Léčba hypertenze u pacientů s CHOPN

Souhrn

Hypertenze se vyskytuje u více než poloviny pacientů s CHOPN a počet pacientů, u nichž se tyto dvě nemoci vyskytují současně, roste.

Pacienti s CHOPN a hypertenzí často trpí dalšími komorbiditami, jako je obezita, srdeční selhání a ischemická choroba srdeční. Je nutné vždy stanovit kardiovaskulární riziko nemocného a adekvátně léčit přidružená onemocnění.

Léčba hypertenze je u většiny pacientů s CHOPN podobná léčbě hypertenze u běžné populace, s výjimkou specifických případů.

Při výběru antihypertenziv pro pacienty s CHOPN je třeba zohlednit riziko nežádoucích účinků (např. kašel), riziko interakcí s ostatní medikací (např. hypokalemie u beta2-mimetik) a riziko vyplývající z přidružených onemocnění.

Současné údaje o plicních účincích antihypertenzní terapie jsou omezené.

Arteriální hypertenze je v České republice nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Podle dat ÚZIS je v současné době léčeno pro hypertenzi asi 2 300 000 lidí. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je nejčastější plicní onemocnění, podle posledních dostupných údajů je léčeno asi 190 000 nemocných a předpokládá se, že minimálně další dvojnásobek nemocných s CHOPN dosud není diagnostikován a léčen. Navíc prevalence tohoto onemocnění neustále narůstá vzhledem ke stárnutí populace a vysokému výskytu kouření a znečištění ovzduší. Hypertenze je nejčastější komorbiditou u nemocných s CHOPN, podle epidemiologických dat se objevuje až u zhruba 50–60 % pa­cientů a existuje jasná asociace těchto onemocnění, zvlášť u mužů mladších 60 let a těžkých kuřáků. Podle českých dat je asi 20 % hypertoniků léčeno pro plicní onemocnění a lze předpokládat, že CHOPN bude převládat. Jedná se tedy o poměrně velkou skupinu pacientů, u kterých jsou tyto dvě choroby léčeny souběžně. Navíc stejně jako hypertenze jsou i onemocnění plic spojována se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, a to klade zvýšené nároky na výběr vhodné medikace –⁠ jak ke kontrole krevního tlaku, tak k ovlivnění funkce plic a průdušek. Každý rok je 16 000 pacientů s CHOPN hospitalizováno pro exacerbaci, během které riziko KV komplikací výrazně narůstá.

Patofyziologické a rizikové faktory

Pacienti s chronickým plicním onemocnění jsou vystaveni zvýšenému riziku KV příhod. Jak CHOPN, tak KV onemocnění jsou provázeny systémovým zánětem spojeným s endoteliální dysfunkcí, zvýšeným oxidačním stresem, nadměrnou aktivací sympatického nervového systému, a všechny tyto jevy vedou ke zvýšení rizika aterosklerózy, zvýšené tuhosti cév i k poruchám autonomního nervového systému. Rovněž kouření je významným rizikovým faktorem, který vede k poškození cév.

Vzhledem k tomu, že hypertenze je nejčastější komorbiditou u pacientů s CHOPN, často léčíme tato dvě onemocnění současně. Kvůli společným rizikovým faktorům se u těchto nemocných často setkáváme ještě s obezitou, metabolickým syndromem či diabetem. Současná doporučení k léčbě hypertenze nám nedávají jasný návod, jak u těchto nemocných postupovat. Při léčbě hypertenze u CHOPN postupujeme tedy obdobně jako u léčby běžné populace, ale je třeba zohlednit účinky tříd antihypertenziv na respirační funkci (Tab. 1), včetně rizika exacerbací CHOPN, jakož i na interakce mezi antihypertenzivy a bronchodilatancii po­užívanými k léčbě CHOPN. Obecně by se tedy antihypertenzní léčba měla opírat o použití blokátorů systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), blokátorů kalciových kanálů (CAB) a diuretika. Pokud existuje kardiologická indikace k podání betablokátorů, můžeme použit i tyto. Při výběru konkrétních anti­hypertenziv je potřeba přihlédnout k farmakokinetickým a farmakodynamickým faktorům, k plicní funkci, po­užité bronchodilatační léčbě, komorbiditám a aktuálnímu klinickému stavu.

Antihypertenziva a CHOPN

Blokátory RAAS –⁠ inhibitory ACE a blokátory AT₁-receptoru (ACEI a ARB)

Blokátory RAAS jsou v současné době považovány za antihypertenzivum první volby pro běžnou populaci hypertoniků, protože jejich užívání je spojeno se snížením rizika kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních příhod. Podle observačních studií poskytuje blokáda RAAS také pacientům s CHOPN jak kardiovaskulární, tak plicní ochranu, podle některých dat rovněž snižuje mortalitu u exacerbace CHOPN. Blokátory RAAS u pacientů s CHOPN také příznivě ovlivňují zánětlivou reakci v plicní tkáni, a podle některých studií je popisován pozitivní vliv na dechovou rehabilitaci díky zlepšení svalové síly a pracovního výkonu.

Navzdory příznivým účinkům může použití ACEI u pacientů s onemocněním plic komplikovat výskyt nežádoucích účinků. Nejčastějším nežádoucím účinkem během léčby ACEI je kašel, který se objevuje u 5–25 % pacientů. Rozlišit u těchto nemocných příčinu kašle nebo jeho zhoršení je často velmi obtížné, může vést k mylnému podezření na    progresi CHOPN a zbytečným zásahům do plicní léčby a zhoršuje kvalitu života a spolupráci pacientů. Angioedém vyvolaný ACEI je relativně vzácný (asi 0,2–0,7 % pacientů užívajících ACEI), ale incidence je vyšší u kuřáků, osob starších 65 let, a proto je také potřeba na něj u pacientů s CHOPN myslet.

Oba tyto nežádoucí účinky souvisí se zvýšením hladin bradykininu a vznikají prakticky výhradně při použití ACEI. U pacientů s onemocněním spojeným se zvýšeným výskytem kašle (např. právě u pacientů s CHOPN nebo asthma bronchiale) bývají jako antihypertenzivum první volby doporučovány ARB, které jsou díky dobré toleranci a absenci nežádoucích účinků u těchto nemocných vhodnější. Účinnost ACR a ACEI v kontrole krevního tlaku a v prevenci kardiovaskulárních příhod je srovnatelná, meta­analýzy (Xie 2016, Bangalore 2021) neprokazují signifikantní rozdíl v redukci mortality, výskytu infarktu myokardu nebo cévních příhod.

Další nežádoucí účinek blokátorů RAAS –⁠ zvýšení hladiny draslíku –⁠ může být u pacientů na bronchodilatační léčbě příznivý, protože kompenzuje riziko hypokalemie způsobené častým užíváním inhalačních beta₂-agonistů.

Diuretika

Thiazidová diuretika patří k antihypertenzivům první volby u pacientů s CHOPN, ale s preferenčním použitím do kombinační léčby hypertenze. Nemají prokázané žádné negativní účinky na dýchací cesty, nezvyšují riziko exacerbací CHOPN, naopak snižují riziko hospitalizací pro srdeční selhání. Jediným problémem tak může být trend k hypokalemii, který bývá zesílený současným podáváním inhalačních beta₂-agonistů, hlavně krátkodobých.

Možným řešením je současné podávání thiazidových diuretik s blokátory RAAS (u pacientů s CHOPN preferenčně ARB), kdy je riziko hypokalemie snížené. Hypokalemie je u thiazidů závislá na dávce a zvyšuje riziko arytmií, hlavně v obodobí exacerbace CHOPN. Minerály v séru je tedy nutné sledovat vždy při změně terapie (hypertenze i CHOPN), změně dávky diuretika nebo při zvyšování dávek bronchodilatancií a glukokortikoidů.

Furosemid do léčby hypertenze u pacientů s CHOPN či onemocnění nepatří, pokud není indikován pro srdeční selhání s retencí tekutin nebo pro významný pokles renálních funkcí. I zde je nutné sledovat hodnotu minerálů, protože hypokalemie bývá častá. Kličková diuretika mohou také přispívat ke vzniku metabolické alkalózy a k hyperkapnii a existuje i práce, kde bylo popsáno zvýšené riziko exacerbací CHOPN nebo zánětů plic.

Betablokátory

Betablokátory patří k základním antihyper­tenzivům, ale jejich použití se v poslední době doporučuje u hypertoniků, kde existuje další indikace k jejich podávání (ischemická choroba srdeční, akutní koronární syndrom, srdeční selhání) a v některých dalších specifických klinických situacích (např. arytmie, sympatikotonie a hyperkinetická cirkulace, fertilní věk nebo těhotenství, migréna, tyreotoxikóza atd.). V minulosti nebyly betablokátory kvůli obavám z broncho­spasmu u pacientů s onemocněním plic používány. V současné době existují důkazy, že kardioselektivní betablokátory (nebivolol, bisoprolol, metoprolol) u pacientů s CHOPN zlepšují přežití, snižují tepovou frekvenci, jsou bezpečné, nezhoršují FEV₁ a nezvyšují riziko exacerbací. Naopak neexistují důkazy, že by betablokátory u pacientů s CHOPN snižovaly přínos léčby beta₂-agonisty. Proto je doporučeno, aby i pacienti s CHOPN a současným KV onemocněním či rizikem byli léčeni, jak je obvyklé –⁠ tzn. i beta­blokátory (kardioselektivními), pokud jsou indikovány. Je vhodné začít nízkou dávkou kardioselektivního betablokátoru a dávku postupně zvyšovat za sledování nejen TK a tepové frekvence, ale také klinického stavu a plicních funkcí.

Pouze u pacientů s bronchiálním astmatem je při nutnosti užívání betablokátorů nadále doporučována opatrnost. Pokud je jejich použití nezbytné, pak je nutná pozvolná titrace s opakovanou kontrolou tolerance a klinického stavu.

Další antihypertenziva

Existuje jen velmi málo studií hodnotících použití blokátorů kalciového kanálu, kalium šetřících diuretik nebo alfablokátorů v léčbě hypertenze u pacientů s CHOPN.

Blokátory kalciového kanálu (CAB) jsou považovány za vhodnou volbu do první linie léčby hypertenze –⁠ jak v mono­terapii, tak v kombinační léčbě. Specifické postavení má verapamil, který je možný použít u některých indikací betablokátorů, kde to není možné pro riziko bronchospasmu nebo intoleranci. Kontraindikací je srdeční selhání a vzhledem k typu metabolismu je zvýšené riziko interakcí.

Kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon) používáme do kombinační léčby buď u nemocných s rezistentní hypertenzí, srdečním selháním, nebo sklonem k hypokalemii.

Pouze u klonidinu, jehož použití je v současné době již raritní a omezuje se na intenzivní medicínu, byla popsána hyperreaktivita průdušek.

Kontrola krevního tlaku (TK) u pacientů s CHOPN

I pro pacienty s CHOPN a hypertenzí platí cílové hodnoty TK pro optimální kontrolu hypertenze 130/80 mmHg i nižší (podle tolerance). Dosažení ideální kontroly je u těchto nemocných obtížné nejen kvůli přítomnosti a léčbě CHOPN, ale rovněž kvůli časté obezitě, zhoršené spolupráci, psychickým obtížím, ale také užívání látek, které mohou TK zvyšovat. U pacientů s CHOPN a astmatem bývá časté užívání volně prodejných nosních kapek obsahujících dekongestiva a užívání glukokortikoidů –⁠ jak inhalačně, tak systémově.

Intranazální dekongestiva při dlouhodobém užívání mohou u některých pacientů krevní tlak zvýšit, hlavně při užívání vyšších dávek, a je nutné o tomto problému pacienty poučit, zvlášť pokud je u nich obtížné dosáhnout dobré kontroly TK.

Inhalační kortikoidy při běžném dávkování mají minimální vliv na kontrolu krevního tlaku nebo vznik hypertenze. Systémové podání glukokortikoidů zvyšuje TK asi u 10–20 % nemocných a efekt je výraznější při podávání delším než 5 dnů.

Riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů s CHOPN je nejvyšší během prvních 30 dnů po zahájení léčby (asi 1,5×) a pak výrazně stoupá během exacerbace onemocnění. Sledování pacienta v rizikovém období by se tedy nemělo omezit na sledování plicních funkcí a obtíží, ale je nutné také sledovat TK, parametry kardiální kompenzace a výskyt dalších rizikových známek.

Nejčastější nedostatky v léčbě hypertenze u pacientů s CHOPN

Nejčastější příležitosti ke zkvalitnění léčby hypertenze u pacientů s CHOPN uvádí přehledně tabulka 2.

Závěr

Mnoho pacientů s CHOPN trpí také hypertenzí a obě tato onemocnění zvyšují riziko KV příhod. To je důvodem pro pečlivou kontrolu jak hypertenze, tak klinického stavu nemocných a použití takových antihypertenziv, která toto riziko snižují. Při zahájení léčby hypertenze postupujeme podle platných odborných doporučení, s preferenčním využitím ARB, CAB a thiazidových di­uretik. Léčba kardioselektivními betablokátory je u pacientů s CHOPN možná vždy, když je to z kardiologického hlediska vhodné nebo doporučené. Při zahájení nebo změně antihypertenzní terapie u pacientů s CHOPN je vhodné zkontrolovat plicní funkce a vyhnout se látkám, které mohou mít nežádoucí účinky. Pokud se během léčby zhorší plicní příznaky nebo kontrola TK, je vhodné kompletní přehodnocení a úprava léčby s ohledem na možné inter­akce nebo vedlejší účinky.

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (FNBr, 65269705).