Mladší hypertoničky a hypertonici zasluhují větší pozornost

Souhrn

Arteriální hypertenze je onemocnění tak běžné, že jej zná nejen každý lékař, ale i téměř každý laik. Onemocnění, které zásadním způsobem ovlivňuje kardiovaskulární prognózu populace a mnohdy píše neveselé osudy našich pacientů. Moderní terapie dokáže tyto osudy významně příznivě ovlivnit, a právě proto je naším úkolem být v diagnostice a léčbě hypertenze proaktivní a důslední. Čím déle hypertenze na organismus působí, tím horší jsou důsledky tohoto onemocnění. Proto je nutné, abychom byli obezřetní u mladých pacientek a pacientů, kterým se hypertenze bohužel nevyhýbá a kteří současně mají ze správně vedené léčby hypertenze největší benefit.

Arteriální hypertenze je závažné onemocnění, jehož prevalence v populaci stoupá s přibývajícím věkem. To je známý fakt, který v klinické praxi využíváme a který nás vede k větší obezřetnosti při vyšetřování pacientů vyšších věkových skupin. Nicméně tato znalost by se rozhodně neměla interpretovat tak, že mladým pacientům hypertenze nehrozí, a že tedy můžeme být v jejím vyhledávání u těchto skupin pacientů laxní. V diagnostice mladých hy pertoniků bohužel často dochází ke zbytečným prodlením a hypertenze je u mladých pacientů podceňována.¹ Další rezervy pak můžeme najít i v rámci samotné terapie hypertoniků. Ačkoliv podle doporučených postupů až 80 % hypertoniků vyžaduje kombinovanou léčbu,² je 60 % českých hypertoniků léčeno monoterapií!³ A byť neexistuje rovnítko mezi monoterapií a neuspokojivou kompenzací krevního tlaku, přece jen se při pohledu na tato čísla nabízí zamyšlení, zda jsme v kontrole krevního tlaku našich pacientů skutečně tak důslední, jak bychom být měli. Že ale terapeutická inercie není jen problematikou Česka, dokládají i data z italské studie, která zdokumentovala, že pouze 36 % pacientů přechází z monoterapie ke kombinační léčbě.⁴

Přitom právě dostatečná kontrola krevního tlaku je zásadní pro redukci kardiovaskulární morbidity a mortality. Pacienti, kteří dlouhodobě nedosahují cílových hodnot krevního tlaku, byť jen o „pouhých“ 10 mmHg, mají oproti dostatečně kompenzovaným hypertonikům zvýšené kardiovaskulární riziko o celých 53 %!⁵ A ačkoliv je hypertenze problémem chronickým, bylo by mylné se domnívat, že je jedno, jak rychle kompenzace krevního tlaku dosáhneme. Rychlejší dosažení kompenzace krevního tlaku je spojeno se signifikantním snížením výskytu kardiovaskulárních příhod a úmrtí.⁶ Toto zjištění přinesly studie zkoumající efekt iniciální kombinační antihypertenzní léčby.^6,7,8 A i díky těmto zjištěním je jasně doporučováno zahájit u většiny pacientů terapii hypertenze pomocí fixní dvojkombinace.²

Při volbě konkrétní kombinační léčby pak vycházíme z individuálních rizik a potřeb pacienta, volíme molekuly ze základních skupina antihypertenziv (RAS blokátory, blokátory kalciových kanálů, diuretika). Z RAS blokátorů díky příznivějšímu efektu na kardiovaskulární prognózu jasně preferujeme inhibitory ACE před sartany. Tento přístup se zakládá na faktu, že sartany, na rozdíl od inhibitorů ACE, neprokázaly ani redukci kardiovaskulární, ani celkové mortality a neprokázaly ani redukci výskytu infarktu myokardu.^9,10,11 Preferenční volbou základní kombinační léčby arteriální hyper­tenze je pak kombinace perindoprilu s amlodipinem.¹² Doporučované využití fixních kombinací vede ke zvýšení adherence pacienta k terapii¹³ a druhotně i ke zlepšení jeho kardiovaskulární prognózy.

Kazuistika

Na kontrolu do ambulance praktického lékaře přichází 49letý muž, devět měsíců léčený pro arteriální hypertenzi. Terapie hypertenze byla zahájena na podkladě záchytu hypertenze u asymptomatického pacienta v rámci preventivní prohlídky. Vstupně provedená diagnostika ukazovala na hypertenzi I.  stupně a pacientovi byl mým kolegou nasazen ramipril v dávce 5 mg 1× denně. Další ambulantní kontroly pacient ne­absolvoval, ač byl opakovaně motivován k návštěvě. V rámci distančních konzultací byl pacient asymptomatický a udával hodnoty krevního tlaku v domácím prostředí do 140 mmHg systoly. Při poslední telefonické konzultaci přiznal zhoršení kompenzace krevního tlaku v posledním měsíci, a proto byl opět vyzván k ná vštěvě ambulance s donesením hodnot krevního tlaku v posledním týdnu. Při klinickém vyšetření v mé ambulanci byl pacient bez subjektivních obtíží, jeho aktuální krevní tlak byl 144/87 mmHg a donesené hodnoty z domácího měření ukazovaly ranní hodnoty krevního tlaku mezi 145–150 mmHg systoly, během dne se pak hodnoty systolického tlaku pohybovaly kolem 140 mmHg. S ohledem na nedostatečnou kompenzaci krevního tlaku a na ranní hypertenzní špičky jsem pacientovu medikaci upravil –⁠ ramipril 5 mg jsem nahradil perindoprilem 5 mg v dávce jedenkrát denně ráno a terapii jsem posílil o amlodipin v dávce 5 mg jedenkrát denně ráno. Změna ramiprilu za perindopril byla provedena s cílem dosažení lepší kompenzace krevního tlaku v noci a nad ránem, perindopril má prokázaný dobrý 24hodinový klinický účinek.¹⁴ Na nové medikaci došlo u pacienta k poklesu krevního tlaku, při klinické kontrole za tři týdny od změny léčby byl jeho krevní tlak v ambulanci 132/78 mmHg, donesené výsledky domácí monitorace prokazovaly uspokojivou kontrolu krevního tlaku s hodnotami nepřesahujícími 130 mmHg systoly. Pro zjednodušení léčby byl pacient převeden na přípravek s fixní kombinací perindopril/amlodipin 5/5 mg v dávce jednou denně ráno.

Závěr

Ačkoliv vyšší prevalence arteriální hypertenze je spojena s vyššími věkovými skupinami, měli bychom se v klinické praxi vyhýbat unáhleným zjednodušením, která by nás vedla k podceňování diagnostiky či léčby hypertenze u mladších pacientů. Právě u této skupiny osob je totiž riziko rozvoje pozdních komplikací hypertenze z podstaty věci nejvyšší a právě tato skupina pacientů z léčby hypertenze nejvíce profituje. K dosažení uspokojivé kompenzace krevního tlaku, která je základní podmínkou úspěšné redukce kardiovaskulárního rizika, potřebujeme u většiny pacientů kombinační léčbu. Využít fixní kombinační léčbu od samého počátku terapie je doporučeno u většiny pacientů. Pokud se rozhodneme zahájit léčbu arteriální hypertenze monoterapií, musíme pacienta dostatečně časně a pravidelně kontrolovat a v případě, že monoterapie nevede k uspokojivé kontrole krevního tlaku, bez otálení pak eskalovat terapii na fixní kombinační léčbu. Je nutné mít na paměti, že i zdánlivě malá subkompenzace hypertenze (10 mmHg systoly) se velmi nepříznivě propisuje do kardiovaskulární prognózy pacienta. Preferenční kombi­nační léčbou hypertenze je kombi­nace perindoprilu a amlodipinu, kom­binace s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. Využití fixní kombinace pak zjednoduší léčebné schéma a pomůže zvýšit adherenci pacienta k terapii.