Screening sluchu novorozenců v České republice – změny v monitoringu a kontrole

Souhrn

Systém včasné detekce a intervence sluchových vad (EHDI –⁠ early hearing detection and intervention) je klíčovým nástrojem, který je v ČR založen na tříúrovňovém celoplošném záchytu novorozenců s vadami sluchu, diagnostice a intervenci k zajištění správného slyšení a vývoje řeči. Výstupy jsou od roku 2023 zpracovávány Národním screeningovým centrem ÚZIS ČR (NSC ÚZIS). Předmětem analýzy byly výsledky z let 2016–2023 v porodnicích (screening), na ORL pracovištích (rescreening) a v pedaudiologických centrech (definitivní diagnostika). Výsledky potvrzují nárůst pokrytí screeningu novorozenců z 86,0 % v roce 2016 na 95,8 % v roce 2023. Rescreening absolvovalo v roce 2023 přibližně 4,3 % novorozenců, krajové rozdíly byly 1,4–7,0 %. Diskutabilní je interpretace rozdílů v rescreeningu, které mohou odrážet jak kvalitu primárního screeningu, tak organizační či technické faktory. Významnou roli hraje i spolupráce zákonných zástupců. Připravuje se definice indikátorů kvality a zavedení pravidelných automatických reportů pro jednotlivá pracoviště. Závěrem lze konstatovat, že EHDI systém v ČR je funkční a efektivní, jeho udržitelnost však vyžaduje průběžnou metodickou podporu, kvalitní výkaznictví a zpětnou vazbu poskytovatelům péče.

Klíčová slova:

screening sluchu novorozenců – kontrola – monitoring – novinky

Úvod

Screening sluchu novorozenců se stal důležitým prvkem systému včasné detekce a intervence u sluchových vad dětí (EHDI –⁠ early hearing detection and intervention), která se stala součástí moderní neonatologické a pedaudiologické péče v České republice (ČR) [1]. Cílem je včasná identifikace dětí se sluchovým postižením, což umožňuje rychlou intervenci a podporu správného vývoje řeči a komunikace [2, 3]. Screening sluchu novorozenců je v ČR povinný vyhláškou Ministerstva zdravotnictví (MZd) č. j. 37805 z roku 2011 [4]. Od té doby byla problematika opakovaně publikována [5–10] a bohatě diskutována z jednotlivých pracovišť [11–16]. Screening dále prošel v roce 2021 novelizací [17]. V současné době systém screeningu sluchu novorozenců probíhá na třech úrovních celoplošně v celé ČR, poslední aktualizace proběhla v roce 2024 [18].

Základními principy EHDI jsou včasnost, celoplošné pokrytí, komplexnost a kontrola. Čím dříve je sluchová vada odhalena, tím dříve může být zahájena cílená rehabilitace. Screening a následná péče musí být zajištěny pro všechny děti v populaci bez ohledu na regionální dostupnost péče či sociální podmínky rodiny. Systém je plně funkční pouze v návaznosti jednotlivých milníků, které se řídí pravidlem „1–3–6–12 (24) “ [19]: do 1 měsíce screening a rescreening, do 3 měsíců věku stanovení definitivní audiologické diagnózy u všech zachycených dětí a nejpozději do 6 měsíců zajištění sluchové korekce všem potřebným. U dětí s velmi těžkou sluchovou ztrátou by měla být provedena optimálně do 12 (nejpozději do 24) měsíců věku kochleární implantace.

Úroveň 1 (screening sluchu) provádí neonatologická sestra na odděleních fyziologických novorozenců před propuštěním (2.–3. den po porodu) metodikou tranzientně-evokovaných otoakustických emisí (TEOAE); na specializovaných odděleních perinatologického centra intenzivní a intermediální péče (PCIP a PCIMP) se provádí screening v průběhu hospitalizace metodou automatického vyšetření kmenových sluchových potenciálů (AABR). Výsledek je dokumentován elektronicky do zprávy o novorozenci (Národní registr reprodukčního zdraví –⁠ modul Novorozenec) a screening-pozitivní děti (tzn. zachycené jako jedno -⁠ či oboustranně nevyloučená vada sluchu) jsou odeslány na rescreeningová pracoviště ORL/foniatrie k rescreeningu.

Úroveň 2 (rescreening) zabezpečuje lékař registrovaného pracoviště ORL a/nebo foniatrie optimálně v době do 1 měsíce věku. Předmětem je anamnéza, otoskopie a kontrolní screeningová audiometrie (optimálně AABR, u fyziologických novorozenců se pokládá za dostatečné TEOAE; při indikaci lze doplnit vysokofrekvenční tympanometrii). Výsledek je dokumentován v lékařské zprávě, vykázán pojišťovně (rescreening TEOAE 73029, AABR 71035) a nedílnou součástí je vykázání signálních kódů laterality (71031 vpravo rescreening výbavný, tj. negativní; 71032 vpravo rescreening nevýbavný, tj. pozitivní; 71033 vlevo rescreening výbavný, tj. negativní; 71034 vlevo rescreening nevýbavný, tj. pozitivní). Jedno -⁠ či oboustranně pozitivní děti jsou postoupeny dále do pedaudiologického centra (v Praze jsou to Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol a Foniatrická klinika Všeobecné fakultní nemocnice; v Brně Klinika dětské otorhinolaryngologie a AUDIO Fon Centr; v ostatních regionech krajská lůžková ORL pracoviště krom Karlových Varů, pro které zajišťuje PAC FN Plzeň).

Úroveň 3 zajišťuje pedaudiologické centrum (PAC), kde dle Věstníku MZd [20] je zjištěna tíže sluchové vady, stanovuje etiologickou diagnózu a zajišťuje adekvátní korekci sluchu jako předpoklad vývoje řeči. Tyto úkony provádí víceoborový tým (zejm. foniatr, audiologické sestry, logoped, biotechnický pracovník), který je vybaven přístroji pro pedaudiometrii (především frekvenčně-specifické určení sluchového prahu pomocí ERA). Výsledky jsou zaznamenány ve zdravotní dokumentaci dítěte a vedle provedených a pojišťovně vykázaných úkonů (kód 73023 + signální kódy laterality) jsou zaznamenávány do databáze vrozených vad sluchu Modulu vrozených vad Národního registru reprodukčního zdraví spravovaného ÚZIS.

Odborným garantem databáze vrozených vad sluchu je Česká společnost pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku České lékařské společnosti JEP (ORL ČLS), zákonný rámec EHDI v ČR tvoří vyhlášky MZd a číselníky zdravotních pojišťoven. Významným milníkem se stalo převzetí sběru dat z EHDI a jejich analýza z „Národního screeningového centra“ při ORL FNHK na státní organizaci NSC ÚZIS. Jeho aparát analytiků se zkušeností z dalších screeningových programů, nezávislý na jednotlivých zdravotnických pracovištích, tak vyřešil problémy spojené s ochranou osobních dat (GDPR), potenciálního střetu zájmů a kompetenčních sporů mezi jednotlivými ORL pracovišti.

Cílem tohoto sdělení je informovat o dosavadních výsledcích screeningu sluchu novorozenců a upozornit na probíhající změny ve výkaznictví a monitoringu systému EHDI v ČR.

Soubor a metodika

Soubor dat tvoří výsledky provedených vyšetření sluchu u všech živě narozených dětí v porodnicích v ČR v letech 2016–2023. Vyšetření probíhala na pracovištích screeningu (porodnice), rescreeningu (foniatrická a ORL pracoviště) a krajských center (od roku 2023 Pedaudiologická centra –⁠ PAC).

V letech 2016–2023 byla data sbírána do Národního screeningového centra při ORL FNHK. V roce 2023 byly výsledky spolu s dosavadními zkušenostmi předány do Národního screeningového centra ÚZIS ČR ke kontrole a analýze. Primárním zdrojem dat je nyní Národní registr reprodukčního zdraví (NRRZ), který obsahuje informace o novorozencích, např. údaje o narození, zdravotním stavu a dalších důležitých parametrech pro sledování screeningu. Pro sledování navazujících vyšetření (rescreeningu a třetí úrovně v PAC) jsou tato data propojena s Národním registrem hrazených zdravotních služeb (NRHZS), který obsahuje údaje o provedených zdravotních výkonech a úhradách (tzn. zda, kdy a s jakým výsledkem bylo provedeno vyšetření sluchu). Před propojením registrů jsou vyřazeni jedinci bez jedinečného identifikátoru a následně jsou vyloučeny osoby, které měly dočasný identifikátor (dočasné rodné číslo). Výsledná datová sada umožňuje určit, kdy byl proveden rescreening, s jakým výsledkem a zda šlo o výkon druhé či třetí úrovně screeningu. Za třetí úroveň jsou považovány výkony v PAC, které následovaly po výkonu mimo PAC.

Výsledky

Zpracovaná data slouží ke dvěma hlavním účelům. Analytické zprávy a výsledky, které jsou zveřejňovány prostřednictvím datového portálu screeningových programů, poskytují přehled o výkonnosti programu, míře pokrytí, časových trendech, regionálních rozdílech apod. Individualizovaný reporting umožňuje sledování a vyhodnocení údajů na úrovni konkrétních zařízení, regionů nebo cílových skupin.

Analyzovaná data NSC ÚZIS dokumentují pozitivní a stabilní trend v pokrytí cílové populace screeningem sluchu během sledovaného osmiletého období (graf 1). Celorepublikově patrný nárůst pokrytí z 85,4 % v roce 2016 na 95,8 % v roce 2023. Modrý pás vizualizuje rozptyl výsledků mezi jednotlivými kraji, který se v průběhu sledovaných let postupně zužuje.

V roce 2016 se pokrytí v jednotlivých krajích pohybovalo mezi cca 70 a 90 %, zatímco v roce 2023 všechny kraje až na Zlínský přesáhly hranici 90% pokrytí screeningem sluchu v porodnicích (obr. 1).

Graf 2 zobrazuje podíl novorozenců, kteří podstoupili rescreening sluchu definovaný jako vykázaný výkon 73029, v procentech z celkového počtu živě narozených v daném roce. Rozsah hodnot se pohybuje mezi 4,6 a 5,8 %, tzn. přibližně každé dvacáté narozené dítě se dostavilo na rescreening. Lze pozorovat mírný a nepravidelný nástup do roku 2022, následuje pokles výkazu rescreeningových kódů v roce 2023 na 4,3 %, což představuje celkem 3 894 novorozenců.

Mapové zobrazení výsledků rescreeningu (obr. 2) ukazuje mezikrajové odchylky 1,4–7,0 % od celorepublikového průměrů 4,3 % v roce 2023. Nejnižší podíl vykázaly kraje Plzeňský (1,4 %), Královéhradecký (1,7 %), Karlovarský (1,8 %) a Liberecký (1,9 %). Nadprůměrný podíl má kraj Moravskoslezský (7,0 %), Praha (6,0 %), Středočeský (5,4 %), Jihomoravský (5,0 %) a Ústecký (4,9 %). Bez rozboru na jednotlivá pracoviště je však interpretace těchto výsledků diskutabilní.

Diskuze

Vývoj screeningu sluchu v porodnicích od roku 2016 odráží systematické zlepšování organizace péče a implementace principů EHDI programu. Rok 2023 představuje dosud nejvyšší hodnotu pokrytí v celé historii sběru dat a blíží se nejlepším výsledkům screeningu sluchu v zahraničí (> 95 % [19, 21]).

Podíl dětí odesílaných k rescreeningu by se měl podle údajů ze zahraničních screeningových programů pohybovat okolo 5 % [22–25]. Vyšší podíl vykazování rescreeningů sluchu (≥ 5 %) může znamenat pečlivější organizaci a důslednější provádění screeningu (např. opakování při pochybném výsledku), ale též technické problémy (např. poruchy přístrojů, špatné podmínky při testování při primárním screeningu, případně vyšší počet screenovaných dětí např. příliš brzy po porodu; jak bylo zaznamenáno např. v Pardubicích [16]). Nižší podíl rescreeningů (≤ 2 %) může indikovat vyšší kvalitu a spolehlivost primárního screeningu, ale též nedostatečně vykazované výkony nebo nedokonalé předávání screening-pozitivních dětí z porodnice na rescreeningová pracoviště. S problémy screeningu sluchu se setkávají i ostatní vyspělé státy [22]. NSC ÚZIS proto plánuje pravidelně vypracovávat automatizované souhrnné přehledy zacílené na jednotlivé typy zdravotnických zařízení. Smyslem je poskytnutí zpětné vazby ve formě objektivního srovnání a nestranného hodnocení úspěšnosti:

1.
screeningu jednotlivým porodnicím (informace o pokrytí screeningu, úspěšnosti měření);

2.
rescreeningovým pracovištím (přehled výkaznictví, počty provedených výkonů a výsledky);

3. PAC (výsledky za celý kraj).

Každý report je koncipován tak, aby byl snadno srozumitelný a využitelný pro jednotlivá pracoviště i vedení zdravotního zařízení. Distribuce se předpokládá dvakrát ročně. V důsledku očišťování dat je vždy nutné počítat dostupnost aktuálních výsledků s půlročním až ročním zpožděním. Aktuálně probíhá diskuze se zástupci odborných společností o definici a implementaci indikátorů kvality, které by byly počítány na úrovni konkrétního pracoviště. Elektronický sběr dat je zcela v souladu s plánovanou elektronizací zdravotnictví.

V neposlední řadě patří mezi klíčové faktory úspěšnosti EHDI i aktivní spolupráce zákonných zástupců –⁠ role pacientů v péči o vlastní zdraví je zcela bezesporná. Účinná působnost zdravotnických pracovišť i dosah odborných společností a ÚZIS je zde však velmi omezená. K žádoucí spolupráci by mohlo přispět např. zavedení motivačních mechanizmů ve formě společensky diskutovaných bonusů a malusů na úrovni státní správy a zdravotních pojišťoven.

Na program screeningu sluchu novorozenců navazuje screening sluchu 5letých, tedy verifikace sluchu před obvyklým zahájením školního vzdělávání dítěte.

Závěr

Cílem programu EHDI je včasný záchyt všech dětí se sluchovým postižením a zajištění odpovídající intervence. Takto lze minimalizovat negativní důsledky ztráty sluchu na vývoj řeči, komunikace, učení a budoucího životního uplatnění. Včasná péče snižuje náklady na speciální vzdělávání, přispívá k integraci sluchově postižených osob a zlepšuje celkovou prosperitu populace.

Systém EHDI je správně funkční jedině za předpokladu odpovědnosti všech složek, které se na něm podílí. Klíčové pro pravdivé výstupy ze zpracovaných dat je jejich správné vykazování na všech pracovištích (kódování provedených výkonů vč. signálních kódů).

Dosavadní analýzy výsledků screeningu sluchu potvrzují, že systém EHDI je v ČR efektivní, je však nezbytné pokračovat v jeho aktivním rozvoji a průběžné kultivaci.