Poruchy hladiny magnesia v denní praxi – co by měl vědět každý praktický lékař a internista?

Souhrn

Poruchy hladiny magnesia jsou v klinické praxi časté a mohou mít závažné důsledky. Hypomagnesemie, tedy nedostatek hořčíku, je obzvláště rozšířená a často přehlížená. Může být způsobena užíváním léků, jako jsou diuretika nebo inhibitory protonové pumpy, a souvisí také s chronickým alkoholismem a poruchami vstřebávání. Mezi její projevy patří svalové křeče, poruchy vědomí, a především závažné srdeční arytmie. Dlouhodobý nedostatek magnesia zvyšuje riziko osteoporózy a vzniku ledvinových kamenů. Hypermagnesemie (nadbytek hořčíku) je naopak vzácná a většinou vzniká jako důsledek špatné funkce ledvin. Včasná diagnostika a cílená léčba jsou klíčové, protože korekce magnesia má přímý vliv na stabilitu vnitřního prostředí a prevenci komplikací. Pro účinnou léčbu hypomagnesemie jsou dostupné různé formy, přičemž nejefektivnější jsou léčivé přípravky s dobrou biologickou dostupností, například Magnosolv.

Hořčík (magnesium) je esenciální kationt s klíčovou úlohou v řadě fyziologických procesů –⁠ podílí se na neuromuskulárním přenosu, regulaci srdečního rytmu, energetickém metabolismu a je kofaktorem stovek enzymatických reakcí. Klinicky významné jsou především poruchy jeho hladin: hypomagnesemie je častým a také bohužel mnohdy přehlíženým problémem v ambulantní i nemocniční praxi, nejčastěji v souvislosti s farmakoterapií (diuretika, inhibitory protonové pumpy), chronickým abúzem alkoholu nebo gastrointestinálními ztrátami. Může se projevovat svalovými křečemi, poruchami vědomí či závažnými tachyarytmiemi a také často doprovází hypokalemii. Hypermagnesemie je naopak vzácná a vyskytuje se převážně u pacientů s renální insuficiencí při nadměrné substituci či neadekvátních dávkách. Včasná diagnostika a cílená léčba jsou zásadní, protože korekce magnesia má přímý dopad na stabilitu vnitřního prostředí a prevenci komplikací, zejména v kardio­vaskulární oblasti.

Epidemiologie a fyziologie

Podle studie Tong et al. (J Intensive Care Medicine, 2005) se hypomagnesemie vyskytuje až u 65 % pacientů na jednotkách intenzivní péče, což z ní činí jednu z nejčastějších elektrolytových poruch v medicíně kritických stavů. Nejde však zdaleka jen o problém v intenzivní medicíně –⁠ hypomagnesemie je velmi častá –⁠ obecné odhady ukazují, že hypomagnesemie postihuje zhruba 3–10 % obecné populace. U osob s diabetem je prevalence vyšší, v rozmezí 10–30 %, riziko hypomagnesemie může zvyšovat i lokální nedostatek magnesia v pitné vodě –⁠ epidemiologické mapování oblastí chudých na Mg²⁺ v půdě ukázalo, že tyto oblasti mají vyšší výskyt úmrtí na kardiovaskulární choroby a také vyšší výskyt nádorových onemocnění. Obsah Mg²⁺ v půdě se promítá i do kvality pitné vody, kde nižší obsah Mg²⁺ ve vodě koreluje s vyšší nemocností.

Jedním z hlavních důsledků hypomagnesemie je současná hypokalemie. Aktivita Na⁺/K⁺-ATPázy je totiž závislá na přítomnosti hořčíku. Pokud je přítomna kombinace hypokalemie a hypomagnesemie, samotná suplementace draslíkem nevede k dostatečné korekci kalemie –⁠ k úspěšné normalizaci kalia je nutná současná substituce magnesia. Není-li magnesium vyšetřeno, resp. není-li na tuto možnost pomýšleno, může být pacient vystaven riziku protrahované hypokalemie se všemi důsledky (riziko srdečních arytmií, toxicity digoxinu, křečí apod.).

Hořčík je také nezbytný pro funkci řady enzymů. Příkladem je pyruvát­dehydrogenáza, která společně s thi­aminem (vitamin B₁) umožňuje vstup pyruvátu do Krebsova cyklu. Při nedostatku magnesia je aktivita tohoto enzymu snížená, pyruvát se hromadí a je metabolizován na laktát, což může vést až k laktátové acidóze (často např. u malnutričních diabetiků v akutních stavech).

Diagnostika

Diagnostika poruch magnesia vychází primárně z laboratorního stanovení sérové koncentrace. Referenční rozmezí se pohybuje přibližně mezi 0,75–1,05 mmol/l. Je však nutné mít na paměti, že sérový hořčík představuje jen malý zlomek celkového množství a nevypovídá plně o intracelulárních zásobách. Proto může být klinická symptomatika přítomna i při hodnotách v dolním pásmu normy. Vždy je vhodné současně vyšetřit hladiny draslíku, vápníku a kreatininu, protože poruchy se často kombinují a mohou se navzájem ovlivňovat. U podezření na ztráty je vhodné doplnit i vyšetření magnesia v moči z náhodného vzorku moči, které napoví, zda jde o renální, nebo extrarenální příčinu. Při suspekci na karenční příčiny by měly být vyšetřeny i další, tzv. surogátní markery malnutrice (mj. albumin, ev. prealbumin, vitamin B₁₂, folát, cholesterol) a měl by být zhodnocen i klinický obraz se zaměřením na koreláty malnutrice (posouzení sarkopenie, hand grip aj.).

Vyšetření hořčíku v erytrocytech se používá v případech, kdy je podezření na nedostatek hořčíku, i přestože jsou sérové hladiny v normě. Pouze 1 % hořčíku se totiž nachází v krvi, zatímco většina je uvnitř buněk –⁠ včetně erytrocytů. Měření intracelulárního hořčíku tak lépe odráží skutečné zásoby v těle a je přesnější při chronických potížích, jako jsou svalové křeče, únava, poruchy spánku nebo některé neurologické poruchy. Vyšetření však není běžně dostupné, nehradí ho zdravotní pojišťovna a provádí se jen ve specializovaných laboratořích. V České republice tato problematika byla na vysoké úrovni rozpracována ve FN Olomouc (neurolog doc. Ladislav Steidl).

Klinické projevy

Klinické projevy hypomagnesemie jsou pestré a často nespecifické. Neuromuskulární symptomy zahrnují třes, fascikulace, svalové křeče, tetanii či zvýšenou dráždivost nervosvalové ploténky. Psychiatrické projevy mohou zahrnovat podrážděnost, zmatenost nebo i křečové stavy. Z kardiologického hlediska je významná zvýšená náchylnost k arytmiím, typicky komorovým (např. torsade de pointes), prodloužení QT intervalu a zvýšené riziko náhlé srdeční smrti. Hypomagnesemie navíc často potencuje účinky hypokalemie a hypokalcemie, což klinické projevy dále prohlubuje.

Subklinická neodhalená hypomagnesemie však vede k řadě dalších chronických komplikací. Příkladem může být možné zhoršení osteoporózy –⁠ hořčík je klíčový pro kostní metabolismus, přičemž asi polovina tělesného Mg²⁺ je uložena v kostech. Hypomagnesemie snižuje kostní mineralizaci, narušuje aktivitu osteoblastů a osteoklastů a způsobuje sekundární hypokalcemii vlivem snížené sekrece a účinku parathormonu. Dlouhodobý nedostatek Mg²⁺ vede ke snížení kostní denzity, poruše struktury kostí a zvýšenému riziku osteoporózy a zlomenin, zejména u starších osob. Proto je u pacientů s osteoporózou vhodné sledovat hladinu Mg²⁺ a v případě potřeby doplnit jeho suplementaci.

Jiným příkladem komplikací chronické hypomagnesemie je urolitiáza. Hypomagnesemie zvyšuje riziko litiázy, protože hořčík je v moči důležitou anti­litogenní složkou, která brání tvorbě krystalů vápníku a oxalátu. Nízká hladina Mg²⁺ vede ke zvýšené supersaturaci močových solí, podporuje krystalizaci a usazování kamenů v ledvinách. Chronický nedostatek Mg²⁺ proto představuje rizikový faktor pro vznik opakovaných renálních konkrementů, a doplňování Mg²⁺ může mít preventivní účinek při predispozici k močovým kamenům.

Klinické projevy hypermagnesemie se objevují vzácně (a prakticky jen z iatrogenních příčin), ale mohou být závažné. Mezi časné příznaky patří snížené reflexy, svalová slabost a útlum nervosvalového přenosu. Při vyšších hladinách se přidává hypotenze, bradykardie a poruchy převodu (AV bloky). V těžkých případech dochází k dechové depresi až zástavě srdce.

Etiologie hypomagnesemie a hypermagnesemie

Hypomagnesemie je nejčastěji způsobena kombinací sníženého příjmu, zvýšených ztrát nebo redistribuce Mg²⁺, oproti tomu hypermagnesemie je vzácná a téměř vždy iatrogenní nebo sekundární k renální insuficienci. Podrobněji viz rámeček (na předcházející straně).

Terapie

U hypomagnesemie se lehké a asymptomatické případy léčí perorálně. U středně těžké či symptomatické hypomagnesemie se podává intravenózní MgSO₄ (1–2 g i. v.), zejména při aryt­miích, s monitorováním EKG a sérových hladin minerálů. Dlouhodobě je třeba upravit medikaci a sledovat hladiny Mg²⁺, K⁺ a Ca²⁺.

K dispozici je více perorálních přípravků, jak se statutem výživového doplňku, tak volně prodejných i na recept vázaných léků. K terapii hypomagnesemie lze doporučit jedině léčbu pomocí léčivých přípravků. K dispozici je řada hořečnatých přípravků s různou účinností. Doporučená dávka magnesia je 240–480 mg Mg²⁺ denně, ideálně rozdělených do více dávek.

Zvláštní pozornost mezi léčivými přípravky s obsahem Mg²⁺ zasluhuje Magnosolv –⁠ léčivý přípravek s obsahem magnesia ve formě šumivého granulátu, který v každém sáčku (5,6 g) obsahuje 365 mg hořčíku ve formě uhličitanu a oxidu hořečnatého a pomocné látky, z nichž je nejpodstatnější bezvodá kyselina citronová. Po rozpuštění ve vodě vzniká citrát hořečnatý –⁠ tedy dobře vstřebatelná a chuťově příjemná forma. Pacienti léčení Magnosolvem oceňují snadné dávkování a příjemnou chuť. Magnosolv je navíc dobře tolerován, a i když může při vyšších dávkách způsobit řídkou stolici, mnohým pacientům to naopak vyhovuje, například při zácpě. Další výhodou je možnost částečné úhrady z veřejného zdravotního pojištění –⁠ při správné indikaci a předpisu od odborného lékaře může být doplatek pa­cienta snížen až na zhruba 40 Kč za balení 30 sáčků.

Terapeutické využití magnesia zahrnuje jak substituci při předpokládaném nebo prokázaném nedostatku, tak cílenou léčbu specifických stavů. Perorální nebo intravenózní podání hořčíku je indikováno kromě hypomagnesemie i u arytmií (specificky pak u torsade de pointes), tetanie, laktátové acidózy či při terapii poruch kostního metabolismu u osteoporózy. Hořčík se také mj. využívá k terapii gestóz a při exacerbacích bronchiálního astmatu.

U hypermagnesemie je prvním krokem zastavení podávání Mg²⁺. Lehká hypermagnesemie často vyžaduje jen monitoraci, těžší formy se léčí podáním vápníku jako antagonisty hořčíku, v extrémním případě pak dialýzou u pacientů s renální insuficiencí. Podpůrně se sledují vitální funkce, EKG a elektrolyty.

Závěr

Poruchy hladiny magnesia jsou v každodenní klinické praxi časté a mohou mít významné následky. Hypomagnesemie je běžná, často přehlížená, a objevuje se zejména u pacientů užívajících diuretika, inhibitory protonové pumpy, při chronickém pití alkoholu nebo gastro­intestinálních ztrátách. Klinicky se projevuje neuromuskulárními symptomy, arytmiemi a často doprovází hypo­kalemii a hypokalcemii. Dlouhodobý nedostatek Mg²⁺ zvyšuje riziko osteoporózy a tvorby ledvinových kamenů, přičemž chronické subklinické deficity mohou uniknout běžnému laboratornímu vyšetření, protože sérové Mg²⁺ odráží jen zlomek tělesných zásob. Hypermagnesemie je vzácná a obvykle iatrogenní nebo sekundární k renální insuficienci, může však být život ohrožující při těžkých formách. Diagnostika vychází z laboratorního stanovení sérového Mg²⁺ a doplňkově i dalších elektrolytů. Terapie hypomagnesemie zahrnuje perorální i. v. substituci s výběrem přípravků s dostatečnou biologickou dostupností –⁠ mezi nejefektivnější patří například šumivý granulát Magnosolv, který kombinuje dobře vstřebatelný citrát hořečnatý s praktickým dávkováním a příznivou tolerancí.

U hypermagnesemie je prvním krokem zastavení podávání Mg²⁺, při závažných formách je nutná jako první pomoc terapie i. v. kalciem nebo v extrémních případech dialýza. Včasné rozpoznání a cílená léčba poruch Mg²⁺ mají přímý dopad na stabilitu vnitřního prostředí, prevenci arytmií a chronických komplikací (např. metabolických či kostních) a měly by být součástí běžné ambulantní i nemocniční péče.