Biopsie tlustou jehlou v diagnostice nádorů příušní žlázy

Souhrn

Nádory příušní žlázy jsou poměrně vzácné neoplazie s převahou benigních tumorů. Stanovení konkrétní histomorfologické jednotky má zásadní vliv na plánovaní léčebného postupu. Zatímco u primárních sialomů znalost typizace tumoru zvykle ovlivňuje rozsah chirurgického výkonu, u vybraných diagnóz umožňuje volbu vhodnější, nechirurgické terapie. Zobrazovacími metodami navigované miniivazivní biopsie jsou efektivním způsobem v jejich diagnostice. Biopsie tlustou jehlou (CNB –⁠ core needle biopsy) umožňuje zisk vzorku s minimálním rizikem komplikací a dostatečnou velikostí pro plnohodnotné histopatologické vyšetření. Materiál a metodika: V retrospektivně zpracovaném souboru za období 6/2020 až 12/2024 bylo zařazeno 61 pacientů, u kterých bylo provedeno celkem 68 CNB v oblasti příušní žlázy. Ze získaných dat byla stanovena senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPV –⁠ positive predictive value) a negativní prediktivní hodnota (NPV –⁠ negative predictive value). Byl hodnocen počet a charakter komplikací. Výsledky: Zjištěná senzitivita a specificita v diagnostice benigních sialomů činily 86,3 a 94,1 %. Pro podskupinu pleomorfní adenom (PLA) byla senzitivita 82,1 a specificita 100 %. V případě Warthinova tumoru (WT) byla senzitivita 91,3 a specificita 97,8 %. Pro značně heterogenní skupinu maligních nádorů jsme dosáhli hodnot senzitivity 75 a specificity 100 %. V souboru jsme zaznamenali tři komplikace –⁠ dvě dočasné parézy větví n. facialis a jedno krvácení do tumoru, z nichž žádná nevyžadovala intervenci a došlo ke spontánní regresi. Závěr: Výsledky naší studie ukazují na přínos CNB v diagnostice parotických neoplazií především pro skupinu benigních sialomů. Výsledky ve skupině maligních nádorů byly ovlivněny nesourodostí a omezenou velikostí souboru, která neumožnila jejich stratifikaci.

Klíčová slova:

diagnostika – nádory – Biopsie – slinné žlázy

Úvod

Nádory slinných žláz jsou heterogenní skupinou neoplazií postihující malé i velké slinné žlázy. Jsou výjimečné širokým spektrem histomorfologických znaků mezi jednotlivými typy nádorů, ale i v rámci téže klinické jednotky [1]. V jejich zastoupení převládají benigní formy, a to až v 80 %, zatímco maligní tvoří jen 0,5–1,2 % všech zhoubných nádorů [2–5]. Primární sialomy nejčastěji vznikají v příušní žláze následované žlázou podčelistní, malými slinnými žlázami a žlázou podjazykovou [3, 6]. Incidence benigních i maligních nádorů narůstá s věkem, a to až do 7. dekády. Zatímco do 50 let věku je výskyt častější u žen, po tomto věku je incidence vyšší u mužů [3]. Nevyhýbají se ale ani dětskému věku. U dětí do 10 let věku je vyšší zastoupení maligních sialomů. Současně mají tyto sialomy obvykle vyšší histopatologický grading a s tím související horší prognózu [7]. U starších dětí je naopak zastoupení nádorů obdobné zbytku populace [8].

Pro nádory příušní žlázy je typické, že bez ohledu na jejich biologický charakter je iniciální léčba obvykle chirurgická. K určení minimálního rozsahu operačního výkonu pomáhá nejen znalost charakteru léze –⁠ benigní vs. maligní, ale i informace o konkrétním typu sialomu, jako je tomu v případě high-risk karcinomů či pleomorfního adenomu [9].

Diagnostický přístup je v případě nádorů příušní žlázy komplexní. Základem zůstává vyšetření anamnestické a fyzikální. Nezřídka je doplněno o zobrazovaní metody, mezi kterými zaujímá dominantní postavení ultrasonografie (UZ) [10]. Ta je využívána jako samostatné vyšetření či jako navigace při cílených cytologicko-histologických odběrech. V posledních desetiletích byl opakovaně prokázán přínos předoperační tkáňové diagnostiky u sialomů [11–13]. V současnosti užívané metody jsou otevřená biopsie, aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB –⁠ fine needle aspiration biopsy) a biopsie tlustou jehlou (CNB –⁠ core needle biopsy). Odlišují se mírou invazivity, množstvím a charakterem odebraného vzorku a v neposlední řadě také finanční náročností.

Otevřená biopsie příušní žlázy je indikována jen ve velmi limitovaném počtu případů z důvodu rizika seedingu nádorových buněk a s ním souvisejícím rizikem recidivy, poranění lícního nervu, jizvení či vzniku slinné píštěle. Stejně tak předchozí biopsie může negativně ovlivnit provedení následného radikálního výkonu [14].

Široce přijímanou metodou v diagnostice nádorů je FNAB. Její výhoda tkví ve snadném provedení a minimálním riziku komplikací. Udávaná senzitivita a specificita v odlišení benigního tumoru od malignity se pohybuje mezi 33 a 95 %, resp. 85 a 100 %. [15–18]. Zastoupení nediagnostických odběrů v metaanalýze činí 14 % [19].

Metoda CNB poskytuje zásadně větší množství odebrané tkáně a zachovává její strukturu [12]. Tato skutečnost v kombinaci s možností použití širokého spektra imunohistochemického vyšetření umožňuje stanovení přesné histologické diagnózy. To představuje výhodu nejen u pacientů, kteří jsou kandidáty chirurgického přístupu, ale i v případech, v nichž radikální výkon není možný či indikovaný, jako je tomu u hematologických malignit.

Materiál a metodika

V této retrospektivně zpracované studii byli zahrnuti pacienti, u nichž byla z důvodu podezření na nádor příušní žlázy provedena CNB v období 6/2020 až 12/2024. Analyzovali jsme věkovou strukturu souboru, zastoupení pohlaví, využití UZ a lokální anestezie při výkonu. Stejně tak bylo hodnoceno zastoupení jednotlivých histologických jednotek a komplikace po provedeném odběru. Stanovena byla senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) a negativní prediktivní hodnota (NPV) pro vybrané podskupiny nádorů. Všechny výsledky CNB byly ověřeny následným operačním výkonem a z něj rezultující definitivní pooperační histologií. Dosažené výsledky byly následně porovnány s publikovanou literaturou.

Metoda CNB byla provedena pomocí semiautomatické bioptické jehly (BIP HistoCore, Biomedizinische Instrumente und Produkte GmbH, Německo) o kalibru 16 a 18 G. Kalibr jehly byl volen na základě atributů patologie. Pro velikost nádoru < 2 cm v průměru byl použit menší kalibr jehly a dále dle preference vyšetřujícího. Kvalita a kvantita vzorku byla ihned po odběru posouzena aspekcí a v případě potřeby byl odběr bezprostředně zopakován. Počet vzorků se pohyboval mezi 1 a 3 v rámci jednoho vyšetření.

Do souboru byli zařazeni pouze pacienti, u kterých vedla CNB k zisku histologicky hodnotitelné tkáně. Jako nediagnostické byly hodnoceny vzorky, jejichž histologická diagnóza se neshodovala s pooperační histologií.

Ke statistickému zpracování dat byl použit program MedCalc version 22.019 (Diagnostic test evaluation calculator, MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgie).

Výsledky

Do souboru bylo zařazeno 61 pacientů, u kterých bylo provedeno celkem 68 CNB příušní žlázy. Jeden pacient byl ze souboru vyřazen z důvodu nehodnotitelného vzorku. V souboru bylo 31 mužů (51 %) a 30 žen (49 %). Věkové rozpětí pacientů bylo 17–80 let, průměrný věk činil 58 let a medián věku byl 63 let.

Vyšetření UZ bylo použito při navigaci odběru v 64 případech (93 %), u 5 CNB (7 %) tuto informaci nebylo možné ověřit. Lokální anestezie byla využita u 57 (82 %) CNB. U zbylých 11 (18 %) není využití anestezie známo. CNB byla prováděna celkem osmi vyšetřujícími. Zaznamenali jsme celkem 12 (17,6 %) nediagnostických vzorků, které neodpovídaly pooperační histologii (tab. 1).

V souboru bylo diagnostikováno celkem 63 nádorů, z nichž 49 (78 %) bylo benigních a 14 (22 %) maligních. Mezi benigními sialomy byl nejčastěji zastoupen pleomorfní adenom (PLA), a to ve 26 případech (53 %), zatímco zbývajících 23 nálezů (47 %) tvořil Warthinův tumor (WT).

Maligní tumory tvořily výrazně heterogenní skupinu. Nejčastěji byl zastoupen spinocelulární karcinom, a to ve čtyřech případech (29 %). Dva z těchto karcinomů byly primárními nádory příušní žlázy, zatímco u dalších dvou se jednalo o metastázy kožního původu z oblasti hlavy. Metastatické postižení bylo zaznamenáno ještě u dvou pacientů –⁠ konkrétně se jednalo o nediferencovaný sinonazální karcinom a kožní melanom. Mezi ostatními nádory byly diagnostikovány acinocelulární karcinom a lymfom, každý ve dvou případech (14 %). Dále byly v jednotlivých případech diagnostikovány salivární duktální karcinom vzniklý na podkladě pleomorfního adenomu, sekreční karcinom, samostatný salivární duktální karcinom a histiocytární sarkom. Ve skupině benigních sialomů jsme dosáhli senzitivity 86,3 % a specificity 94,1 %. PPV a NPV pro tuto skupinu činily 97,8 %; resp. 69,6 %.

V případě nejčastějšího nádoru v souboru –⁠ PLA –⁠ byla senzitivita 82,1 % a specificita 100 %. Hodnota PPV činila 100 % a NPV 88,9 %.

Pro WT byly zjištěny následující diagnostické parametry: senzitivita 91,3 %, specificita 97,8 %, PPV 95,5 % a NPV 95,7 %.

V souboru byl zaznamenán jeden případ falešné pozitivity, u nějž histologické vyšetření po radikálním výkonu odhalilo diagnózu lymfoepiteliální cysty (tab. 2).

V podskupině maligních nádorů jsme dosáhli hodnot senzitivity 75 % a specificity 100 %. Pro PPV činila hodnota 100 %, zatímco NPV 92,9 %.

Během sledovaného období jsme zaznamenali celkem tři komplikace. Ve dvou případech se jednalo o dočasnou (< 2 hod) trvající parézu ramus marginalis lícního nervu, která vznikla v důsledku použití lokálního anestetika a v obou případech se funkce nervu zcela obnovila. U jednoho pacienta došlo v průběhu odběru k zakrvácení do tumoru bez nutnosti jakékoli intervence.

Diskuze

V oblasti příušní žlázy nacházíme patologie zánětlivé, traumatické, vývojové a nádorové etiologie. Právě poslední zmiňovaná skupina zahrnuje 35 primárních epitelových nádorů, z nichž 14 připadá na benigní a 21 na maligní sialomy [1]. Zatímco histopatologická rozmanitost nádorů je široká, jejich incidence je poměrně nízká v rozmezí 0,3–5,59/100 tisíc obyvatel [2, 3, 9, 20]. V příušní žláze vzniká 61–70 % všech salivárních nádorů [2,3]. Zastoupení benigních sialomů v ní činí 82–86 %, zbylých 14–18 % připadá na zhoubné novotvary [2, 3]. Přesná předoperační diagnostika parotické léze je důležitá k určení správného přístupu a vyhnutí se opakovanému chirurgickému výkonu spojenému s vyšším rizikem poranění lícního nervu [21]. Je to právě nízká incidence v kombinaci s rozmanitostí a morfologickou komplexností, co činí maligní sialomy diagnostickou výzvou pro otorinolaryngologa i patologa.

Vyšetření UZ je spolehlivou metodou v detekci lézí příušní žlázy a je s 90% přesností schopno odlišit benigní od maligní léze [22]. Nicméně překryv některých znaků na zobrazovacích metodách činí kombinaci s cytologicko-histologickými metodami významnou pro stanovení definitivní diagnózy.

Dříve užívána otevřená biopsie je spolehlivou metodou, která umožňuje zisk diagnostického vzorku, ale je spojena s řadou možných komplikací, jako je nutnost celkové anestezie, poranění lícního nervu, krvácení či vznik píštěle a keloidní jizvy [23, 24]. Z těchto důvodů došlo v diagnostice sialomů příušní žlázy v uplynulých letech k příklonu k méně invazivním metodám.

Metoda FNAB je v současnosti považována za „zlatý standard“ v tkáňové diagnostice salivárních neoplazií. Její výhodou je technická a finanční nenáročnost v kombinaci s nízkým rizikem komplikací [25]. Její limitaci představuje množství odebrané tkáně, které výrazně omezuje následné cytologické vyšetření stran použití imunohistochemických metod. Z tohoto důvodu stratifikuje nyní široce přijímaný Milánský systém reportování cytologií slinných žláz nálezy dle rizika malignity a nemá za cíl stanovení konkrétní nádorově specifické jednotky [26].

Vyšetření CNB v současnosti představuje nejméně invazivní metodu umožňující zisk solidní tkáně příušní žlázy. CNB sdílí společné znaky s FNAB v ohledech miniinvazivity a nízkého rizika komplikací [27], zatímco s otevřenou biopsií ji spojuje vzorek solidní tkáně. Právě zachování struktury vyšetřované tkáně je jednou z hlavních výhod CNB ve srovnání s FNAB. Některé ze salivárních neoplazmat, jako jsou bazocelulární adenomy, bazocelulární adenokarcinomy či adenoidně cystické karcinomy, vykazují identické cytologické znaky, kde právě struktura tkáně umožňuje jejich odlišení [28].

Přímé srovnání FNAB a CNB ukazují na odlišné výsledky jednotlivých metod. Publikované práce poukazují na větší výtěžnost CNB v diagnostice salivárních neoplazií. V případě FNAB se senzitivita pro diagnostiku salivárního nádoru pohybuje mezi 62 a 80 % a specificita činí 93–99,5 % [18, 29], zatímco CNB dosahuje senzitivity a specificity 82–98,7 %, resp. 94–99 % [30, 31]. Ještě většího rozdílu je dosahováno ve skupině salivárních malignit, u nichž je senzitivita CNB 81–89,6 % a specificita 94,8–100 % [30, 31]. U FNAB je pozorován pokles senzitivity na 59–63 %, zatímco specificita je pro tyto nádory nadále vysoká (89–93,8 %) [18, 29].

Významným parametrem, který zvyšuje využitelnost metody v praxi, je nízký počet nediagnostických vzorků. V rámci FNAB se jejich zastoupení pohybuje mezi 7,2 a 16,6 % [18, 32, 33]. CNB je zatížena nižším počtem neúspěšných odběrů v rozmezí 1,7–6,5 % [30, 31]. Jednou z pravděpodobných příčin je menší náročnost na operátora. Větší množství tkáně umožňuje zvýšit jak diagnostickou přesnost, tak i snížit počet nediagnostických vzorků [34]. V případě FNAB je při hodnocení zásadní role cytopatologa, u něhož jsou kladeny vysoké nároky na jeho erudici vzhledem k limitovanému množství diagnostického materiálu a omezení v aplikaci imunohistochemických vyšetření [35]. V našem souboru bylo zastoupení nediagnostických vzorků vyšší, než udává literatura (17,6 %). To přisuzujeme vysokému počtu vyšetřujících, kteří disponovali různou úrovní dovedností v užití UZ i samotné CNB.

Pleomorfní adenom je nejčastějším nádorem příušní žlázy [3]. Riziko recidivy tohoto sialomu je závislé na radikalitě operačního výkonu, které se pohybuje v rozmezí 20–45 % při prosté enukleaci, zatímco při provedení superficiální parotidektomie klesá k 2–5 % [36]. Důvodem je často neúplné pouzdro nádoru, které zvyšuje riziko ponechání mikroskopického rezidua [37]. V našem souboru jsme pomocí CNB diagnostikovali 23 z 26 PLA, tj. 88,5 % ve shodě s pooperační histologií. Song et al. ve své práci čítající 116 PLA dosáhli vyšší úspěšnosti –⁠ 95 % [38]. Nicméně v jednom případě byl v jeho souboru PLA zaměněn za mukoepidermoidní karcinom a u jiného vzorku ukázal CNB výsledek PLA v rozporu s pooperačním histologickým vyšetřením, které stanovilo diagnózu karcinomu z PLA. V našem souboru jsme nezaznamenali žádný falešně pozitivní výsledek a nález karcinomu z PLA v CNB byl ve shodě s pooperačním histologickým vyšetřením.

Warthinův tumor byl druhým nejpočetnějším nádorem v našem souboru. Jedná se o nejčastější monomorfní adenom velkých slinných žláz a tvoří 2–15 % všech nádorů příušní žlázy [39]. Naqvi et al. ve své práci zahrnující 12 WT příušní žlázy diagnostikovali pomocí CNB 11 z nich [40]. Song et al. ve svém souboru identifikovali všech 31 WT, přičemž byli nuceni CNB ve dvou případech zopakovat [38]. V naší skupině pacientů jsme dosáhli porovnatelných výsledků, diagnostikovali jsme 21 z celkových 23 WT. Přitom jeden vzorek byl falešně pozitivní, u nějž byl v pooperační histologii patologem popsán nález lymfoepiteliální cysty.

Maligní nádory příušní žlázy jsou velmi nesourodou skupinou s odlišnými histomorfologickými znaky a prognózou. To se potvrdilo i v našem souboru, v němž v celkovém počtu 14 malignit bylo hned 9 různých histologických jednotek. Ty byly zastoupeny jak primárními, tak metastazujícími nádory z oblastí mimo příušní žlázu. Taková diverzita při celkovém počtu neumožnila stratifikaci jednotlivých sialomů do podskupin. Námi dosažené diagnostické hodnoty, tj. senzitivita 75 % a specificita 100 %, odpovídají těm, které ve své práci popsali Taki et al., tj. 71 %; resp. 91 % [27]. Naopak Breeze et al. ve svém souboru zahrnujícím 31 malignit dosáhli hodnot vyšších, tedy 97% senzitivity a 100% specificity [41].

Pro diagnostiku hematologických malignit je za „zlatý standard“ považována otevřená biopsie, kterou obvykle představuje exstirpace celé patologické uzliny. Vyšetření takového vzorku umožňuje mimo jiné i posouzení struktury samotné tkáně, což je významný rozdíl oproti FNAB, která spoléhá výhradně na charakteristiku jednotlivých aspirovaných buněk [42, 43]. Vzhledem k tomu, že i nadále panuje konsenzus na tom, že jednotlivé histologické znaky jsou zásadní pro diagnostiku lymfomů, není FNAB v takových případech doporučována [44]. CNB díky solidnímu charakteru odebrané tkáně tuto nevýhodu FNAB do jisté míry eliminuje. Výsledky doposud publikovaných prací jsou nicméně rozporuplné. Zatímco výsledky některých autorů ukazují, že CNB je spolehlivou metodou umožňující zahájení léčby u více než 94 % pacientů [45, 46], jiní tuto úspěšnost nepotvrzují s výsledky dosahujícími úspěchu pouze v 64 % [47, 48]. Práce Cuenci-Jimeneze et al. poukazuje na skutečnost, že vliv na výsledek takového vyšetření má podle všeho i samotný typ lymfomu [49]. V našem souboru jsme zaznamenali pouze dva případy lymfomu, z nichž ani jeden nebyl pomocí CNB diagnostikován a bylo nutné provést otevřenou biopsii.

V souboru jsme zaznamenali tři komplikace po provedené CNB. Ve dvou případech se jednalo o dočasnou poruchu funkce lícního nervu v důsledku použité lokální anestezie. U jednoho pacienta došlo v průběhu odběru ke krvácení do cystické části tumoru. Krvácení ustalo spontánně a nevyžadovalo žádný terapeutický zásah. Výsledná četnost komplikací v našem souboru činila 4,4 % a je v souladu s výsledky ostatních autorů [50].

Seeding při CNB představuje rozsev nádorových buněk v bioptickém traktu a je potenciální komplikací CNB. V současnosti není přesná incidence tohoto fenoménu v oblasti hlavy a krku známa a stejně tak ani jeho rizikové faktory. Klinický projev nádorového seedingu v podobě recidivy nádoru je v oblasti příušní žlázy extrémně raritní a v literatuře nalezneme pouze solitární kazuistické sdělení [51]. V naší praxi jsme se s recidivou onemocnění v důsledku seedingu zatím nesetkali.

Závěr

Námi dosažené výsledky jsou v souladu se závěry dříve publikovaných prací jiných autorů. Prokazují vysokou senzitivitu i specificitu CNB pro PLA i WT. V případě maligních nádorů příušní žlázy byly výsledky limitovány velikostí souboru a rozmanitostí samotných histologických typů neumožňujících podrobnější analýzu pro jednotlivé skupiny. CNB je užitečnou metodou v diagnostice nádorů příušní žlázy umožňující zisk materiálu k histologickému vyšetření v ambulantním režimu s nízkým rizikem komplikací.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (FNOl, 00098892) a interním grantem IGA LF 2025-13.