Necrotizing external otitis: literature review and novel management recommended for necrotizing external otitis
Necrotizing external otitis (NEO) is a rare but serious disorder of skull base bone (s) (osteomyelitis). It is most often a complication of external otitis, less commonly of chronic suppurative otitis media (CSOM). Elderly patients are predisposed to the disease and thus more commonly involved. According to a recent study’s findings, the incidence of the disease increases with increase in cases of diseases which lead to immunosuppression and with the aging of the population. The course of the disease is very variable and despite current trends in medical diagnostic methods and treatment options the disease is associated with a high morbidity and mortality rate. This is related mainly to diagnostic delays, short duration/incomplete treatment and inappropriate duration of follow-up of the patients. The purpose of this literature review is to provide a list of the current classification of the disease, symptoms, diagnostic criteria, treatment and follow-up of the patients. The authors introduce the novel management protocol for necrotizing external otitis at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck surgery University Hospital Olomouc based upon the literature review and own long-term experience with the patients.
necrotizing external otitis – malignant external otitis – skull base osteomyelitis – 99mTc-HMPAO – WBC scintigraphy
Autoři: T. Bakaj 1 ; L. Quinn 2 ; L. Bakaj Zbrožková 3; Richard Salzman 1 Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc2 Klinika nukleární medicíny LF UP a FN Olomouc 3 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 1 Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 75, 2026, No. 2, pp. 146-156. Kategorie: Přehledová práce doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2026146
Nekrotizující zánět zevního zvukovodu (NEO – nekrotizující externí otitida) je vzácné, ale závažné onemocnění kosti baze lební (osteomyelitida). Vzniká hlavně jako komplikace zánětu vnějšího zvukovodu, méně často jako chronického středoušního zánětu u starších predisponovaných pacientů. Podle recentní studie dochází v posledních letech ke zvýšení incidence nemoci související zejména s nárůstem případů onemocnění vedoucím k imunosupresi a se zvyšujícím se věkem populace. Nekrotizující externí otitida je i přes nejmodernější diagnostické a terapeutické možnosti zatížena vysokou morbiditou a mortalitou, které souvisí zejména s pozdní diagnostikou, neadekvátní délkou léčby a nedostatečně dlouhou následnou dispenzarizací pacienta. Cílem práce je poskytnout souhrnné literární informace o nejnovější klasifikaci nemoci, klinických projevech, diagnostických kritériích, léčbě a sledování (follow-up) pacienta. Na základě rešerše literatury a vlastních zkušeností s kohortou pacientů autoři v práci prezentují původní diagnosticko-terapeutický postup u nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF UP Olomouc.
scintigrafie značenými leukocyty – nekrotizující externí otitida – maligní externí otitida – osteomyelitida baze lební – 99mTc-HMPAO
Nekrotizující zánět zevního zvukovodu (NEO – nekrotizující externí otitida) je vzácný, ale potenciálně život ohrožující infekční zánětlivý proces, který vzniká nejčastěji jako komplikace zánětu vnějšího zvukovodu, vzácně i chronického středoušního zánětu [1–4]. V důsledku šíření nemoci z vnějšího nebo středního ucha se rozvíjí celulitida, flegmóna a osteomyelitida baze lební. V minulosti používaný název maligní externí otitida, který vznikl na základě špatné prognózy pacientů, je již opuštěn, protože se nejedná o nádorové onemocnění.
Nejčastějším patogenem je Pseudomonas aeruginosa vyskytující se ve více než čtyřech pětinách případů [5, 6]. Méně často jsou zastoupeny jiné bakteriální agens jako Staphyloccocus aureus (vč. MRSA-methicilin resistant Staphyloccocus aureus), Proteus mirabilis, Escherichia colli atd. [5, 7–9].
Prevalence nekrotizujícího zánětu zvukovodu měla s ohledem na vývoj antibiotik (ATB) klesající tendenci. Dle některých studií z posledních let ale incidence nemoci stoupá [10]. Nejvíce se vyskytuje u pacientů vyššího věku, s cukrovkou nebo s jinými nemocemi vedoucími k imunosupresi (např. pokročilá stadia zhoubných nádorů, stavy po transplantacích orgánů, chronické selhání ledvin, AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) a stavy po radioterapii nádorů v oblasti hlavy a krku) [9, 11–15]. Muži jsou postiženi dvakrát častěji než ženy.
Patofyziologie
Hlavním patofyziologickým faktorem nemoci je negativní ovlivnění mikrostruktury kostní tkáně, zejména její vaskularizace. U diabetes mellitus hrají kromě mikroangiopatie a hypoperfuze roli změny v pH ušního mazu (alkalóza) a snížená imunitní odpověď [16].
Šířením (bakteriální) infekce kůže zevního zvukovodu vzniká perichondritida a ostitida. Dál může dojít k šíření per continuitatem fasciálními rovinami. Nejčastější typem je subtemporální šíření, které začíná na rozhraní (spojení) chrupavky a kosti vnějšího zvukovodu a v blízkosti nebo přes Santoriniho štěrbiny progreduje do retrokondylárního tuku, čelistního kloubu, foramen stylomastoideum, příušní žlázy až parafaryngeálního prostoru, žvýkacích svalů a do všech přilehlých měkkých tkání [17]. Další možností postupu infekce je pod okosticí spánkové kosti nebo měkkými tkáněmi přes sutury petrotympanica a petrosquamosa, (směrem) do apexu (hrotu) spánkové kosti a klivu zasahující foramen jugulare [17]. Zánětlivé změny jsou přítomny jak v kosti, tak i v měkkých tkáních. Kwon et al. popsali čtyři základní typy šíření patologického procesu z vnějšího zvukovodu tkáněmi; anteriorní, posteriorní, mediální/zkřížené a intrakraniální (tab. 1) [17]. Mohou se vyskytnout i jejich vzájemné kombinace [17].
Tab. 1. Cesty šíření nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu (upraveno dle Kwona et al.) [17]. Tab. 1. Spreading patterns of necrotizing external otitis (Kwon et al. classifi cation modifi cation) [17].
Na základě šíření nekrotizujícího zánětu zvukovodu spánkovou kostí rozdělují Prasad et al. osteomyelitidu temporální kosti následovně [1]:
1. laterální temporální, která postihuje bradavkový výběžek a středoušní dutinu;
2. mediální temporální zasahující otickou kapsulu, hrot skalní kosti a klivus;
3. pantemporální postihující bradavkový výběžek, středoušní dutinu a hrot skalní kosti.
Laterální temporální osteomyelitida je zapříčiněna nekrotizujícím zánětem vnějšího zvukovodu, akutní mastoiditidou nebo hnisavým středoušním zánětem. Příčinou mediální temporální osteomyelitidy může být vyjma nekrotizující externí otitidy i chronický zánět vedlejších nosních dutin.
Při dalším postupu infekčního procesu s postižením hrotu skalní kosti (pyramidy), křídel klínové kosti, klivu, týlní kostí včetně přilehlých měkkých tkání nemoc progreduje do otogenní osteomyelitidy baze lební. Dle patogeneze a rozsahu nemoci popisují Lesser et al. tři typy osteomyelitidy baze lební [18]:
1. nekrotizující zánět vnějšího zvukovodu sahající až k centrální bazi lební;
2. centrální osteomyelitida báze lební, která se projeví až po odeznění nekrotizujícího zánětu vnějšího zvukovodu;
3. centrální osteomyelitida baze lební jako izolované onemocnění.
Pacienti s NEO mají vzhledem k etiopatogenezi úvodem nejčastěji symptomatologii externí otitidy [18, 19]. Postupně jsou z důvodu postižení kostěných i měkkých tkání v temporální oblasti téměř u všech pacientů vyjádřeny středně silné až silné otalgie [6, 11, 20, 21]. Intenzita bolesti je přitom neúměrně vyšší k rozsahu nálezu ve zvukovodu a typicky se zhoršuje v noci. Je přítomen pocit svědění zvukovodu, plnosti v uchu s hnisavou zapáchající otoreou. Pacienti mívají jen mírné zhoršení sluchu. Při šíření nekrotizujícího zánětu mimo temporální krajinu, do infratemporální a retroaurikulární oblasti, mohou být přítomny bolesti v čelistním kloubu, trismus žvýkacích svalů, bolesti hlavy lokalizované do oblasti bradavkového výběžku a záhlaví. Další velmi častou manifestací nemoci jsou obrny jednotlivých hlavových nervů. Nejčastěji je postižen lícní nerv (n. VII) vzhledem k blízkému průběhu Fallopiova kanálu i výstupu nervu z foramen stylomastoideum k vnějšímu zvukovodu [9, 11]. Dochází k neuropatii projevující se klinicky různým stupněm periferní obrny s poruchou hybnosti obličejového svalstva. Při progresi zánětlivého procesu do baze lební dochází k poškození funkce postranního smíšeného systému – n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius (n. IX–XI) projevující se dysfonií, dysfagií a dysartrií. Mezi méně časté, ale závažné komplikace patří trombóza jugulární žíly nebo nitrolebního splavu, meningitida nebo osteomyelitida krčních obratlů [22].
Uvedené klinické projevy a odpovídající radiologické nálezy patří do tzv. typického obrazu osteomyelitidy baze lební [23]. Vzácně se onemocnění může projevit jen neurologickými symptomy a poruchami hlavových nervů.
Otoskopickým vyšetřením se prokáže typická granulační tkáň nebo kožovitý polyp nejčastěji na dolní stěně zvukovodu, v oblasti přechodu kostěné a chrupavčité části [20, 24]. Při pokročilejších nálezech lze pozorovat poruchy kožního krytu s obnaženou kostí zvukovodu nebo odlučující se kostní sekvestry na podkladě probíhající ostitidy. Nejsou diagnostikovány výraznější změny na ušním bubínku vyjma ztráty lesku a zkrácení reflexu. Zpravidla se pozoruje i tužší indurace ušního lalůčku a preaurikulárně známky flegmóny.
Diagnostika NEO bývá zpravidla obtížná a opožděná, protože neexistuje jasně definovaná hranice mezi zánětem zevního zvukovodu a nekrotizujícím zánětem. To je dáno také přítomností často nespecifických symptomů nemoci. Podezření na nekrotizující zánět by mělo být vysloveno u každého pacienta s protrahovaným zánětem zvukovodu, u něhož navzdory intenzivní a cílené lokální a/nebo i celkové ATB terapii trvající přibližně 2 týdny nedochází ke zlepšení stavu [25]. Časná diagnóza a rychlé zahájení léčby jsou hlavními prognostickými faktory nekrotizujícího zánětu zvukovodu [26, 27]. Navzdory tomu je průměrná délka trvání potíží do stanovení definitivní diagnózy v naprosté většině případů popisovaných v literatuře dlouhá, přibližně 6 týdnů [6, 28]. Výjimkou ale není ani trvání v délce několika měsíců [6, 29].
Diagnóza NEO je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, laboratorních (krevních, mikrobiologických, histopatologických nálezech) a zobrazovacích metodách (radiodiagnostika, nukleární medicína).
S cílem zlepšení diagnostiky (i terapie) byl na některých pracovištích vytvořen doporučený postup s multidisciplinárním přístupem (otorinolaryngolog, infektolog a radiolog) v péči o pacienta se suspektním/prokázaným NEO [12].
V roce 1987 byla Cohenem a Friedmanem stanovena diagnostická kritéria pro nekrotizující zánět vnějšího zvukovodu [30]. Existují dvě kategorie kritérií – hlavní a vedlejší (tab. 2). Ke stanovení diagnózy NEO musí být přítomna všechna hlavní kritéria. Vedlejší kritéria jsou doplňková, samotná nepostačují k určení diagnózy, vzbudí ale podezření na nekrotizující zánět [30]. Jedno z hlavních kritérií – pozitivní scintigrafický nález – lze při nedostupnosti vyšetření nahradit absencí účinku léčby trvající 1–3 týdny.
Tab. 2. Hlavní a vedlejší kritéria ke stanovení diagnózy nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu [30]. Tab. 2. Obligatory and occasional diagnostic criteria for the diagnosis of malignant (necrotizing) external otitis [30].
V roce 2022 vytvořili Hodgson et al. novou definici nemoci opírající se o klinický obraz, přítomnost rizikových faktorů nemoci a (na rozdíl od původní klasifikace) o nálezy na radiologických zobrazovacích metodách CT (výpočetní tomografie) a/nebo MR (magnetická rezonance). Na jejich základě rozděluje stadium stanovení diagnózy na možné, pravděpodobné a definitivní (tab. 3) [6]. Autoři stanovují termín komplexní choroba, kterou charakterizuje přítomnost obrny hlavového nervu, osteomyelitidy baze lební, postižení čelistního kloubu, trombózy žilního splavu nebo kontralaterální šíření zánětu, bez ohledu na rozsah změn v kostěné tkáni hodnocené na CT a/nebo MR [6].
Tab. 3. Stadia stanovení diagnózy na základě defi nice nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu [6]. Tab. 3. Classifi cation and defi nition of case types of necrotizing external otitis [6].
Základem vyšetření u nekrotizujícího zánětu zvukovodu je mikrobiologický nález, který by stanovil etiologii infekčního onemocnění. Vzorek na kultivační vyšetření se získává pomocí výtěru (i opakovaných) z vnějšího zvukovodu. Pokud jsou kultivační nálezy opakovaně negativní, zapříčiněné buď malou koncentrací choroboplodného zárodku vlivem lokální antimikrobiální léčby, nebo ústupem zánětu z vnějšího zvukovodu do spánkové kosti a přilehlých měkkých tkaní, měl by se zejména při stacionárním nebo zhoršujícím se klinickém stavu pacienta materiál ke kultivaci získat pomocí biopsie z patologických měkkých tkání zvukovodu nebo při rozsáhlejším postižení z kostních tkání po provedení chirurgického zákroku [31]. Navzdory důkladným postupům při získávání vzorků zůstává ale infekční agens v 6–15 % případů neprokázané [28, 29].
Nedílnou součástí vyšetření u každého pacienta v iniciální fází nemoci, ideálně ještě před zahájením antimikrobiální terapie, je bioptický odběr tkáně ze zvukovodu k vyloučení nádorového onemocnění. Histopatologickým vyšetřením excidovaného vzorku se v případě NEO prokáže granulační tkáň s nespecifickým zánětem, buněčnou infiltrací a hyperplazií vrstevnatého dlaždicového epitelu [32, 33].
Z laboratorních krevních hodnot se u NEO stanovují ukazatele zánětu: sedimentace erytrocytů (FW – FahræusWestergren), hodnoty C-reaktivní proteinu (CRP) a počet leukocytů (Leu) vč. diferenciálního počtu. Jako nejlepší ukazatel nekrotizujícího zánětlivého procesu (osteomyelitidy) se jeví rychlost sedimentace červených krvinek, u níž se hodnoty často blíží až ke100 mm/hod, přičemž tento parametr lze použít i jako prognostické kritérium dynamiky zánětlivého procesu při léčbě [28, 32, 33]. Naproti tomu hodnoty CRP a celkový počet leukocytů jsou v průběhu NEO v normálních mezích nebo dochází jen k mírnému zvýšení jejich hodnot [2, 6, 28, 32, 33].
Diferenciální diagnostika nekrotizujícího zánětu zvukovodu nebo/osteomyelitidy baze lební je relativně široká. Zahrnuje zhoubné i nezhoubné nádory, skupinu pseudonádorů/nenádorových lézí [22, 34–44] a bifosfonáty indukovanou osteonekrózu vnějšího zvukovodu [45]. Z nádorů patří k nejčastějším karcinom nosohltanu, metastázy karcinomů (nejčastěji prsu, prostaty a plic), nádory lymfatické tkáně, sarkom kosti i pojivové tkáně. Mezi nezhoubné nádory v této lokalitě se řadí chordom klivu, makroadenom hypofýzy a angiofibrom nosohltanu. Pseudonádory/nenádorové léze jsou zastoupeny fibrózní dysplazií, Pagetovou nemocí, zánětlivým pseudotumorem a imunitními granulomatózními záněty systémové nebo infekční etiologie (sarkoidóza, tuberkulóza atd.).
Mezi zobrazovací metody, které se používají k diagnostice a sledování odpovědi na léčbu NEO, patří CT, MR a metody nukleární medicíny (scintigrafie).
Vyšetření CT je velmi často využíváno zejména kvůli své dostupnosti [10, 46]. Výhodou nativního CT je vysoké prostorové rozlišení, které přináší detailní zobrazení strukturálních změn v kostní tkáni. U NEO mohou být nalezeny eroze okrajů kostních struktur a/nebo patologické měkkotkáňové změny ve středouší a bradavkovém výběžku. CT s podáním kontrastní látky může navíc upřesnit i nález v měkkých tkáních jako jejich otok, zánětlivý infiltrát, tekutinovou kolekci nebo vaskulární komplikace [22]. Nevýhodou CT při diagnostice NEO je pozdní nástup obrazu demineralizace kostí tkáně, ke které dochází až po ztrátě většího množství kostního minerálu, což bývá až v pokročilejších stadiích onemocnění [47]. Ke sledování odpovědi na léčbu není CT zcela vhodnou metodou, protože CT obraz patologických změn v měkkých tkáních a zejména v kostních strukturách při probíhající remineralizaci přetrvává dlouho i po odeznění akutního zánětu [47].
Základními výhodami MR oproti CT je absence rentgenového záření a lepší znázornění kontrastu mezi tkáněmi. Díky detailnímu zobrazení měkkých tkání dokáže určit přítomnost patologických změn a jejich přesné anatomické uložení. Je přesnější v určení rozsahu nekrotizujícího zánětu než CT při často dominujících změnách v měkkých tkáních, ale i kostní dřeni [17, 34, 48]. Na MR můžeme detekovat (roz) šíření infekčního procesu v měkkých tkáních zesílením signálu na T1-vážených obrazech po aplikaci kontrastní látky, na T2-vážených obrazech infiltraci kostní dřeně, edém přilehlých měkkých tkání, perineurální a intrakraniální šíření [22].
Odpověď na léčbu lze hodnotit ústupem zánětlivých změn v měkkých tkáních i kostní dřeni na T1 - a T2-vážených obrazech [31]. Nevýhodou MR je, že zánětlivé a edematózní změny přetrvávají několik týdnů až měsíců po odeznění akutní fáze infekce [34, 49]. Z toho důvodu není tato metoda dostatečně přesná ke sledování následného průběhu nemoci [48].
V diagnostice komplikací nekrotizujícího zánětu zvukovodu charakteru tekutinové kolekce/abscesu, rozsáhlých destrukcí kostní tkáně nebo nitrolebního postižení mají obě radiologické metody vysokou senzitivitu [34].
Podstatou scintigrafie je zobrazení vyšetřovaného orgánu nebo anatomické oblasti pomocí snímání záření aplikovaného radiofarmaka. Planární scintigrafie přináší funkční charakteristiky patologických ložisek, vzhledem k dvourozměrnému obrazu je jejich anatomická lokalizace méně přesná. Tato nevýhoda je v dnešní době překonána hybridním systémem SPECT/CT (single photon emission computed tomography/computed tomography; jednofotonová emisní výpočetní tomografie/výpočetní tomografie), který poskytne trojrozměrný obraz, a tím velmi dobrou anatomickou polohu léze.
Kostní scintigrafie s 99mTc-MDP (metylendifosfonátem) detekuje kostní léze na podkladě změn kostního metabolizmu (osteoblastická aktivita). Je vhodnou a dříve velmi často používanou metodou ke stanovení primární diagnózy nekrotizujícího zánětu zvukovodu, se senzitivitou blížící se 100 % [50]. Její nevýhodou je nízká specificita, pozitivní nález může být i v případě externí otitidy nebo malignity. Metoda není vhodná ke sledování odpovědi na léčbu, protože zůstává dlouho falešně pozitivní i po odeznění infekce.
Scintigrafie s 67Ga-citrátem je jednou z nejběžnějších technik k zobrazení infekčních stavů i nádorů. Její podstatou je vazba radionuklidu na buňky zánětu i aktivně se dělící buňky. V primární diagnostice nekrotizujícího zánětu zvukovodu je nespecifickou metodou. Naopak při sledování průběhu nemoci a účinnosti léčby je velmi spolehlivá a v minulosti využívaná [51].
Podle výsledků nedávné metaanalýzy nedosáhly tyto tradiční metody nukleární medicíny (scintigrafie s 99mTc-MDP a scintigrafie s 67Ga-citrátem) vzhledem k relativně nízké senzitivitě 85 %; resp. 71,2 % a předpokládané nízké specificitě dostatečné validity v managementu nekrotizujícího zánětu zvukovodu [52].
Scintigrafie značenými autologními leukocyty zahrnuje techniku značení 111In oxin nebo častěji 99mTc hexamethylpropylenaminoxin (HMPAO). U obou metod se daným radiofarmakem označí autologní neutrofilní granulocyty a podstatou je jejich migrace a zvýšená akumulace v bakteriálních zánětech. Obě scintigrafie mají vysokou senzitivitu i specificitu v detekci okultních zánětlivých procesů [53]. 99mTc-HMPAO scintigrafie je v dnešní době preferována z důvodu nižší dávky ozáření buněk i tkání pacienta než scintigrafie s 67Ga-citrátem i 111In oxin-em,a také pro vyšší kvalitu zobrazení porovnání s 67Ga-citrátem. Ve studiích Rozembluk-Beddok et al. a Vion et al. byla při diagnostice nekrotizujícího zánětu zvukovodu/osteomyelitidy baze lební prokázana hodnota senzitivity 92,5–100 % [54, 55]. Při sledování odpovědi na léčbu byla senzitivita metody 86 %, specificita 75 % a negativní prediktivní hodnota 88 % [54, 55]. Na základě výsledků je tato metoda velmi citlivá a spolehlivá v managementu nekrotizujícího zánětu zvukovodu.
Jednotný doporučený postup léčby nekrotizujícího zánětu zvukovodu není v dnešní době stanoven. Společným znakem všech v literatuře dostupných léčebných režimů je dlouhodobá systémová ATB (antimikrobiální) terapie trvající několik týdnů až měsíců. Celkovou terapii doplňují pravidelná toaleta zevního zvukovodu s odstraňováním devitalizované tkáně (debridement) a aplikace lokálních antimikrobiálních látek.
Terapie ATB by měla být zahájena co nejdříve. Proto se již při klinickém podezření na NEO vzhledem k vysoké prevalenci Pseudomonas aeruginosa doporučuje podání empirických protipseudomonádových ATB v monoterapii [5] nebo dvoukombinaci při závažnějším průběhu [56]. Dle výsledku kultivačního vyšetření jsou pak ATB ponechána, nebo cíleně změněna dle zásad racionální ATB terapie. Mezi protipseudomonádová ATB se řadí chinolony II. a vyšší generace (enterální i parenterální podání) a cefalosporiny 3. generace (parenterální podání). V případě rezistence jsou lékem volby ATB ze skupiny širokospektrých chráněných penicilinů (piperacilin/tazobaktam), event. v kombinaci s aminoglykosidy, karbapenemy nebo chinolony. Cílená ATB léčba je doporučována po dobu cca 6–7 týdnů [5, 6, 56, 57]. Zkrácení doby terapie zpravidla vede k recidivě nemoci [56].
Poměrně často dochází k výskytu nežádoucích účinků léčby, vzniku rezistence na ATB v jejím průběhu, příp. k nedostatečné odpovědi. Proto průměrný počet ATB režimů u pacientů činí 2,1 [14].
Léčba hyperbarickou oxygenoterapií (HBO) má u NEO podpůrný charakter k základní ATB léčbě. Některými autory je doporučována u pokročilých nebo komplikovaných stavů [58]. V literatuře udávané pozitivní výsledky vychází z malých nerandomizovaných studií, tudíž nebyly prokázány statisticky významné výsledky, které by podpořily její systematické použití [58].
Chirurgická terapie u NEO spočívá v chirurgickém zákroku zahrnujícím debridement (odstraňování granulací, sekvestrů kosti a chrupavky zvukovodu a drenáž kožních abscesů), čímž dochází ke zmenšení infekční dávky ve vnějším zvukovodu [7, 29]. Rozsáhlejší operační výkony se až na výjimky [59] primárně neindikují. Navzdory tomu se v recentnější literatuře udává její provedení u poměrně vysokého počtu pacientů (20 %) [9]. K nejčastějším indikacím operací různého rozsahu a techniky patří: intrakraniální komplikace, extrakraniální komplikace charakteru abscesů, rozsáhlé destrukce kosti nebo přetrvávání či zhoršování klinického stavu pacienta (parézy hlavových nervů, výtok z ucha) [7, 25, 31].
Lokální antibiotická/antiflogistická léčba se řídí obecnými doporučeními pro léčbu zánětu vnějšího zvukovodu [60] s trváním po celou dobu výskytu lokálních příznaků [6].
Odpověď na léčbu NEO se hodnotí na základě sledování vývoje klinického nálezu; otalgie, otorey a přítomnosti granulací ve vnějším zvukovodu, příp. změn v periaurikulárních měkkých tkáních současně s laboratorními hodnotami: CRP, celkový počet a diferenciální rozpočet leukocytů a zejména hodnota sedimentace (FW). Při pozitivní odpovědi na léčbu dochází k odeznění otalgií, vymizení klinických nálezů ve zvukovodu, poklesu hodnot CRP, leukocytů a především sedimentace (FW) [8, 21]. Naproti tomu stupeň obrny nejčastěji postiženého lícního nervu není spolehlivý pozitivní prediktivní marker, protože ke zlepšení jeho funkce i přes úspěšnou léčbu dochází jen asi ve třetině případů [61]. Otázkou u NEO je určení správné délky ATB terapie. I při signifikantní regresi klinických i laboratorních nálezů totiž přetrvává riziko reziduální choroby, které by vedlo k její rekurenci [57]. Z těchto důvodů se klade vysoký důraz na výsledky zobrazovacích metod (radiologických i nukleárních), podle kterých by bylo možné indikovat ukončení léčby [62]. První kontrolní zobrazovací vyšetření se provádí po cca 6 týdnech terapie [8, 57], v případě rozsáhlých osteomyelitid až po 13 týdnech [63]. V případě pozitivity nálezů nepanuje v dostupné literatuře shoda ve výběru a načasování dalších kontrolních zobrazovacích vyšetření. Např. Courson et al. doporučují použití scintigrafie s 67Ga-citrátem nebo s leukocyty značenými 111In oxin s odstupem 2–4 týdnů [57]. U nekrotizujícího zánětu zvukovodu/osteomyelitidy baze lební zůstává i po ukončení léčby relativně vysoké riziko recidivy nemoci (3–27 % případů). Ta se může objevit až do 12 měsíců od ukončení terapie [6, 8, 21, 50, 54, 64]. Po tuto dobu je zásadní klinické sledovaní pacienta v pravidelných intervalech. Některými autory je ke zvýšení výtěžnosti vyšetření doporučena dispenzarizace pacientů nejen otorinolaryngology, ale i infektology [5, 12]. Indikace k zobrazení v průběhu follow-up se v literatuře liší dle primárně použité zobrazovací metody. Ridder et al. indikují CT nebo MR v pravidelných intervalech v průběhu celého follow-up [59]. Kulkarni et al. zhotovovali 18F-FDG PET/CT jen u méně než poloviny pacientů, přičemž nespecifikují kritéria jejich výběru [63]. Autoři, kteří primárně použili scintigrafii s 99mTc-HMPAO značenými leukocyty u NEO, ji opětovně provedli pouze při klinické suspekci na relaps onemocnění [54]. Těmito postupy je možné odhalit časnou rekurenci nemoci.
Prognóza onemocnění zůstává i v dnešní době nadále vážná, je zatížena relativně vysokou morbiditou a mortalitou. Přibližně u třetiny pacientů přetrvávají neurologické poruchy různého charakteru, přičemž nejčastější je obrna lícního nervu [7, 65, 66]. Celková mortalita na nekrotizující zánět zvukovodu je vysoká, pohybuje se od 34 do 53 % [62, 64, 67]. Příčinou úmrtí jsou nejčastěji mnohočetné neurologické poruchy při progresi osteomyelitidy [28], následovány sepsí [9, 66], respiračními komplikacemi nebo komorbiditami.
Námi navržený diagnosticko-terapeutický postup je jedním z mála dostupných doporučených postupů u nekrotizujícího zánětu zvukovodu [5, 12, 68] (schéma 1). V diagnostickém postupu využíváme vysoko senzitivní metody v detekci zánětlivých procesů, scintigrafii 99mTc-HMPAO značenými autologními leukocyty (obr. 1). Terapeutický přístup sestává z minimálně 6týdenního cyklu ATB/antimikrobiální terapie, včetně pravidelného ošetřování zvukovodu, léčby a kompenzace interních onemocnění vedoucích k imunosupresi. Délka ATB cyklu je prodloužena při přetrvávání nebo recidivě nemoci. V případě klinického ústupu nemoci je ke sledování odpovědi na léčbu použita scintigrafie (obr. 2). Při zhoršení klinického stavu v průběhu iniciálního nebo následného cyklu ATB terapie se kromě získání kontrolních vzorků ze zvukovodu na kultivaci a pro histologické vyšetření indikuje i CT a/nebo MR vyšetření zejména k vyloučení chirurgických komplikacích charakteru tekutinové kolekce/abscesu nebo za účelem přesného určení místa odběru reprezentativního vzorku tkáně na mikrobiologické a histologické vyšetření. Dochází k cílenému nebo empirickému posílení/eskalaci ATB terapie a následně ke zhodnocení léčebné odpovědi pomocí scintigrafie. K ukončení léčby dochází na základě jejího negativního výsledku. Sledování pacienta (follow-up) provádíme na otorinolaryngologické klinice pravidelně à 1 měsíc nebo akutně při zhoršení stávajícího/nově se vyskytujícího symptomu po dobu 12 měsíců. Při podezření na recidivu nemoci pak volíme kontrolní scintigrafické vyšetření.
Schéma 1. Diagnosticko-terapeutický postup u nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc. Scheme 1. Management of necrotizing external otitis at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery University Hospital Olomouc.
Obr. 1. Scintigrafi e 99mTc-HMPAO značenými leukocyty. Diagnostika nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu. SPECT/CT: a, d) Koronární rovina. b, e) Sagitální rovina. c, f) Axiální rovina. Na SPECT/CT zobrazení 4 hod a 24 hod po aplikaci radiofarmaka je patrná zvýšená akumulace značených autologních leukocytů v oblastech: temporomandibulární kloub, fossa mandibularis, sutura petrotympanica (a–c) a spodní plocha skalní kosti (d–f) na pravé straně. Fig. 1. 99mTc-HMPAO-labelled leukocyte scintigraphy. Pre-treatment diagnosis of necrotizing external otitis. SPECT/CT: a, d) Coronar plane. b, e) Sagittal plane. c, f) Axial plane. On delayed (4 h post-injection) and late (24 h post-injection) fused SPECT/CT images a higher accumulation of labelled leukocyte is visible in the areas: temporomandibular joint, mandibular fossa, petrotympanic suture (a–c) and inferior surface of petrous part of the temporal bone (d–f ) on the right side.
Obr. 2. Scintigrafi e 99mTc-HMPAO značenými leukocyty. Sledování odpovědi na léčbu nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu po 6týdenním iniciálním cyklu antimikrobiální terapie. a) Scintigrafi e (zadní projekce). b) CT (axiální rovina). c) SPECT/CT (axiální rovina). Na planárním scintigramu (a) je viditelná přetrvávající akumulace značených leukocytů v oblasti baze lební na pravé straně (kruh). Na SPECT/CT zobrazení (c) 4 hod a 24 hod po aplikaci radiofarmaka je patrná signifi kantní regrese akumulace značených autologních leukocytů v temporomandibulárním kloubu, fossa mandibularis a sutura petrotympanica na pravé straně. Přetrvává zvýšená akumulace radiofarmaka na spodní ploše skalní kosti vpravo (kurzor). Fig. 2. 99mTc-HMPAO-labelled leukocyte scintigraphy. Treatment response monitoring of necrotizing external otitis after 6 weeks of directed antimicrobial therapy. a) Scintigraphy (posterior projection). b), CT (axial plane). c) SPECT/CT (axial plane). On delayed (4 h post-injection) and late (24 h post-injection) planar scintigraphy image (a) a higher accumulation of labelled leukocyte is visible in the skull base area on the right side (circle). On fused SPECT/CT image (c) a signifi cant decrease in the radiotracer uptake in the temporomandibular joint, mandibular fossa and petrotympanic suture on the right is showed. A persistent radiotracer uptake on the inferior surface of petrous part of the temporal bone on the right is detected (cursor).
Nekrotizující zánět zvukovodu/osteomyelitida baze lební je závažné onemocnění charakterizované vysokou morbiditou i mortalitou. Nerozpoznání iniciálních symptomů nemoci při zánětu vnějšího zvukovodu, zejména u rizikových pacientů, vede v posledních letech ke zvýšení incidence nemoci. Dlouhé období trvání příznaků do stanovení diagnózy, které zpožďuje zahájení adekvátní léčby, navíc negativně ovlivňuje průběh nemoci, její následky i celkovou mortalitu. Původní diagnosticko-terapeutický doporučený postup byl vytvořen za účelem snížení rizika omylů, urychlení a zpřesnění diagnostiky, zvýšení efektivity ATB/antimikrobiální terapie a účinného objektivního sledování průběhu onemocnění. Vzhledem k nízké incidenci nemoci bude navržený postup v čase validován na širším souboru pacientů.
Prohlášení o střetu zájmu
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmu a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.
Grantová podpora
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2025-13.
1. Prasad SC, Prasad KC, Kumar A et al. Osteomyelitis of the temporal bone: terminology, diagnosis, and management. J NeurolSurg B Skull Base 2014; 75 (5): 324–331. Doi: 10.1055/s-0034-1372468.
2. Arsovic N, Radivojevic N, Jesic S et al. Malignant Otitis Externa: Causes for Various Treatment Responses. J Int Adv Otol 2020; 16 (1): 98–103. Doi: 10.5152/iao.2020.7709.
3. Chrobok V, Dědková J, Černý M. Parézy hlavových nervů a nekrotizující zánět zevního zvukovodu – dvě kazuistiky. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/ 110 (1): 109–113.
4. Mifková A, Živicová V, Chovanec M et al. Osteomyelitis centrální části lební baze. Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67 (1): 32–35.
5. Frost J, Samson AD. Standardised treatment protocol for necrotizing otitis externa: retrospective case series and systematic literature review. J Glob Antimicrob Resist. 2021; 26 : 266–271. Doi: 10.1016/j.jgar.2021.06.015.
6. Hodgson SH, Sinclair VJ, Arwyn-Jones J et al. Characteristics, management and outcome of a large necrotising otitis externa case series: need for standardised case definition. J Laryngol Otol 2022; 136 (7): 604–610. Doi: 10.1017/S002221512100462X.
7. Mani N, Sudhoff H, Rajagopal S et al. Cranial nerve involvement in malignant external otitis: implications for clinical outcome. Laryngoscope 2007; 117 (5): 907–910. Doi: 10.1097/MLG.0b013e318039b30f.
8. Pulcini C, Mahdyoun P, Cua E et al. Antibiotic therapy in necrotising external otitis: case seriesof 32 patients and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31 (12): 3287–3294. Doi: 10.1007/s10096-012-1694-7.
9. Hatch JL, Bauschard MJ, Nguyen SA et al. Malignant Otitis Externa Outcomes: A Study of the University Health System Consortium Database. Ann Otol Rhinol Laryngol 2018; 127 (8): 514–520. Doi: 10.1177/0003489418778056.
10. Chawdhary G, Pankhania M, Douglas S et al. Current management of necrotising otitis externa in the UK: survey of 221 UK otolaryngologists. Acta Otolaryngol 2017; 137 (8): 818–822. Doi: 10.1080/00016489.2017.1295468.
11. Hariga I, Mardassi A, Belhaj Younes F et al. Necrotizing otitis externa: 19 cases‘ report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267 (8): 1193–1198. Doi: 10.1007/s00405-009-1194–1202.
12. Sharma S, Corrah T, Singh A. Management ofNecrotizing Otitis Externa: Our Experience with Forty-Three Patients. J Int Adv Otol 2017; 13 (3): 394–398. Doi: 10.5152/iao.2017.4399.
13. Bruschini L, Berrettini S, Christina C et al. Extensive Skull Base Osteomyelitis Secondary to Malignant Otitis Externa. J Int Adv Otol 2019; 15 (3): 463–465. Doi: 10.5152/iao.2019.5406.
14. Ijaz A, Williams E, Cole J et al. Necrotising otitis externa antibiotic therapy complications: A retrospective cohort analysis. Clin Otolaryngol 2022; 47 (3): 491–494. Doi: 10.1111/coa.13921.
15. Jurovčík M. Zánětlivá onemocnění ucha. Prakt lékáren 2016; 12 (3): 98–101.
16. Alva B, Prasad KC, Prasad SC et al. Temporal bone osteomyelitis and temporoparietal abscess secondary to malignant otitis externa. J Laryngol Otol 2009; 123 (11): 1288–1291. Doi: 10.1017/S0022215109005313.
17. Kwon BJ, Han MH, Oh SH et al. MRI findings and spreading patterns of necrotizing external otitis: is a poor outcome predictable? Clin Radiol 2006; 61 (6): 495–504. Doi: 10.1016/j.crad.2006.01.010.
18. Lesser FD, Derbyshire SG, Lewis-Jones H. Can computed tomography and magnetic resonance imaging differentiate between malignant pathology and osteomyelitis in the central skull base? J Laryngol Otol 2015; 129 (9): 852–859. Doi: 10.1017/S0022215115001991.
19. Mejzlík J, Pokorný K et al. Zevní zvukovod. Pardubice: Tobiáš 2007.
20. Mahdyoun P, Pulcini C, Gahide I et al. Necrotizing otitis externa: a systematic review. Otol Neurotol 2013; 34 (4): 620–629. Doi: 10.1097/MAO.0b013e3182804aee.
21. Marina S, Goutham MK, Rajeshwary A et al. A retrospective review of 14 cases of malignant otitis externa. J Otol 2019; 14 (2): 63–66. Doi: 10.1016/j.joto.2019.01.003.
22. ÁlvarezJáñez F, BarrigaLQ, Iñigo TR et al. Diagnosis of Skull Base Osteomyelitis. Radiographics 2021; 41 (1): 156–174. Doi: 10.1148/rg.2021 200046.
23. Chapman PR, Choudhary G, Singhal A. Skull Base Osteomyelitis: A Comprehensive Imaging Review. AJNR Am J Neuroradiol 2021; 42 (3): 404–413. Doi: 10.3174/ajnr.A7015.
24. Hložková T, Gál B, Urbánková P et al. Záněty zevního zvukovodu a středouší, možnosti terapie. Med praxi 2018; 15 (2): 98–101.
25. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20 (1): CD004740. Doi: 10.1002/14651858.CD004740.pub2.
26. Soudry E, Hamzany Y, Preis M et al. Malignant external otitis: analysis of severe cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144 (5): 758–762. Doi: 10.1177/0194599810396132.
27. van der Meer WL, Bayoumy AB, Otten JJ et al. The association between radiological spreading pattern and clinicaloutcomes in necrotizing external otitis. J Otol 2022; 17 (3): 156–163. Doi: 10.1016/j.joto.2022.05.002.
28. Glikson E, Sagiv D, Wolf M et al. Necrotizing otitis externa: diagnosis, treatment, and outcome in a case series. Diagn Microbiol Infect Dis 2017; 87 (1): 74–78. Doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.10.017.
29. Polák P, Husa P, Bohatá Š. Osteomyelitida baze lební mylně léčená jako neuroborrelióza – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111 (5): 576–579.
30. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J LaryngolOtol 1987; 101 (3): 216–221. Doi: 10.1017/s0022 215100101562.
31. Mejzlik J, Cerny M, Zeinerova L et al. The routes of infection spread in centralskull-base osteomyelitis and the diagnostic role of CT and MRI scans. BMC Med Imaging 2019; 19 (1): 60. Doi: 10.1186/s12880-019-0331-7.
32. Bovo R, Benatti A, Ciorba A et al. Pseudomonas and Aspergillus interaction in malignant external otitis: risk of treatment failure. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012; 32 (6): 416–419.
33. Bhat V, Aziz A, Bhandary SK et al. Malignant Otitis Externa – A Retrospective Study of 15 Patients Treated in a Tertiary Healthcare Center. J Int Adv Otol 2015; 11 (1): 72–76. Doi: 10.5152/iao.2015.430.
34. Morales RE, Eisenman DJ, Raghavan P. Imaging Necrotizing Otitis Externa. Semin Roentgenol 2019; 54 (3): 215–226. Doi: 10.1053/j.ro.2019.04.002.
35. Čelakovský P, Chrobok V, Brtková J et al. Přínos zobrazovacích metod pro diagnostiku nádorů nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2001; 50 (2): 109–115.
36. Kovaľ J, Krempaská S, Gál P et al. Lézie pyramídy spánkovej kosti. Otorinolaryngol Foniatr 2002; 51 (1): 17–24.
37. Kalfeřt D, Čelakovský P, Školoudík L et al. Periferní paréza lícního nervu při středoušní manifestaci Wegenerovy granulomatózy. Otorinolaryngol Foniatr 2009; 58 (2): 117–120.
38. Smilek P, Pažourková M. Projevy histocytózy z Langerhansových buněk v ORL oblasti. Vnitř Lék 2010; 56 (2): 76–84.
39. Horáková Z, Binková H, Kostřica R. Zánětlivý pseudotumor spánkové kosti. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (4): 219–222.
40. Chovanec M, Fík Z. Tumory spánkové kosti. Čas Lék Čes 2019; 158 (5): 248–252.
41. Srba A, Kovář D, Astl J et al. Metastazující karcinom prsu jako vzácná příčina hluchoty a zhoršení zraku. Otorinolaryngol Foniatr 2019; 68 (2): 114–117.
42. Betka J, Lischkeová B, Belšan T et al. Angiofibromy nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2002; 51 (2): 75–83.
43. Šlapák I, Fryčková A, Novotná H. Juvenilní angiofibrom nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (3): 173–176.
44. Mifková A, Kratochvíl V, Kešner A et al. Endoskopická resekce juvenilního angiofibromu nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67 (3): 43–48.
45. Salzman R, Hoza J, Perina V et al. Osteonecrosis of the external auditory canal associated with oral bisphosphonate therapy: case report and literature review. Otol Neurotol 2013; 34 (2): 209–213. Doi: 10.1097/mao.0b013e31827ca34d.
46. Cooper T, Hildrew D, McAfee JS et al. Imaging in the Diagnosis and Management of Necrotizing Otitis Externa: A Survey of Practice Patterns. Otol Neurotol 2018; 39 (5): 597–601. Doi: 10.1097/MAO.0000000000001812.
47. Gold S, Som PM, Lucente FE et al. Radiographic findings in progressive necrotizing “malignant” external otitis. Laryngoscope 1984; 94 (3): 363–366. Doi: 10.1288/00005537-198403000-00013.
48. Karantanas AH, Karantzas G, Katsiva V et al. CT and MRI in malignant external otitis: a report of four cases. Comput Med Imaging Graph 2003; 27 (1): 27–34. Doi: 10.1016/s0895-6111 (02) 00052-6.
49. Cherko M, Nash R, Singh A et al. Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging as a Novel Imaging Modality in Assessing Treatment Response in Necrotizing Otitis Externa. Otol Neurotol 2016; 37 (6): 704–707. Doi: 10.1097/MAO.0000000000001022.
50. Franco-Vidal V, Blanchet H, Bebear C et al. Necrotizing external otitis: a report of 46 cases. Otol Neurotol 2007; 28 (6): 771–773. Doi: 10.1097/MAO.0b013e31805153bd.
51. Garty I, Rosen G, Holdstein Y. The radionuclide diagnosis, evaluation and follow-up of malignant external otitis (MEO). The value of immediate blood pool scanning. J Laryngol Otol 1985; 99 (2): 109–115. Doi: 10.1017/s0022215100096389.
52. Moss WJ, Finegersh A, Narayanan A et al. Meta-analysisdoes not support routine traditional nuclear medicine studies for malignant otitis. Laryngoscope 2020; 130 (7): 1812–1816. Doi: 10.1002/lary.28411.
53. Epstein JS, Ganz WI, Lizak M et al. Indium 111-labeled leukocyte scintigraphy in evaluating head and neck infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101 (12): 961–968. Doi: 10.1177/000348949210101201.
54. Rozenblum-Beddok L, Verillaud B, Paycha F et al. 99mTc-HMPAO-leukocyte scintigraphy for diagnosis and therapy monitoring of skull base osteomyelitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2018; 14 (3): 218–224. Doi: 10.1002/lio2.159.
55. Vion PA,Verillaud B, Paycha F et al. 99m Tc-HMPAO-leucocyte scintigraphy and [18F]FDG--PET/CT for diagnosis and therapy monitoring in eleven patients with skull base osteomyelitis. Clin Otolaryngol 2020; 45 (4): 591–594. Doi: 10.1111/coa.13528.
56. Pulcini C,Mahdyoun P, Cua E et al. Antibiotic therapy in necrotising external otitis: case series of 32 patients and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31 (12): 3287–3294. Doi: 10.1007/s10096-012-1694-7.
57. Courson AM, Vikram HR, Barrs DM. What are the criteria for terminating treatment for necrotizing (malignant) otitis externa? Laryngoscope 2014; 124 (2): 361–362. Doi: 10.1002/lary.24093.
58. Phillips JS, Jones SE. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for malignant otitis externa. Cochrane Database SystRev. 2005; 18 (2): CD004617. Doi: 10.1002/14651858.CD004617.pub2.
59. Ridder GJ, Breunig C, Kaminsky J et al. Central skull base osteomyelitis: new insights and implications for diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272 (5): 1269–1276. Doi: 10.1007/s00405-014-3390-y.
60. Formánek M, Zeleník K, Mejzlík J et al. Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu. Praha: Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 2015.
61. Sokołowski J, Lachowska M, Karchier E et al. Skull base osteomyelitis: factors implicating clinical outcome. Acta Neurol Belg 2019; 119 (3): 431–437. Doi: 10.1007/s13760-019-01110-w.
62. Auinger AB, Dahm V, Stanisz I et al. The challenging diagnosis and follow-up of skull base osteomyelitis in clinical practice. Eur Arch Otorhinolaryngol 2021; 278 (12): 4681–4688. Doi: 10.1007/s00405-020-06576-6.
63. Kulkarni SC, Padma S, Shanmuga Sundaram P. In the evaluation of patients with skull base osteomyelitis, does18F-FDG PET CT have a role? Nucl Med Commun 2020; 41 (6): 550–559. Doi: 10.1097/MNM.0000000000001187.
64. Shavit SS, Soudry E, Hamzany Y et al. Malignant external otitis: Factors predicting patient outcomes. Am J Otolaryngol 2016; 37 (5): 425–430. Doi: 10.1016/j.amjoto.2016.04.005.
65. Lee SK, Lee SA, Seon SW et al. Analysis of Prognostic Factors in Malignant External Otitis. Clin Exp Otorhinolaryngol 2017; 10 (3): 228–235. Doi: 10.21053/ceo.2016.00612.
66. Jung DJ, Hong J, Cho HJ et al. Clinical outcomes of otogenic skull base osteomyelitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2021; 278 (8): 2817–2822. Doi: 10.1007/s00405-020-06366-0.
67. van der Meer WL,Waterval JJ, Kunst HPM et al. Diagnosing necrotizing external otitis on CT and MRI: assessment of pattern of extension. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022; 279 (3): 1323–1328. Doi: 10.1007/s00405-021-06809-2.
68. Costa MB, Onishi ET. Necrotizing Otitis Externa: A Proposal for Diagnostic and Therapeutic Approach. Int Arch Otorhinolaryngol 2023; 27 (4): e706–e712. Doi: 10.1055/s-0042-1758719.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
