Upper airway endoscopy in wakefulness and drug-induced sleep in obstructive sleep apnea
Introduction: Obstructive sleep apnea (OSA) is defined as recurrent episodes of upper airway (UA) obstruction during sleep. The treatment of choice is positive airway pressure (PAP) therapy. Surgical intervention is indicated for non-obese patients with mild OSA and selected patients with moderate to severe OSA. A key diagnostic challenge in planning surgical treatment is the identification of the site of obstruction. In the awake state, the Müller maneuver (MM) can be used to simulate apnea; however, the current gold standard is drug-induced sleep endoscopy (DISE). Objective: The aim of this study was to compare findings and surgical indications based on the Müller maneuver (in both seated and supine positions) and DISE. Methods: A prospective study was conducted including 31 patients who underwent both the Müller maneuver and DISE at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, University Hospital Olomouc, between November 2023 and May 2024. Results: A statistically significant difference in findings was observed only in the epiglottic region between seated MM and DISE (P < 0.01). A trend toward statistical significance was also noted in the epiglottic region when comparing supine MM and DISE (P = 0.11), and in the tongue base region between seated MM and DISE (P = 0.08). When comparing surgical indications by target area, the only statistically significant difference was in the recommendation for epiglottopexy based on seated MM compared to DISE (P < 0.01). DISE altered the surgical indication in 20 cases (64.5%) compared to seated MM, and in 17 cases (54.8%) compared to supine MM. Conclusion: Anatomical and functional relationships in the upper airway differ between wakefulness and sleep. The Müller maneuver can enhance diagnostic yield in the awake state, and when performed in the supine position, it may provide a more accurate assessment of obstruction in the epiglottic and tongue base regions in certain patients. However, neither seated nor supine MM is sufficiently reliable for determining surgical indications in these areas. DISE remains the gold standard in the diagnostic algorithm for OSA and can significantly modify the extent of surgical intervention.
obstructive sleep apnea – drug-induced sleep endoscopy – Müller’s maneuver
Autoři: E. Bartáková ; Richard Salzman Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 75, 2026, No. 2, pp. 112-126. Kategorie: Původní práce doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2026112
Úvod: Obstrukční spánková apnoe je definována opakovanými epizodami obstrukce horních cest dýchacích (HCD) ve spánku. Léčebnou metodou volby je přetlaková ventilace. Chirurgická terapie je určena pro neobézní pacienty s lehkým stupněm OSA a vybrané pacienty se středně těžkým a těžkým stupněm OSA. Klíčovou diagnostickou výzvou při plánování chirurgické terapie je určení místa obstrukce. V bdělém stavu lze využít simulaci apnoe pomocí Müllerova manévru (MM), zlatým standardem je však dnes endoskopie v léky navozeném spánku (DISE – drug induced sleep endoscopy). Cíl: Záměrem práce bylo porovnat nálezy a indikace k chirurgické terapii na základě MM (vsedě i vleže) a DISE. Metodika: Do prospektivní studie bylo zahrnuto 31 pacientů, kteří podstoupili Müllerův manévr a DISE na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Olomouc od listopadu 2023 do května 2024. Výsledky: Statisticky významný rozdíl v nálezech byl zaznamenán pouze u obstrukce v oblasti epiglottis mezi MM vsedě a DISE (p < 0,01). Ke statisticky významnému rozdílu se blížil také nález v oblasti epiglottis při porovnání MM vleže a DISE (p = 0,11) a v oblasti kořene jazyka u MM vsedě a DISE (p = 0,08). Při porovnávání indikací dle cílových oblastí bylo jediným statisticky signifikantním rozdílem doporučení epiglotopexe na základě MM vsedě ve srovnání s DISE (p < 0,01). DISE změnila indikaci ve 20 případech (64,5 %) oproti MM vsedě a v 17 případech (54,8 %) při MM vleže. Závěr: Poměry v HCD v bdělém stavu a ve spánku jsou odlišné. Müllerův manévr může zvýšit výtěžnost vyšetření v bdělém stavu a při jeho provedení vleže lze u některých pacientů získat přesnější představu o obstrukci v oblasti epiglottis a kořene jazyka. Pro indikaci výkonu v těchto lokalitách není MM vsedě ani vleže dostatečně spolehlivým vyšetřením. Za zlatý standard v diagnostickém algoritmu OSA považujeme DISE, který může zásadním způsobem modifikovat rozsah výkonu.
obstrukční spánková apnoe – endoskopie v léky navozeném spánku – Müllerův manévr
Obstrukční spánková apnoe (OSA) patří mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku. Prevalence OSA v dospělé populaci dle studií kolísá mezi 13 a 33 % u mužů a 6 a 19 % u žen [1]. I přes významný rozvoj spánkové medicíny zůstává OSA u značné části pacientů nediagnostikovaná. Tíže onemocnění pozitivně koreluje s věkem a body mass indexem (BMI) a jako nezávislé rizikové faktory se uvádí anatomické změny struktur horních cest dýchacích, mužské pohlaví, obezita, abúzus alkoholu a spánková deprivace [2]. Je definována opakovanými epizodami úplné či částečné obstrukce horních cest dýchacích (HCD) během spánku. Vzniká na podkladě patologického zúžení či kolapsu měkkých tkání během spánku. Diagnóza je stanovena na základě tzv. denních a nočních příznaků (tab. 1) a potvrzena celonoční spánkovou monitorací. Hlavním sledovaným parametrem a výstupem spánkové monitorace je apnoe/hypopnoe index (AHI), který udává počet apnoe a hypopnoe za hodinu spánku. Jako apnoe je definována zástava dýchání po dobu více než 10 sekund, po níž následuje desaturace O2 (tj. pokles saturace hemoglobinu kyslíkem minimálně o 3 % s následnou probouzecí reakcí nebo o 4 % bez probouzecí reakce). Při poklesu proudu vzduchu v HCD minimálně o 30 % hovoříme o hypopnoe. Dle AHI je stanovena tíže onemocnění na lehký (AHI 5–15), středně těžký (AHI 15–30) a těžký (AHI > 30) stupeň OSA. Při AHI < 5 nebo 5–15 bez klinických příznaků OSA hovoříme o prosté ronchopatii (tab. 2) [3]. Zatímco prosté chrápání nepředstavuje pro pacienta závažné zdravotní riziko a je spíše sociálním problémem, OSA je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou, neboť představuje nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárních a metabolických onemocnění [4]. Zlatým standardem léčby OSA u dospělých je terapie neinvazivní přetlakovou ventilací (PAP – positive airway pressure), jejíž efektivita dosahuje přes 90 %. Problémem je relativně nízká compliance pacientů [5]. Indikace k chirurgické léčbě musí být vždy pečlivě posouzena. Ta zůstává vyhrazena pro ne-obézní pacienty s lehkým OSA nebo pro vybrané pacienty se středně těžkým a těžkým OSA, u nichž selhala konzervativní terapie nebo pokud ji pacient odmítá [3].
Tab. 1. Denní a noční symptomy OSA. Tab. 1. Daytime and nighttime symptoms of OSA.
Tab. 2. Rozdělení tíže OSA podle AHI. Tab. 2. Classifi cation of OSA severity based on AHI.
Klíčovou diagnostickou výzvou při plánování chirurgické terapie je přesné určení místa obstrukce. Mezi typické nálezy u pacienta s OSA patří zvětšení patrových tonzil, prodloužené a hypotonické měkké patro, prodloužená a masitá uvula, hypertrofie jazykové tonzily, méně často pak kolabující epiglottis. Během spánku může docházet k patologickému svinování laterálních okrajů epiglottis do kornoutovitého tvaru či její nasávání do nitra hrtanu, případně kolabování přes hrtanový vchod. K odhadu kolapsibility měkkých tkání HCD byl dříve využíván především tzv. Müllerův manévr (MM). Při tomto manévru je simulována apnoe pomocí podtlaku v HCD. Provádí se při nádechu se zavřenými ústy a ucpaném nosu při současném pozorování oblasti orofaryngu flexibilním endoskopem zavedeným přes dutinu nosní. Vyšetření se provádí v bdělém stavu při zachovalém svalovém tonu HCD a s vlivem gravitace, proto mnohdy nevypovídá spolehlivě o poměrech v HCD během spánku, jak bylo potvrzeno v mnoha studiích [6]. Zlatým standardem se v diagnostice OSA stala endoskopie v léky navozeném spánku (DISE – drug-induced sleep endoscopy). Je doporučena u všech pacientů před plánovanou chirurgickou léčbou, zejména pokud nebyla předchozí chirurgická intervence úspěšná nebo v případě selhání (či odmítnutí) přetlakové ventilace [7, 8]. Kontraindikací DISE je gravidita, ASA 4 a alergie na užívaná farmaka [9]. Při DISE hodnotíme lokalizaci, stupeň a tvar obstrukce v HCD. Hodnocení DISE není celosvětově jednotné a existuje řada klasifikací. K nejrozšířenějším patří NOHL (Vicini, 2012), VOTE (Kezirian, 2011) a nejnovější je Veerova klasifikace PTLTbE [10]. Na základě DISE je pak indikováno optimální a cílené operační řešení. Minimálně invazivní výkony v oblasti isthmus faucium, jako je laserem asistovaná uvuloplastika (LAUP), radiofrekvenční termoablace měkkého patra (RFITT uvuloplastika), kauterem asistovaná zpevňující operace patra (CAPSO), nejsou pro léčbu OSA doporučovány a jsou uplatňovány především v léčbě prosté ronchopatie či u lehkého OSA se zřejmým lokálním nálezem, jako je izolovaná uvula elongata či webbing zadních patrových oblouků. Jejich efekt spočívá ve zmenšení objemu měkkého patra a jeho zpevnění. Signifikantní snížení AHI nebylo u metod miniinvazivní chirurgie zaznamenáno, proto základním a nejúčinnějším výkonem ve velofaryngeální oblasti zůstává uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) a její modifikace. Cílem UPPP a jejích modifikací je rozšíření velofaryngeální úžiny a zpevnění jejích struktur. Dalším z výkonů může být samostatná tonzilektomie. V retroligvální oblasti jsou nejčastěji indikovány radiofrekvenční ablační výkony na tkáni kořene jazyka. Epiglotektomie či epiglotopexe může být doporučena v případě klinicky významného kolapsu epiglottis přes vchod do hrtanu [11, 12]. Cílem nosní chirurgie v léčbě OSA je zlepšení nosní průchodnosti, tj. snížení nosního odporu. Nosní chirurgie zásadně neovlivňuje AHI, může však zlepšit subjektivní parametry, jako je kvalita spánku, denní spavost nebo chrápání, a zvýšit compliance PAP terapie [13]. Mezi nejčastější rinochirurgické výkony v léčbě OSA patří septoplastika, turbinoplastika a FESS. Kyretáž nosohltanu je indikována v případě klinicky funkčně významného rezidua adenoidní tkáně. U pacientů s čelistními abnormalitami hraje důležitou roli také ortodontické a stomatochirurgické posouzení a event. cílená terapie [14]. Při selhání všech konzervativních i chirurgických metod je jako poslední léčebná modalita u těžkého OSA indikována tracheostomie [15].
Cílem práce je porovnat nálezy a indikace k chirurgickým výkonům v oblasti HCD u pacientů s OSA na základě endoskopie v bdělém stavu s použitím Müllerova manévru vsedě i vleže a během léky navozené spánkové endoskopie.
Do této prospektivní komparativní studie byli zahrnuti dospělí pacienti s OSA potvrzenou celonoční limitovanou polygrafií či polysomnografií. Zařazeni byli pacienti s lehkým stupněm OSA, primárně indikovaní k chirurgické terapii. Dále pacienti se středně těžkým a těžkým stupněm OSA, kteří netolerovali nebo odmítli primárně doporučenou PAP terapii. Do studie jsme zařadili také pacienty s ronchopatií a hodnotou AHI 5–15 bez závažných klinických příznaků OSA, kteří souhlasili s provedením DISE. Všichni tito sledovaní podstoupili klinické ORL vyšetření a zároveň DISE na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc od listopadu 2023 do května 2024. Do studie nebyli zahrnuti pacienti s AHI < 5, dále ti, u nichž nebylo možné provést Müllerův pokus v obou polohách, nejčastěji z důvodu zvýšené dráždivosti nebo odmítnutí tohoto vyšetření pacientem. Dále byli vyřazeni pacienti s BMI > 35 kg/m2 a ve věku > 70 let, kterým byla primárně doporučena režimová opatření a PAP terapie.
Součástí odběru anamnézy bylo u každého pacienta subjektivní hodnocení příznaků pomocí dotazníku Epworthské škály spavosti. V něm pacient sám přiřazuje 0–3 body vyjadřující jeho ospalost v osmi běžných situacích. Výsledná hodnota může být od 0 do 24 bodů, za vysoké riziko OSA je považována hodnota 10 a vyšší. U všech pacientů bylo provedeno ORL vyšetření se zaměřením na průchodnost dutiny nosní a nosohltanu, velikost patrových tonzil byla posuzována dle Friedmannovy klasifikace (obr. 1) a vzájemná pozice jazyka a měkkého patra pomocí Mallampatiho klasifikace (obr. 2). Součástí každého vyšetření byla transnazální flexibilní endoskopie s provedením Müllerova manévru vsedě (MMs – sitting) i vleže, v tzv. supinační poloze (MMp – positioning) (obr. 3). Zúžení či obstrukce byly hodnoceny na úrovni měkkého patra, tonzil, laterálních stěn orofaryngu, kořene jazyka a epiglottis. Pro vyhodnocení nálezu byla použita klasifikace PTLTbE dle Veera (obr. 4, tab. 3) [10]. Toto vyšetření probíhalo při příjmu k DISE a vždy bylo posuzováno jedním lékařem. Na základě endoskopie v bdělém stavu byl doporučen chirurgický výkon a následně všichni pacienti podstoupili DISE.
Tab. 3. Hodnocení obstrukce HDC při DISE dle PTLTbE klasifi kace dle Veera. Tab. 3. Assessment of upper airway obstruction during DISE using the PTLTbE Veer classifi cation.
Obr. 1. Friedmannova klasifi kace velikosti tonzil. Fig. 1. Friedman classifi cation of tonsil size.
Obr. 2. Mallampatiho klasifi kace. Fig. 2. Mallampati classifi cation.
Obr. 3. Endoskopické vyšetření pacienta s použitím Müllerova manévru vleže. Fig. 3. Endoscopic examination of a patient using the Müller maneuver in the supine position.
Obr. 4. Klasifi kace dle Veera. Fig. 4. Veer classifi cation.
Spánková endoskopie byla u všech pacientů realizována na operačním sále Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FNOL buď jako samostatný diagnostický výkon, či v jedné době s operačním zákrokem. Jako premedikace byl všem pacientům podán alprazolam 0,25 mg p. o. 1–2 hod před výkonem. Poté byl v poloze na zádech (s polštářem, nebo bez polštáře, dle zvyklostí pacienta) anesteziologem navozen umělý spánek pomocí propofolu 1 mg/kg i.v. a následně udržován opakovanými bolusy 20–30 mg se zachováním dechové aktivity. V takto navozeném spánku byla provedena transnazální flexibilní endoskopie HCD opět se zaměřením na jednotlivé etáže – měkké patro, tonzily, laterální stěny orofaryngu, kořen jazyka a epiglottis (obr. 5). Pozorování probíhalo po dobu nejméně dvou dechových cyklů na každé úrovni se současným polohováním, včetně simulace protrakce mandibuly při zúžení v retrolingvální oblasti. Nálezy byly popsány slovně a pomocí Veerovy klasifikace PTLTbE. Na základě nálezu DISE byla potvrzena či modifikována indikace k chirurgickému zákroku.
Obr. 5. Endoskopie v navozeném spánku na operačním sále s použitím videozáznamu. Fig. 5. Drug-induced sleep endoscopy in the operating room using video recording.
Indikace k výkonu
Z praktického hlediska jsme rozdělili chirurgické výkony podle toho, na jakou anatomickou lokalitu cílí – velofaryngeální oblast, kořen jazyka, epiglottis, mandibula.
Výkony ve velofaryngeální oblasti byly voleny dle tíže AHI – u prosté ronchopatie byly voleny miniinvazivní zákroky, nejčastěji radiofrekvenční uvuloplastika a termoablace měkkého patra (RF UP). V případě potvrzeného OSA a obstrukce v této oblasti byla metodou volby uvulopalatofaryngoplastika (UPPP). Při izolované hypertrofii tonzil (Friedman III–IV) byla indikována samostatná oboustranná tonzilektomie (TE). V případě současné obstrukce v oblasti kořene jazyka (retrolingvální) byla zvolena radiofrekvenční ablace kořene jazyka (RF Tb). Epiglotopexe byla doporučena v případě jejího prokázaného kolapsu, a to jako výkon v druhé době při neúspěchu chirurgické intervence v oblasti velofaryngeální a retrolingvální. Při signifikantním uvolnění obstrukce v retrolingvální oblasti během simulace protruze dolní čelisti jsme indikovali stomatochirurgické posouzení, v případě nálezu skeletální třídy 2 byl doporučen mandibulární protraktor, event. maxilomandibulární předsun (MMA). Indikace k výkonu byla vždy posuzována individuálně s ohledem na klinický nález pacienta, přidružené komorbidity a jeho přání.
Získané nálezy a indikace na základě MM vsedě, MM vleže a DISE jsme vzájemně srovnali. Naše výsledky jsme následně porovnali s českou i zahraniční literaturou.
K určení statistické významnosti rozdílů nálezů a indikací byl použit test binomického rozdělení. Za statisticky signifikantní výsledek byla považována hodnota p < 0,05. Pro vyhodnocení vztahu mezi charakteristikami pacientů v souboru byl aplikován Pearsonův korelační koeficient (ρ).
Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc podstoupilo v období od listopadu 2023 do května 2024 DISE 39 pacientů, z nich bylo 31 zařazeno do studie.
Před DISE bylo u všech pacientů v den příjmu provedeno kompletní ORL vyšetření, včetně flexibilní endoskopie s použitím Müllerova manévru vsedě a vleže na zádech. Následně 18 pacientů podstoupilo DISE jako samostatný diagnostický výkon, u 13 pacientů byl v jedné době proveden cílený chirurgický zákrok. U všech pacientů se podařilo navodit spánek, pouze v jednom případě došlo ke komplikaci v podobě laryngospazmu bez nutnosti zajištění dýchacích cest.
Ve studii bylo sledováno celkem 22 mužů a 9 žen ve věkovém rozmezí 28–70 let. Hodnoceno bylo 10 pacientů s lehkým OSA, kteří doposud nepodstoupili žádnou léčbu, 14 pacientů se středně těžkým a 7 pacientů s těžkým OSA, kteří netolerovali či odmítli léčbu PAP. Všechny základní informace včetně nálezů a indikací jsou shrnuty v tab. 4. Demografické charakteristiky souboru ilustruje tab. 5.
Tab. 4. Charakteristika pacientů ve sledovaném souboru s endoskopickými nálezy dle Veerovy klasifi kace a indikacemi. Tab. 4. Characteristics of patients in the study group, including endoscopic fi ndings based on Veer classifi cation and surgical indications.
Tab. 5. Základní demografi cká data pacientů v souboru. Tab. 5. Basic demographic data of patients in the study group.
V první části práce jsme zkoumali souvislosti charakteristik pacientů v našem limitovaném souboru. Korelace mezi sledovanými parametry se ukázala jako slabá, jako statisticky významný se nepotvrdil ani vztah AHI s ostatními parametry, jako jsou BMI, pohlaví a věk (tab. 6). V našem souboru nebyla zjištěna korelace mezi AHI a tíží obstrukce, ani vztah mezi AHI a obstrukcí na více etážích.
Tab. 6. Určení souvislostí charakteristik pacientů v souboru pomocí Pearsonova korelačního koefi cientu, ρ-hodnoty. Tab. 6. Correlation of patient characteristics using Pearson’s correlation coeffi cient, ρ-values.
V druhé části analýzy dat jsme hodnotili nálezy při jednotlivých vyšetřeních s použitím Veerovy klasifikace a jejich statistickou významnost.
Při MM vsedě byla obstrukce v oblasti měkkého patra (P) pozorována u 27 pacientů (87 %), v oblasti tonzil (T) u 25 (80 %), laterálních stěn (L) 24 (77,5 %), kořene jazyka (Tb) 12 (38,7 %). Ani jednou nebyla vsedě popsána obstrukce na úrovni epiglottis. Nejčastější nález při MM vsedě představovala současná obstrukce měkkého patra a orofaryngu (tonzily či laterální stěny) u 15 pacientů (48,4 %). Izolovaná obstrukce (pouze v jedné etáži) se vyskytla pouze u 3 pacientů (9,7 %) oproti 28 případům (90,3 %) kombinované obstrukce (na dvou a více úrovních). Obstrukce na všech etážích současně pozorována nebyla. Při MM vsedě nebyla ani jednou popsána izolovaná obstrukce na úrovni kořene jazyka.
Při MM vleže mělo obstrukci v oblasti měkkého patra (P) 26 pacientů (83,9 %), v oblasti tonzil (T) 20 (64,5 %), v oblasti laterálních stěn (L) 22 (71 %), v oblasti kořene jazyka (Tb) 14 (45,2 %) a na úrovni epiglottis (E) 3 sledovaní (9,7 %). Nejčastějším nálezem při MM vleže byla i zde kombinace obstrukce měkkého patra a orofaryngu (tonzily či laterální stěny) u 9 pacientů (29 %), stejná četnost připadala i na obstrukci současně v oblasti měkkého patra + orofaryngu + kořene jazyka. Kombinovaná obstrukce (na dvou a více úrovních) byla pozorována u 24 pacientů (77,4 %). V jednom případě byla pozorována obstrukce na všech etážích (P1T1L0Tb1E1, tj. na úrovni měkkého patra + orofaryngu + kořene jazyka, bez kolapsu laterálních stěn orofaryngu).
Při DISE byla obstrukce v oblasti měkkého patra popsána u 29 pacientů (93,5 %), v oblasti tonzil u 20 (64,5 %), na úrovni laterálních stěn orofaryngu u 21 (67,7 %), v úrovni kořene jazyka u 17 (54,8 %) a na úrovni epiglottis u 9 pacientů (29 %). Kombinovaná obstrukce byla i při DISE výrazněji častější než izolovaná, a to u 28 pacientů (90,3 %). Nejčastější kombinací byl nález měkké patro + orofarynx + kořen jazyka vyskytující se 9 sledovaných (29 %). Obstrukce na všech úrovních byla pozorována u 3 pacientů (9,6 %) (1× P2T1L1Tb2E, tj. na všech úrovních včetně obou sledovaných sublokalit orofaryngu, dále 1× P2T1L0Tb2E1 a 1× P1T0L1Tb2E1).
Rozdílný nález mezi MM vsedě a DISE se vyskytl v oblasti měkkého patra u 8 pacientů (25,8 %), v oblasti tonzil u 19 pacientů (61,3 %), v oblasti laterálních stěn orofaryngu u 17 pacientů (54,8 %), v oblasti kořene jazyka u 16 pacientů (51,6 %) a v 9 případech (29 %) v oblasti epiglottis. Tab. 7 ilustruje, u kolika pacientů byl při MM vsedě popsán nález v dané lokalitě a u kolika z nich se pak potvrdil při DISE, respektive kolikrát byl nález rozdílný.
Tab. 7. Výskyt obstrukce v jednotlivých oblastech při MM vsedě (MMs) ve sledovaném souboru a potvrzení nálezu při DISE, n = 31 pacientů. Tab. 7. Occurrence of obstruction in individual regions during seated Müller maneuver (MMs) and confi rmation by DISE, N = 31 patients.
Při srovnání MM vleže a DISE jsme pozorovali rozdílný nález v oblasti měkkého patra v 9 případech (29 %), v oblasti tonzil i laterálních stěn ve 13 případech (41,9 %), v oblasti kořene jazyka ve 12 případech (38,7 %) a v 10 případech (32,3 %) na úrovni epiglottis. Četnost nálezů v určité lokalitě při MM vleže, jejich potvrzení a rozdílů uvádí tab. 8.
Tab. 8. Výskyt obstrukce v jednotlivých oblastech při MM vleže (MMp) ve sledovaném souboru a potvrzení nálezu při DISE, n = 31 pacientů. Tab. 8. Occurrence of obstruction in individual regions during supine Müller maneuver (MMp) and confi rmation by DISE, N = 31 patients.
Statisticky významný rozdíl v nálezech byl zaznamenán pouze u obstrukce v oblasti epiglottis (E) mezi vyšetřeními MM vsedě a DISE (p < 0,01). Ke statisticky významnému výsledku se blížily také rozdíly nálezů v oblasti epiglottis (E) při porovnání MM vleže a DISE (p = 0,11). Také rozdíly nálezů v oblasti kořene jazyka (Tb) u MM vsedě a DISE naznačovaly tendenci ke statisticky významnému výsledku (p = 0,08) (tab. 9).
Tab. 9. Určení statistické významnosti rozdílů nálezů pomocí binomického rozdělení, ρ-hodnoty. Tab. 9. Statistical signifi cance of diff erences in fi ndings based on binomial distribution, ρ-values.
Ve třetí části jsme vzájemně porovnávali indikace stanovené na základě MM vsedě, vleže a DISE. Indikace k výkonům jsme v této části rozdělili podle toho, na jakou anatomicko-chirurgickou oblast cílí: velofaryngeální oblast, tj. měkké patro, tonzily a laterální stěny orofaryngu, dále kořen jazyka, epiglottis a mandibula.
Změna indikace při srovnání MM vsedě a DISE byla zaznamenána ve 20 případech (64,5 %), u MM vleže to bylo u 17 pacientů (54,8 %). V 10 případech (32,3 %) zůstala indikace nezměněna napříč vyšetřeními. Pouze ve 4 případech (13 %), u nichž se změnila indikace na základě MM vleže, se indikace potvrdila i na základě DISE. V těchto čtyřech případech šlo pokaždé o změnu v indikaci intervence v oblasti kořene jazyka – třikrát bylo doporučeno rozšíření intervence o ablaci kořene jazyka, jednou naopak upuštění od tohoto výkonu.
Cílové oblasti a konkrétní změny na základě jednotlivých vyšetření ilustrují grafy 1–6. U jednoho pacienta, který k nám byl odeslán pro podezření na polohově vázaný středně těžký stupeň OSA, nebyla patrná obstrukce při MM vsedě ani MM vleže. Klinicky významný nález byl však odhalen při DISE v poloze na zádech (P2T1L1Tb0E0). U tohoto pacienta bylo doplněno i polohování na bok, při kterém došlo k úplnému vymizení obstrukce. Chirurgickou metodou volby bylo UPPP, avšak vzhledem k věku pacienta (69 let) a komorbiditám byla jako vhodnější alternativa navržena polohová terapie.
U dvou pacientů (6,45 %) v našem souboru s obstrukcí v oblasti kořene jazyka při DISE došlo k významnému uvolnění glossoepiglotických valekul při protrakci dolní čelisti. U první pacientky s těžkým OSA a klinicky významnou retrognacií byl stomatochirurgem indikován bimaxilární advancement (MMA). U druhého pacienta s lehkou retrognacií a středně těžkým OSA byl doporučen mandibulární protrudor.
Graf 1. Změny indikace při MMs vs MMp – velofaryngeální oblast. Graph 1. Changes in surgical indication: MMs vs. MMp – velopharyngeal region.
Graf 2. Změny indikace při MMs vs MMp – velofaryngeální oblast + kořen jazyka. Graph 2. Changes in surgical indication: MMs vs. MMp – velopharyngeal region + tongue base.
Graf 3. Změny indikace při MMs vs DISE – velofaryngeální oblast. Graph 3. Changes in surgical indication: MMs vs. DISE – velopharyngeal region.
Graf 4. Změny indikace při MMs vs DISE – velofaryngeální oblast + kořen jazyka. Graph 4. Changes in surgical indication: MMs vs. DISE – velopharyngeal region + tongue base.
Graf 5. Změny indikace při MMp vs DISE – velofaryngeální oblast. Graph 5. Changes in surgical indication: MMp vs. DISE – velopharyngeal region.
Graf 6. Změny indikace při MMp vs DISE – velofaryngeální oblast + kořen jazyka. Graph 6. Changes in surgical indication: MMp vs. DISE – velopharyngeal region + tongue base.
Tab. 10 ukazuje statistickou významnost (p) rozdílů v indikaci dle jednotlivých metod, opět testem binomického rozdělení. Výsledky jsou obdobné se závěry předchozí části – jediný statisticky významný rozdíl byl zjištěn v indikaci výkonu v oblasti epiglottis na základě MM vsedě ve srovnání s DISE (p < 0,01).
Tab. 10. Určení statistické významnosti rozdílů nálezů pomocí binomického rozdělení, ρ-hodnoty. Tab. 9. Statistical signifi cance of diff erences in fi ndings based on binomial distribution, ρ-values.
Pro cílenou chirurgickou léčbu OSA je zcela zásadní co nejpřesnější určení místa obstrukce. Protože spánková monitorace neposkytuje žádné údaje o místu kolapsu v oblasti HCD, je nutné doplnění podrobného ORL vyšetření a případně i endoskopie v uměle navozeném spánku. K odhadu kolapsibility měkkých tkání HCD v bdělém stavu lze využít Müllerův manévr, který je však limitován polohou a spoluprací pacienta. MM nevypovídá zcela spolehlivě o poměrech v HCD, jak ukazuje řada studií, včetně našeho souboru [16, 17]. Standardní součástí diagnostického algoritmu péče o pacienty s OSA je dnes DISE. Hodnocení DISE není celosvětově jednotné. Existuje celá řada klasifikací, mezi nejrozšířenější patří VOTE dle Keziriana nebo NOHL. V roce 2020 byla představena nová klasifikace PTLTbE dle Veera, která oproti VOTE klasifikaci hodnotí zvlášť obstrukci v oblasti tonzil a laterálních stěn orofaryngu a poskytuje přesnější informace k indikaci rozšířených faryngoplastik [9, 10]. Klasifikace i její vizuální podoba je dobře zapamatovatelná a interpretovatelná (obr. 4, tab. 3). Z naší zkušenosti vyplývá, že při DISE je nutné dbát na odlišení prosté hypertrofie kořene jazyka, který přetlačuje epiglottis, od skutečného kolabování epiglottis bez vlivu kořene jazyka.
Belgu et al. ve své studii zkoumali korelaci nálezů při DISE s AHI a skóre dotazníku Epworthské škály spavosti (ESS). Jednalo se o soubor 88 pacientů (z toho 67 mužů; 76,1 %) s věkovým průměrem 43,77 let, tedy podobný i našemu souboru. Pozitivní korelace se prokázala pouze mezi stupněm kolapsu v oblasti kořene jazyka a AHI, zatímco pro ostatní lokality nebyla nalezena. Souvislost mezi skóre ESS a nálezem při DISE nebyla nalezena. V našem souboru jsme neprokázali korelaci mezi nálezem DISE a AHI nebo DISE a ESS [18].
Dle statistické analýzy dat se nepotvrdily naše dvě hypotézy, že se stoupajícím AHI bude těžší nález v jednotlivých oblastech (tj. vyšší stupeň obstrukce) a obstrukce bude ve více etážích. Korelace mezi BMI a AHI ani věkem a AHI se v našem souboru neukázala jako statisticky významná. Důvodem může být malý počet sledovaných v souboru a důsledná selekce pacientů se středně těžkým a těžkým OSA indikovaných k DISE.
Kalhous a Kordík uvádějí ve výsledcích své práce s 94 pacienty, že lokální nález na úrovni měkkého patra, orofaryngu a kořene jazyka koresponduje se závažností OSA a zvyšujícím se AHI. U epiglottis tuto korespondenci nenašli [19].
Z druhé části práce vyplývá, že pomocí MM vleže lze na úrovni epiglottis (E) získat přesnější výsledky než při MM vsedě (vyšší p-hodnoty u MM vleže oproti MM vsedě). Jinými slovy jsou nálezy při MM vleže častěji potvrzeny při DISE. U kořene jazyka (Tb) lze pozorovat vyšší p-hodnoty při srovnání MM vleže a DISE, tudíž i pro hodnocení této lokality by mohl být MM vleže přesnější než MM vsedě. Pro potvrzení této teorie by však bylo nutné provést další statistické testy na větším souboru. Vzhledem k nízkým p-hodnotám rozdílů v oblasti kořene jazyka a epiglottis však nepovažujeme Müllerův manévr vleže za dostatečně spolehlivý pro hodnocení obstrukce v těchto lokalitách. V oblasti měkkého patra (P), tonzil (T) a laterálních stěn (L) jsou rozdíly statisticky nevýznamné a výsledky naznačují, že MM vleže při hodnocení těchto lokalit neposkytuje přesnější výsledky než MM vsedě.
Askar et al. ve své práci s 81 pacienty demonstrovali srovnatelné výsledky endoskopie v bdělém stavu s použitím Müllerova manévru v supinační poloze (vleže) a DISE [20].
Ve třetí části jsme porovnávali změny indikace k výkonům na základě endoskopie v bdělém stavu a ve spánku. V našem souboru DISE změnil indikaci k výkonu ve 20 případech (64,5 %) oproti MM vsedě a v 17 případech (54,8 %) při MM vleže. V 10 případech (32,3 %) zůstala indikace nezměněna napříč vyšetřeními. Pouze ve 4 případech (13 %), u nichž se změnila indikace na základě MM vleže, se indikace potvrdila i na základě DISE. Jediným statisticky významným rozdílem byla indikace výkonu v oblasti epiglottis na základě MM vsedě ve srovnání s DISE. I ze závěrů výsledků v této části se zdá, že MM vleže častěji než MM vsedě indikuje výkon ve stejné cílové anatomické oblasti jako DISE, ale rozhodně jej nelze spolehlivě využít v indikaci výkonu na úrovni kořene jazyka a epiglottis.
Fernandez-Julián et al. publikovali ve své práci z roku 2014 výsledky sledování 162 pacientů s provedením MM v poloze na zádech. V jejich práci byla popsána statisticky významná shoda mezi plánovanými výkony na základě MM vleže a DISE v oblasti měkkého patra a tonzil, zatímco v oblasti kořene jazyka, laterálních stěn orofaryngu a epiglottis tato souvislost potvrzena nebyla. DISE v jejich souboru změnil chirurgické doporučení v oblasti hypofaryngu a laryngu u více než 40 % pacientů [17]. Eichler et al. ve studii se 100 pacienty zjistili, že se na základě DISE změnil rozsah výkonu u dvou třetin pacientů [21].
Gillespie et al. ve výsledcích své práce s 38 pacienty uvádějí, že při DISE byly popsány častěji závažnější nálezy kolapsu oproti vyšetření v bdělém stavu s použitím MM, což jsme v našem souboru nepozorovali. Změnu chirurgického plánu po DISE zaznamenali v 62 %, tedy obdobně s našimi výsledky při porovnání MM vsedě a DISE [22].
Yakup et al. doporučují používání DISE při identifikaci místa a tvaru obstrukce HCD pro jeho bezpečnost, jednoduché provedení a spolehlivost. Při analýze dat 63 pacientů zjistili statisticky významnou konkordanci nálezů MM a DISE ve velofaryngeální oblasti, zatímco v oblasti kořene jazyka a epiglottis nebyly nálezy statisticky významně shodné. Naše práce sice sleduje statistickou významnost rozdílů v nálezech, nikoli konkordanci, ale naše závěry jsou obdobné [23].
Systematický přehled zahrnující celkem 880 pacientů v osmi studiích zabývajících se srovnáním výstupů DISE a vyšetřením v bdělém stavu pomocí Müllerova manévru ve vztahu k úspěšnosti chirurgické léčby publikovali Di Bari et al. Nedefinují však polohu při vyšetření v bdělém stavu. Dle jejich závěru v současné době neexistuje konsenzus o efektivitě DISE při zlepšování chirurgických výsledků. Analýza výstupů zahrnutých studií však ukazuje, že DISE má mírně vyšší pozitivní vliv na úspěšnost plánované chirurgické terapie oproti Müllerově manévru [24].
Z českých autorů se srovnáním nálezů a indikací při bdělém vyšetření pomocí Müllerova pokusu a DISE zabývali Hybášková et al. V souboru se 66 pacienty shodně s našimi výsledky zjistili, že při DISE je nejčastějším nálezem obstrukce v oblasti měkkého patra (98,5 %). Ve srovnání s naší prací popisují vyšší výskyt obstrukce v oblasti laterálních stěn orofaryngu (86,4 %) i na úrovni kořene jazyka (62,1 %). V oblasti epiglottis pozorovali kolaps v 31,8 % případů, tedy obdobně s našimi daty. V jejich souboru nebyl kolaps epiglottis ani jednou popsán v bdělém stavu. Obstrukci na více etážích HCD pozorovali během DISE u 64 pacientů (96,9 %), na všech etážích obstrukci popsali v 11 případech (16,6 %) a nejčastější kombinací byla obstrukce v oblasti měkkého patra, laterálních stěn hltanu a kořene jazyka – u 22 pacientů (33,3 %). Změnu indikace po provedení DISE popsali ve 44 případech (67,7 %), tedy obdobně s našimi výsledky [16]. V české literatuře doposud nebyla publikována studie zkoumající přínos MM v supinační poloze (vleže).
Müllerův manévr při flexibilní endoskopii HCD zvyšuje výtěžnost ambulantního vyšetření [25]. Na základě toho lze prodiskutovat s pacientem očekávaný výsledek DISE a další léčebnou strategii. Před DISE s chirurgickým výkonem v jedné době můžeme pacienta informovat o pravděpodobném rozsahu výkonu a pooperačním průběhu a sepsat také příslušné informované souhlasy. Přesto výsledky naší práce ukazují, že Müllerův manévr není dostatečně spolehlivé vyšetření pro indikaci k chirurgickému výkonu v oblasti kořene jazyka a epiglottis. Zároveň provádění Müllerova manévru vleže nepokládáme za klinicky přínosné, neboť ve velofaryngeální oblasti nepřináší přesnější výsledky než jeho provedení vsedě. Za nezbytný krok v algoritmu chirurgické léčby OSA proto považujeme DISE. Z našeho sledování také vyplývá, že DISE může zásadním způsobem modifikovat indikaci k chirurgickému výkonu, případně zcela změnit strategii léčby na nechirurgickou (například doporučení ortodontické terapie nebo používání polohovacích pomůcek na spaní namísto chirurgické terapie). Největším omezením předkládané práce je velikost souboru, který zahrnuje pouze 31 pacientů. K přesnějšímu posouzení přínosu a spolehlivosti Müllerova pokusu vleže v plánování chirurgické léčby by bylo nutné rozšířit popisovanou kohortu a provést další statistické testy. V tuto chvíli však neplánujeme pokračování ve studii, ale v budoucnu bychom se rádi zabývali selekcí pacientů indikovaných k TORS lingvální tonzilektomii na základě DISE. Spánková endoskopie umožňuje zhodnocení dynamiky a konfigurace obstrukce v oblasti orofaryngu, kořene jazyka a supraglottis, tudíž i zhodnocení chirurgické expozice pro robotický výkon. V případě signifikantního kolapsu laterálních stěn orofaryngu během DISE nemusí být TORS vhodnou chirurgickou modalitou. Vyšetření v bdělém stavu pro toto zhodnocení nepovažujeme za dostatečné [26].
Poměry v HCD v bdělém stavu a ve spánku jsou odlišné. Müllerův manévr může zvýšit výtěžnost vyšetření v bdělém stavu. V oblasti měkkého patra, tonzil a laterálních stěn orofaryngu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly nálezů při MM vsedě, MM vleže a DISE. Pomocí Müllerova manévru vleže lze u některých pacientů získat přesnější představu o obstrukci v oblasti epiglottis a kořene jazyka, ale pro indikaci výkonu v těchto lokalitách není MM vsedě ani vleže dostatečně spolehlivým vyšetřením. Za zlatý standard v diagnostickém algoritmu OSA považujeme DISE, který poskytuje nejpřesnější informace o konfiguraci HCD ve spánku. DISE může zásadním způsobem modifikovat chirurgický výkon nebo zcela změnit strategii léčby. V dalším zkoumání přínosu Müllerova manévru proto nebudeme pokračovat. Jednotný a zcela vyhovující systém pro hodnocení spánkové endoskopie v současnosti neexistuje, proto doporučujeme hodnocení dle PTLTbE klasifikace dle Veera.
Použité zkratky
ID identifikační číslo v souboru
inic iniciály pacienta
sex pohlaví
M muž
F žena
AHI apnoe/hypopnoe index
OSAS tíže OSA dle AHI
BMI body mass index
ESS Epworthská škála spavosti
Fried Friedmannova klasifikace velikosti patrových tonzil
Mall Mallampatiho klasifikace vzájemné pozice měkkého patra a jazyka
MMs Müllerův manév vsedě (sitting)
MMp Müllerův manévr vleže (positioning)
DISE drug induced sleep endoscopy
UPPP uvulopalatopharyngoplastika
RFT bradiofrekvenční ablace kořene jazyka
RFUP radiofrekvenční uvuloplastika a ablace měkkého patra
EGP pepiglotopexe
PT polohová terapie
MMA maxilomandibulární předsun
P měkké patro
T tonzily
L laterální stěny orofaryngu
Tb kořen jazyka
E epiglottis
VF velofaryngeální oblast
Prohlášení o střetu zájmů
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.
Grantová podpora
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892) a interním grantem LF UPOL 2025-13.
1. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Med Rev 2017; 34 : 70–81. Doi: 10.1016/j.smrv. 2016.07.002.
2. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA et al. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med 2010; 11 (5): 441–446. Doi: 10.1016/j.sleep.2009.10.005.
3. Pretl M, Hobzová M, Honnerová M et al. Indikační kriteria pro léčbu poruch dýchání ve spánku pomocí přetlaku v dýchacích cestách u dospělých. Dokument České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. 2011 [online]. Dostupné z: https: //www.sleep-society.cz/doc/doporucene-postupy/Indikacni-kriteria-pro-lecbu-PAP-2011.pdf.
4. Wang X, Ouyang Y, Wang Z et al. Obstructive sleep apnea and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol 2013; 169 (3): 207–214. Doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.088.
5. Koseoglu S, Ikinciogullari A, Cetin MA et al. The clinical efficiency of positive airway pressure treatment. Sci World J 2013; 2013 : 245476. Doi: 10.1155/2013/245476.
6. Betka J, Kubíčková J, Klozar J et al. Poruchy dýchání ve spánku – chirurgická léčba. In: Chrobok V (ed). Medicína hlavy a krku. Havlíčkův Brod: Tobiáš 2019 : 70–79.
7. De Vito A, Carrasco Llatas M, Ravesloot MJ et al. European position paper on drug-induced sleep endoscopy: 2017 update. Clin Otolaryngol 2018; 43 (6): 1541–1552. Doi: 10.1111/coa.13213.
8. Betka J, Klozar J, Kuchař M et al. Léky navozená spánková endoskopie – cesta k lepším chirurgickým výsledkům při léčbě syndromu obstrukční spánkové apnoe. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112 (5): 516–520.
9. Masárová M. Příručka pro praxi: endoskopie horních cest dýchacích v léky navozeném spánku (DISE). 2020 [online]. Dostupné z: https: //www.otorinolaryngologie.cz/content/uploads/2020/12/ppp_dise.pdf.
10. Veer V, Zhang H, Mandavia R et al. Introducing a new classification for drug-induced sleep endoscopy (DISE): the PTLTbE system. Sleep Breath 2020; 24 (4): 1685–1693. Doi: 10.1007/s11325-020-02035-y.
11. Betka J, Klozar J, Kuchař M et al. Obstrukční syndrom spánkové apnoe – srovnání efektivity různých chirurgických přístupů. Otorinolaryngol Foniatr 2014; 63 (1): 3–9.
12. Torre C, Camacho M, Liu SYC et al. Epiglottis collapse in adult obstructive sleep apnea: a systematic review. Laryngoscope 2016; 126 (2): 515–523. Doi: 10.1002/lary.25589.
13. Schoustra E, van Maanen P, den Haan C et al. The role of isolated nasal surgery in obstructive sleep apnea therapy – a systematic review. Brain Sci 2022; 12 (11): 1446. Doi: 10.3390/brainsc i12111446.
14. Tkadlecová N, Černochová P. Vztah mezi obstrukční spánkovou apnoí a kraniofaciálními anomáliemi u dospělých pacientů. Cesk Stomatol Prakt Zub Lek 2021; 121 (4): 98–107. Doi: 10.51479/cspzl.2021.013.
15. Camacho M, Certal V, Brietzke SE et al. Tracheostomy as treatment for adult obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2014; 124 (3): 803–811. Doi: 10.1002/lary.24433.
16. Hybášková J, Jor O, Novák V et al. Možné využití spánkové endoskopie pro zvýšení efektivity léčby (operační i neoperační) u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí. Cesk Slov Neurol N 2017; 80 (4): 428–433. Doi: 10.14735/amcsnn2017428.
17. Fernández-Julián E, García-Pérez MÁ, García-Callejo J et al. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2014; 124 (8): 1970–1974. Doi: 10.1002/lary.24577.
18. Belgu AU, Erdogan B, San T et al. The relationship between AHI, Epworth scores and sleep endoscopy in patients with OSAS. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272 : 241–245.
19. Kalhous J, Kordík J. Léky navozená spánková endoskopie – odpovídá lokální nález v horních cestách dýchacích závažnosti syndromu spánkové apnoe? Cesk Slov Neurol N 2021; 84/117 (2): 179–182. Doi: 10.48095/cccsnn2021179.
20. Askar SM, Quriba AS, Hassan EM et al. Positional awake endoscopy versus DISE in assessment of OSA: a comparative study. Laryngoscope 2020; 130 (9): 2269–2274. Doi: 10.1002/lary.28391.
21. Eichler C, Sommer JU, Stuck BA et al. Does drug-induced sleep endoscopy change the treatment concept of patients with snoring and obstructive sleep apnea? Sleep Breath 2013; 17 (1): 63–68. Doi: 10.1007/s11325-012-0647-9.
22. Gillespie MB, Reddy RP, White DR et al. A trial of drug-induced sleep endoscopy in the surgical management of sleep-disordered breathing. Laryngoscope 2013; 123 (1): 277–282. Doi: 10.1002/lary.23659.
23. Yegïn Y, Çelik M, Kaya KH et al. Comparison of drug-induced sleep endoscopy and Müller‘s maneuver in diagnosing obstructive sleep apnea using the VOTE classification system. Braz J Otorhinolaryngol 2017; 83 (4): 445–450. Doi: 10.1016/j.bjorl.2016.05.009.
24. Di Bari M, Colombo G, Giombi F et al. The effect of drug-induced sleep endoscopy on surgical outcomes for obstructive sleep apnea: a systematic review. Sleep Breath 2024; 28 (2): 859–867. Doi: 10.1007/s11325-023-02931-z.
25. Klozar J, Plzák J, Ondrová M et al. Doporučený postup u dospělých pacientů s poruchami dýchání ve spánku. 2016 [online]. Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Dostupné z: https: //www.sleep-society.cz/doc/doporucene-postupy/Guidelines-2016-def-13.9..pdf.
26. Vicini C, Dallan I, Canzi P et al. Transoral robotic tongue base resection in obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome: a preliminary report. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2010; 72 (1): 22–27. Doi: 10.1159/000284352.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
