodová I. Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku u detí. Neurol Prax 2011; 12: 334–337.

9. Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Praha: Jessenius Maxdorf 2008.

10. Valkovič P. Vyhľadávanie pacientov so syndrómom nepokojných nôh v čakárni klinickej ambulancie pomocou dotazníkovej metódy. Česk Slov Neurol 2009; 72: 250–254.

11. Molnar MZ, Novák M, Ambrus C et al. Restless legs syndrome in patients after renal transplantation. Am J K Dis 2005; 45: 388–396.

12. Unruh ML, Levey AS, D’Ambrosio C et al. Restless legs symptoms among icident dialysis patients: association with lower quality of life and shorter survival. Am J K Dis 2004; 43: 900–909.

13. La Manna G, Pizza F, Persici E et al. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term hemodialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 20011; 26: 1976–1983.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7 a 8

2012 Číslo 7 a 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se