Hodnocení poruchy hlasu v klinické praxi

Souhrn

Úvod: Porucha hlasu vyžaduje komplexní vyšetření zahrnující subjektivní a objektivní metody. Cíl práce: Přehled problematiky, porovnání hodnot sledovaných parametrů mezi skupinami nemocných a kontrolní, ověření výsledků léčby, analýza korelace vybraných parametrů před léčbou. Soubor a metodika: Prospektivní studií bylo hodnoceno 102 pacientů s dysfonií a 68 zdravých jedinců. Hodnoceny byly tyto parametry: nejnižší a nejvyšší dosažená intenzita fonace (SPLmin, SPLmax), rozsah dosažených intenzit (SPLrange), nejnižší a nejvyšší dosažená frekvence fonace (fo_min, fo_max), průměrná intenzita a průměrná základní frekvence mluvního hlasu (SPLspeech, fo_speech), maximální fonační čas (MPT), jitter (JITT), dysphonia severity index (DSI), GRBAS škála, subjektivní stupeň hlasových obtíží (0, 1, 2, 3) a bodový zisk VHI-30 CZ dotazníku. Výsledky: Ve srovnání s kontrolami měli pacienti před léčbou statisticky významně vyšší hodnoty SPLmin, JITT, GRBA, subjektivního stupně hlasových obtíží, VHI-CZ 30 a nižší hodnoty SPLrange, fo_max, MPT, DSI. Po 3 měsících od léčby (n = 37) jsme prokázali v porovnání se stavem před léčbou statisticky významně vyšší hodnoty SPLrange, fo_max u žen. Nižší byly, u mužů i žen, hodnoty JITT, DSI, GRBA, subjektivního stupně hlasových obtíží a VHI-CZ 30. Po 1 roce od léčby (n = 23) jsme prokázali statisticky významně vyšší hodnoty SPLrange, SPLspeech u mužů i žen a fo_max u žen. Nižší byly hodnoty JITT, parametrů G, R, B, A ve škále GRBAS, subjektivního stupně hlasových obtíží, VHI-CZ 30 u mužů i žen, DSI u mužů. Korelace vybraných parametrů před léčbou jsme prokázali slabé až střední. Závěr: Komplexní vyšetření hlasu je nutné pro diagnostiku, léčbu i výzkum. Výsledky práce ukazují, že ačkoli jednotlivá vyšetření poskytují odlišné informace o poruše hlasu, jsou do jisté míry propojena.

Klíčová slova:

dysfonie – poslechové hodnocení hlasu – videolaryngostroboskopie – akustické hodnocení hlasu – aerodynamika hlasu – VHI-CZ 30

Úvod

Přes všechny úspěchy moderních technologií je základním předpokladem mezilidské komunikace lidský hlas. Hlasem se domlouváme, ale i voláme, křičíme, šeptáme, zpíváme a smějeme se. Hlas je základním nástrojem sebevyjádření, je součástí naší identity a v případě zhoršení kvality nebo ztráty hlasu se mohou objevit psychické obtíže a rodinné, sociální i pracovní problémy [1–3].

Dle doporučení Evropské laryngologické společnosti (ELS) z roku 2001 pro pracoviště, která se zabývají diagnostikou a léčbou poruch hlasu, bylo stanoveno provádět minimálně pět různých metod hodnocení hlasu: poslechové posouzení hlasu; videolaryngostroboskopické vyšetření; změření akustických parametrů; změření aerodynamických parametrů; samohodnocení hlasu pacientem.

Kromě těchto metod bylo v případě spasmodické dysfonie či náhradního hlasu doporučováno hodnocení srozumitelnosti a plynulosti hlasu [4]. V roce 2023 Evropská laryngologická společnost (ELS) a Unie evropských foniatrů (UEP) aktualizovala doporučené pokyny pro hodnocení kvality hlasu a soubor vyšetření, který zahrnuje:

• anamnézu;
• videolaryngostroboskopii;
• samohodnocení hlasu pacientem;
• změření akustických parametrů;
• změření aerodynamických parametrů;
• vyšetření komorbidit (laryngofaryngeální reflux, dysfagie) [5].

Anamnéza

Kromě základní anamnézy doplňujeme informace související s kvalitou hlasu (předchozí infekt, mluvní i zpěvní zátěž, dyspeptické potíže, zájmové aktivity, pracovní prostředí, psychická zátěž). U hlasových profesionálů se ptáme na charakter umělecké činnosti, typ uměleckého hlasu a prostředí hlasového výkonu.

Vyšetření

Videolaryngostroboskopie

Videolaryngostroboskopické vyšetření hodnotí morfologii hrtanu, hybnost a vibrační funkci hlasivek. Pomocí rigidního či flexibilního endoskopu vyšetřujeme hrtan v různých polohách: při klidovém dýchání (minimálně tři kompletní dechové cykly), při fonaci hlásky „é“ nebo „í“ s následným intenzivním nádechem nosem (k posouzení rozsahu addukce/abdukce), při fonaci hlásky „é“ nebo „í“ v různých intenzitách a frekvencích. Můžeme doplnit i vyšetření během řeči, při kašli nebo při produkci „glissanda“. Dle ELS-UEP konsenzu je doporučeno hodnocení pomocí Likertovy čtyřbodové škály, žádné postižení (0), lehké (1), střední (2), těžké (3), každé z následujících položek: symetrie slizniční vlny, amplituda slizniční vlny, pravidelnost, uzávěr, hybnost hlasivek a krikoarytenoidního skloubení, a morfologie (barva, vaskularizace a přítomnost lézí) [5]. Pro zachycení jemných detailů kmitání, kdy nelze stroboskopicky synchronizovat záblesky světla s kmity hlasivek, lze použít vyšetření vysokorychlostní kamerou, tj. videokymografické a vysokofrekvenční videolaryngoskopické vyšetření [6–11].

Poslechové hodnocení hlasu

V doporučení ELS z roku 2001 je použito hodnocení ve škálách G, R, B, protože parametry A a S nebyly zahrnuty pro tehdejší menší prokázání spolehlivosti [4]. ELS-UEP z roku 2023 již doporučuje celou škálu GRBAS, neboť slabý astenický hlas se může objevit např. u Parkinsonovy choroby a zvýšené napětí v počáteční fázi Reinkeho edému či u spasmodické dysfonie [5, 12].

 

Samohodnocení hlasu pacientem

Dle konsenzu ELS-UEP z roku 2023 jsou pro hodnocení hlasu samotným pacientem doporučeny dotazníky Voice handicap index (VHI) a zkrácená verze o deseti položkách Voice handicap index 10 (VHI-10) [5, 13, 14]. V roce 2009 Švec et al. provedli překlad a kulturní adaptaci české verze těchto dvou dotazníků [15]. Dalšími studiemi byla spolehlivost a konstruktová validita české verze VHI (VHI-CZ 30) i VHI 10 (VHI-CZ 10) prokázána [16, 17].

 

Aerodynamická a akustická vyšetření

Aerodynamická měření poskytují informace o funkci plic, hrtanu a funkčnosti hlasivkového uzávěru. Dle ELS-UEP konsenzu je doporučováno měření maximálního fonačního času (MPT) v sekundách při fonaci hlásky „a“ na maximální nádech. Provádíme celkem tři měření a zaznamenáme nejdelší čas [5].

Akustická vyšetření umožní zachytit změny hlasu objektivně, nezávisle na poslechovém hodnocení lékařem či na samohodnocení pacientem. Konsenzus ELS-UEP doporučuje měření střední frekvence mluvního hlasu (mean F0), jitter (JITT), shimmer (Shim) a poměr šumu k harmonickým tónům (NHR). Dále je doporučováno měření těchto parametrů: směrodatná odchylka F0 (STD), rozsah intenzit, minimální a maximální intenzita. Doporučeno je měření s mikrofonem ve vzdálenosti 4 cm od rtů, v tiché místnosti, nejlépe odhlučněné a akusticky upravené, při fonaci prodloužené hlásky „a“ na pohodlné hladině intenzity dle pacienta a pak dle možností i na 60, 70 a 80 dB (SPL hodnoty pro vzdálenost 30 cm). Mikrofon by měl splňovat základní měřicí požadavky, tak aby neovlivňoval měřené parametry hlasu [18, 19]. Pro analýzu hlasu jsou doporučovány systémy Praat® nebo MDVP® [5].

Mezi další metody akustických měření patří spektrální analýza hlasu, při níž je vybraný úsek akustického signálu analyzován pomocí Fourierovy transformace nebo je založen na pásmové filtraci (úzkopásmový, širokopásmový spektrogram), a také tzv. hlasové pole (VRP –⁠ voice range profile).

Měřením VRP ověříme rozložení základních frekvencí (tónové výšky, Hz) a intenzity (dB) při různých hlasových úkolech [20, 21]. Na dvourozměrném grafu jsou zobrazeny parametry měřených akustických segmentů fonace, na ose x je zobrazena základní frekvence, na ose y intenzita hlasu vyjádřená hladinou akustického tlaku (obr. 1). Záznam obsahuje: rozsah zpěvního hlasu v tichém hlase (piano křivka) a hlasitým hlasem (forte křivka), rozsah mluvního (konverzačního) hlasu a údaje o maximální hlasitosti při volání. Intenzita hlasu je odvozena od měření hladiny akustického tlaku (SPL –⁠ sound pressure level), měření je možné v dB i v dB (A) [22, 23]. Hodnota dB (A) označuje měření standardním váhovacím frekvenčním filtrem A, který je implementován do zvukoměrů a díky němuž je redukován vliv šumu v měřicím prostředí, a je zohledněna frekvenční závislost citlivosti lidského sluchu [22, 24, 25]. K popisu veličin hlasu jsou doporučeny příslušné symboly [26].

Pro spolehlivé měření SPL tichého hlasu a dynamického rozsahu hlasu je třeba zajistit, aby hladina hluku v místnosti a šumu přístroje byla tišší (minimálně alespoň o 4 dB, optimálně o 10 dB a více), než je SPLmin nejtišších produkovaných fonací pacienta –⁠ takové odstupy od šumu umožňují přesnost SPL měření 2 dB, optimálně pod 0,5 dB [19, 23, 27]. Pokud tato podmínka není splněna, přístroj měří intenzitu šumu místnosti místo intenzity fonace. Hladinu okolního šumu (SPL_noise) je doporučeno zdokumentovat tak, že zaznamenáme zvuk ticha, když pacient ani vyšetřovaná osoba nemluví, a uvést tuto hodnotu v dB či v dB (A) společně s výsledky akustických měření [22, 23]. Vzhledem k tomu, že v přesných studiích byly hodnoty SPLmin@30 cm u zdravých dospělých osob změřeny kolem 35 dB (A) /48 dB (C), šum místnosti by neměl přesáhnout hodnoty SPLnoise 31 dB (A) /44 dB (C) a optimálně by měl být pod 25 dB (A) /38 dB (C), pokud je mikrofon umístěn ve vzdálenosti 30 cm od úst [19, 27]. Tak tichý šum je možné dosáhnout v tiché akustické komoře, je ale obtížné jej dosáhnout v běžných foniatrických ambulancích. Proto je nově doporučováno zaznamenávat hlas miniaturním mikrofonem připevněným k hlavě ve vzdálenosti 4–10 cm od úst, kde jsou hodnoty SPL hlasu a odstupy od šumu o 17–10 dB vyšší než ve vzdálenosti 30 cm [22, 23, 28]. Hodnoty SPL změřené v blízké vzdálenosti od úst se pak převádí na standardní vzdálenost 30 cm pomocí jednoduchého vzorce nebo se takový převod zajistí kalibrační procedurou [22]. Tento doporučený postup však do praxe v České republice dosud nebyl zaveden.

Vyšetření komorbidit

V případě suspekce na laryngofaryngeální reflux je dle konsenzu ELS-UEP doporučeno vyšetření pomocí dotazníků Reflux Symptom Score (RSS) a Reflux Sign Asessment (RSA) [5, 29, 30]. Při polykacích obtížích to jsou dotazníky Eating-Assessment Tool-10 (EAT-10) a Dysphagia Handicap Index (DHI) [5, 31, 32]. Výše uvedené nástroje zatím nebyly validovány pro českou populaci. Dalším používaným dotazníkem na laryngofaryngeální reflux je Reflux Symptom Index (RSI) [33]. Pro screening dysfagie, převážně u pacientů s neurologickou etiologií, byla vyvinuta česká verze Bedside Dysphagia Screening Test (BBDST-R) [34].

K vyšetření laryngofaryngeálního refluxu využíváme metod instrumentálních jako Peptest^TM, 24hodinovou pH-metrii či 24hodinovou multikanálovou impedanci s pH-metrií [35].

K vyšetření dysfagie máme k dispozici například flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES –⁠ flexible endoscopic evaluation of swallowing), dále videofluoroskopii (VFS), polykací akt a RTG jícnu.

V diferenciální diagnostice onemocnění souvisejících s poruchou hlasu indikujeme další vyšetření: elektromyografii hrtanu, ultrazvukové vyšetření krku, CT a MR, mikrobiologické vyšetření stěru z hltanu, laboratorní, gastroenterologické vyšetření aj.

Cíle práce

Cílem naší práce bylo hodnocení hlasu různými metodami u pacientů s dysfonií a jedinců bez poruchy hlasu v kontrolní skupině, porovnání hodnot sledovaných parametrů a zhodnocení efektu léčby. Dalším cílem bylo ověřit korelaci hodnot sledovaných parametrů před léčbou.

 

Popis souboru a metodika

Paralelní design. Prospektivní studie.

Do studie bylo zařazeno celkem 170 dospělých pacientů, 102 pacientů s dysfonií a 68 zdravých, vyšetřených v roce 2021–2025 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Skupina nemocných: 38 (37,3 %) mužů, 64 (62,7 %) žen. Věkové rozmezí bylo 19–81 let, věkový průměr 54 ± 15 let, medián 57 let.

Pacienti byli rozděleni do tří skupin dle etiologie dysfonie (tab. 1).

Strukturální etiologie: 63 pacientů (29× polyp hlasivky, 11× Reinkeho edém, 9× chronická laryngitida bez známek invazivního maligního nádoru dle histologie, 4× maligní tumor hrtanu, 4× hlasivkové uzlíky, 2× cysta hlasivky, 2× papilomatóza hlasivek, 1× peptický granulom, 1× jizvení oblasti hrtanu po prodloužené intubaci).

Neurogenní etiologie: 29 pacientů (26× jednostranná paréza hlasivky, 3× spasmodická dysfonie). Funkční etiologie: 10 pacientů (9× presbyfonie, 1× hyperkinetická dysfonie).

Ze 102 pacientů podstoupilo chirurgickou léčbu 73 osob (52× direktní laryngoskopie, 18× tyreoplastika I. typu, 3× aplikace botoxu) a 24 pacientů bylo léčeno konzervativně (hlasová terapie). Na první kontrolu po 3 měsících od zahájení léčby se ze 102 pacientů dostavilo 37 (36,3 %), 14 mužů a 23 žen (24× po direktní laryngoskopii, 12× po tyreoplastice I. typu, 1× po konzervativní léčbě/hlasové terapii). Z těchto 37 pacientů se na druhou kontrolu po 1 roce dostavilo 23 osob (22,5 % z celkového souboru), 10 mužů a 13 žen (15 × po direktní laryngoskopii, 7× po tyreoplastice I. typu, 1× po konzervativní léčbě).

Kontrolní skupina: 68 jedinců, 35 (51,5 %) mužů a 33 (48,5 %) žen. Věkové rozmezí bylo 20–68 let, věkový průměr 38 ± 15 let, medián 32 let.

Kritéria pro zařazení do kontrolní skupiny: hlas nebyl dysfonický, účastníci nebyli profesionálními zpěváky ani studenty zpěvu, neměli sluchové postižení, neměli v anamnéze žádné hlasové postižení, nepodstoupili operaci hrtanu ani hlasovou či logopedickou terapii, nebyli nepřítomni v práci kvůli hlasovým problémům. Jedinci byli nemocničními zaměstnanci a jejich příbuznými a zdravými příbuznými pacientů.

U všech 170 účastníků studie byla provedena následující vyšetření: anamnéza, otorinolaryngologické vyšetření, videolaryngostroboskopie, dotazník VHI-CZ 30, poslechové hodnocení hlasu (GRBAS) při rozhovoru, záznam hlasového pole, vyšetření maximálního fonačního času.

Obrazové i zvukové záznamy, akustická analýza včetně výpočtů parametrů hlasu, byly realizovány pomocí systému DiVAS, verze 2.7, (XION GmbH, Berlín, Německo) a jeho softwarových modulů (dokumentace videa, měření profilu hlasového rozsahu). Nahrávky byly pořízeny s mikrofonem v pevné vzdálenosti 30 cm od rtů. Hladina okolního šumu v místnosti měřená týmž mikrofonem nedosahovala 40 dB (A) (hodnoty < 40 dB (A) systém neumožnil určit). Videolaryngostroboskopie byla provedena transorálně pomocí rigidního endoskopu s úhlem 70° nebo transnazálně flexibilním endoskopem (Typ EV-NE, chip-on-the-tip, průměr 4 mm, XION GmbH, Berlín, Německo). Při měření hlasového pole byl mluvní hlas hodnocen při čtení standardního textu „Podzim na Starém bělidle“. Zpěvní hlas byl měřen při zpívání slabiky „ma“, tichým hlasem (piano) a nahlas (forte), to bylo provedeno od nejnižších frekvencí po nejvyšší/anebo opačně či od střední polohy do nejvyšších frekvencí a pak do nejnižších. Po změření mluvního a zpěvního hlasu byl změřen MPT a JITT, parametr DSI byl automaticky v systému spočítán.

Hodnoceny byly parametry: nejnižší a nejvyšší intenzita fonace (SPLmin, SPLmax), rozsah dosažených intenzit SPLrange (sound pressure level range, dB (A) @30 cm, SPLrange = SPLmax –⁠ SPLmin), nejnižší a nejvyšší dosažená frekvence fonace (fo_min, fo_max), maximální fonační čas MPT (maximum phonation time, s), JITT (jitter, %), DSI (dysphonia severity index), průměrná intenzitu mluvního hlasu SPLspeech (speaking voice average SPL, dB (A)), průměrná frekvence mluvního hlasu fo_speech (speaking voice average fundamental frequency, Hz), GRBAS škála, subjektivní stupeň hlasových obtíží (0: žádné, 1: mírné, 2: střední, 3: těžké), skóre v české verzi dotazníku Indexu hlasového postižení VHI-CZ 30 (subškály fyzická VHI P, funkční, VHI F, emoční VHI E a celkové skóre VHI T).

Vyšetření pacientů provedli autoři studie J. K. a J. D. Studie byla provedena v souladu s pokyny Helsinské deklarace o biomedicínském výzkumu na lidských subjektech a byla schválena institucionální etickou komisí (č. 202108P03).

 

Statistická analýza

Pro statistickou analýzu dat byl použit software IBM SPSS, verze 30. Ke zjištění normality rozdělení dat byl použit Kolmogorovův-Smirnovův test s Lillieforsovou korekcí. Vzhledem k zamítnutí normality byly použity neparametrické metody. K vyhodnocení rozdílů ve sledovaných parametrech (mezi skupinou nemocných a kontrolní, mezi muži a ženami ve skupinách nemocných i kontrolní) byl použit Mann-Whitney U test. Testováno na hladině významnosti a = 0,05. Ke korelaci mezi parametry byl použit Spearmanův korelační koeficient ρ, (slabá korelace 0,10–0,39; střední 0,40–0,69; silná 0,70–0,89; velmi silná ≥ 0,90. V naší studii jsme pro významnost korelace stanovili hranici ρ = 0,4, pro kterou jsou (při n = 102) identifikované vztahy signifikantně nenulové (a < 0,01). Změny v jednotlivých parametrech a před léčbou a po ní byly hodnoceny pomocí neparametrického Wilcoxonova testu (related-samples Wilcoxon signed rank test). Testováno na hladině významnosti a = 0,05.

 

Výsledky

Hodnoty sledovaných parametrů ve skupině nemocných před léčbou a ve skupině kontrolní jsou uvedeny v tab. 2. Při analýze rozdílů ve sledovaných parametrech mezi těmito skupinami jsme zjistili, že v kontrolní skupině byly statisticky významně nižší hodnoty SPLmin, JITT, GRBA, subjektivního stupně hlasových obtíží, všech subškál i celkového skóre VHI jak u mužů, tak i u žen, dále bylo nižší fo_speech u mužů. V kontrolní skupině byly statisticky významně vyšší hodnoty SPLrange, fo_max, MPT, DSI u mužů i žen. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v fo_min, SPLspeech a v subškále S u mužů i žen a v fo_speech u žen.

Při ověřování rozdílů mezi muži a ženami v kontrolní skupině jsme u žen prokázali statisticky významně vyšší hodnoty fo_max a fo_min, DSI a fo_speech (tab. 3).

Při ověřování rozdílů mezi muži a ženami ve skupině nemocných byly u žen statisticky významně vyšší hodnoty fo_max a fo_min, DSI, VHI P, VHI E a VHI T a nižší hodnota SPLmin (tab. 3).

Po uplynutí 3 měsíců od léčby (n = 37) jsme prokázali statisticky významně vyšší hodnoty SPLrange a fo_max u žen. Nižší pak byly hodnoty JITT, DSI, GRBA, subjektivního stupně hlasových obtíží, všech subškál i celkového skóre VHI u mužů i žen. V ostatních parametrech nebyl prokázán statisticky významný rozdíl (tab. 4).

Po uplynutí 1 roku od léčby (n = 23) jsme prokázali statisticky významně vyšší hodnoty SPLrange, SPLspeech u mužů i žen a fo_max u žen. Statisticky významně nižší byly hodnoty JITT, GRBA, subjektivního stupně hlasových obtíží, všech subškál i celkového skóre VHI u mužů i žen a DSI u mužů. V ostatních parametrech nebyl prokázán statisticky významný rozdíl (tab. 5).

Průměrná hodnota MPT v celém souboru (n = 102) před léčbou činila 14,2 ± 9,2 s, medián 12,6 s. U pacientů s jednostrannou parézou hlasivky (n = 26) bylo MPT před léčbou 9,4 ± 7,2 s, medián 4,8 s; po 3 měsích od léčby (n = 12) 11,4 ± 3,2 s, medián 10,3 s; a po 1 roce (n = 7) 14,1 ± 3,6 s, medián 13,8 s.

Prokázali jsme slabou až střední korelaci mezi vybranými parametry poslechového hodnocení GRBAS lékařem a výsledky samohodnocení pacientem pomocí dotazníku VHI-CZ 30 (tab. 6). Dále jsme prokázali slabou až střední korelaci mezi vybranými parametry subjektivního poslechového hodnocení GRBAS a objektivními akustickými parametry SPLmin, SPLrange, fo_max, fo_min, MPT, JITT, DSI, SPLspeech, fo_speech (tab. 7). U žen a mužů jsme zjistili silnou a střední korelaci (ρ = –0,726; ρ = –0,595) mezi subjektivním poslechovým G parametrem škály GRBAS a objektivně akusticky zjištěnou hodnotou DSI (tab. 7). Potvrdili jsme slabou až střední korelaci mezi dílčími výsledky a celkovým skóre samohodnoticího dotazníku VHI-CZ 30 a objektivními akustickými parametry SPLmin, SPLrange, fo_min, fo_max, MPT, JITT a DSI (tab. 8).

 

Diskuze

Pro hodnocení poruchy hlasu, výběr správné modality léčby a posouzení jejího efektu i pro další výzkum je vhodné komplexní vyšetření hlasu zahrnující metody subjektivní i objektivní. Vyšetření těmito metodami umožní vnímat pacientovi obtíže z různé perspektivy [5, 36–40]. Při odebírání anamnézy sledujeme postoj pacienta k jeho poruše hlasu, motivaci k řešení a nabízíme podporu a spolupráci [41].

Videolaryngostroboskopie je zcela nezbytnou vyšetřovací metodou, její výhodou je možnost archivace nahrávek pro posouzení jiným lékařem a k porovnání v čase, nevýhodou je subjektivní popis. Kvantitativní způsob hodnocení stroboskopických nálezů pomocí Likertovy čtyřbodové škály, jak navrhuje konsenzus ELS-UEP, nebyl doposud do české praxe rutinně zaveden.

Poslechové hodnocení hlasu lékařem je velmi subjektivní a záleží při něm na zkušenosti lékaře, měřicí škále a typu hlasové úlohy, kterou posuzujeme [42, 43]. Ani nulové skóre GRBAS při mluveném projevu nevylučuje poruchu hlasu, pacient může mít obtíže ve zpěvním hlase [44]. V naší studii se hodnocení GRBAS škálou mužů a žen ve skupině nemocných nelišilo. Při srovnání skupiny nemocných s kontrolní jsme potvrdili statisticky významně vyšší hodnoty GRBA u nemocných, ne však v subškále S. Také po 3 měsících a 1 roce po léčbě jsme neprokázali změny v subškále S. V souboru našich 102 nemocných jsme měli 10 pacientů, u nichž jsme hodnotili zvýšené napětí v hlasu (7× strukturální příčina, hodnoceno jako mírné postižení, 3× spasmodická dysfonie, hodnoceno jako těžké postižení). Během rozhovoru s našimi pacienty stanovujeme nejen GRBAS skóre, ale hodnotíme další parametry hlasu i řeči jako rezonanci, hlasové začátky, poruchu plynulosti či srozumitelnosti řeči aj. [45].

Pro samohodnocení hlasu pacientem jsme v naší studii použili validovaný dotazník VHI-CZ 30 [16]. Pacienti s dysfonií uvedli statisticky významně vyšší hodnoty v celkovém skóre VHI-CZ 30 i ve všech dílčích výsledcích než jedinci v kontrolní skupině. Na rozdíl od naší studie z roku 2023 [16], kdy nebyl zjištěn rozdíl ve skóre VHI-CZ 30 mezi muži a ženami ve skupině nemocných, jsme nyní zjistili statisticky významně vyšší skóre u žen ve VHI P, VHI E a VHI T. Vysvětlení vidíme v tom, že oproti současné studii (tab.1) bylo v souboru z roku 2023 zastoupeno více mužů s neurogenní příčinou dysfonie, při níž je vyšší bodový zisk ve VHI.

Efekt léčby po 3 měsících a 1 rok od léčby hodnotili naši pacienti pozitivně, prokázali jsme statisticky významně nižší hodnoty v celkovém skóre i všech dílčích skóre VHI-CZ 30 po léčbě.

Z aerodynamických měření je ELS-UEP doporučováno měření maximálního fonačního času (MPT). MPT je parametr, jenž závisí na kmitání hlasivek, velikosti insuficience, na vitální kapacitě plic i schopnosti efektivního vedení dechu, a hodnoty zdravých i nemocných se mohou překrývat. Dle studií se MPT u zdravých dospělých udává > 15 s a patologická hodnota < 10 s [42, 45, 46]. Zhuge et al. uvedli průměrné hodnoty MPT u zdravých (muži i ženy) 25,66 ± 6,73 s [36]. Karlsen et al. uvedli naproti tomu nižší hodnotu MPT, u zdravých (muži i ženy) 16,14 ± 6,17 s [47]. Robinson et al. při hodnocení pacientů s jednostrannou parézou horního laryngeálního nervu změřili průměrné MPT u nemocných 16,5 s u mužů a 11,7 s u žen ve srovnání se zdravými jedinci 25,5 s u mužů a 20,4 s u žen [39].

V naší studii činila průměrná hodnota MPT u zdravých mužů 22,7 ± 8,4 s, u žen 20,8 ± 6,3 s. Pacienti se strukturální etiologií dysfonie (n = 63) měli před léčbou průměrné MPT nižší, 14,6 ± 8,1 s, a pacienti s neurogenní etiologií (n = 29) 11,8 ± 10,1 s.

Maximální fonační čas je využíván nejen k hodnocení tíže poruchy, ale i jako parametr efektu léčby, i když u některých patologií, např. polypu hlasivek, nemusí být změna po léčbě signifikantní [46]. Po 3 měsících od léčby bylo u našich pacientů se strukturální etiologii (n = 25) MPT 18,3 ± 9,4 s, u pacientů s neurogenní etiologii (n = 12) 11,4 ± 3,2 s.

Pro akustickou analýzu hlasu jsou dle konsenzu ELS-UEP doporučovány systémy Praat® nebo MDVP® [5]. Používají se i další systému, jako Dr. Speech^TM, DiVAS, LingWAVES, VoxMetria, Computerized Speech Lab, Audacity®, které se liší technickými parametry (vzdáleností mikrofonů, akustickými podmínkami i způsobem pořízení nahrávky) a výstupními parametry [5, 48, 49]. S používáním různých přístrojů pak souvisí problematika komparace výsledků studií [50], přesto jsme se pokusili porovnat výsledky naší studie se zahraničními.

Průměrná hodnota JITT (%) u zdravých v našem souboru byla 1,0 ± 0,9 (ženy 1,1 ± 1,0, muži 0,9 ± 0,8). Karlsen et al. uvedli v souboru zdravých žen i mužů průměrnou hodnotu JITT 1,09 ± 0,81, Zhuge et al. 0,99 ± 0,27, Nemr et al. uvádějí nižší hodnoty 0,38 ± 0,24 [36, 47, 49]. Spolehlivé měření parametru JITT vyžaduje, aby SPL měřeného hlasu byla nejméně 30 dB nad úrovní okolního šumu, v opačném případě se hodnoty JITT vlivem šumu okolí zvyšují [51, 52]. Šum okolí je považován za hlavní faktor vysvětlující rozdíly mezi výsledky JITT u zdravých osob uváděné různými autory. V našem případě nebylo možno odstup 30 dB od šumu spolehlivě zajistit, a tak mohou být hodnoty JITT poněkud vyšší než v ideálních akustických podmínkách. Odborná literatura ukazuje, že i při dostatečném odstupu od šumu je měření JITT nespolehlivé pro výrazně chraptivé hlasy, kdy nelze jednoznačně definovat periodu kmitání hlasivek a různé výpočtové algoritmy zde dávají různé výsledky [53–56]. Proto začíná být parametr JITT nahrazován kepstrálními akustickými parametry CPP a CPPS, které se ukazují výrazně spolehlivější [23, 57–59]; tyto parametry ale zatím nebyly zavedeny do klinické praxe v ČR.

Průměrná frekvence zdravého mluvního hlasu byla v našem souboru 203,8 ± 15,4 u žen, 115,2 ± 16,9 u mužů. Italští autoři uvádějí podobné hodnoty 113 Hz u mužů a 191,4 Hz u žen [60].

Parametr DSI je další hodnotou, která má za cíl posoudit kvalitu hlasu. Tento objektivní akustický parametr byl navržen tak, aby co nejlépe koreloval se subjektivním poslechovým hodnocením parametru G ze škály GRBAS [61]. Je založen na kombinaci těchto parametrů: nejvyšší frekvence (Hz), nejnižší intenzita (SPLmin@30 cm, dB), hodnoty jitter (%) a maximálního fonačního času (s). Výpočet DSI: DSI = 0,13 × MPT + 0,0053 × fo_max –⁠ 0,26 × SPLmin –⁠ 1,180 × JITT + 12,4 [61]. Průměrná hodnota DSI u zdravých dospělých pacientů je udávána 3,05 ± 2,28 [62].

Průměrné hodnoty DSI u zdravých jedinců v naší studii (2,6 ± 2,6) jsou ve shodě s výsledky v zahraničí [36, 49, 62]. V parametru DSI jsou dalšími důležitými akustickými parametry nejvyšší dosažená základní frekvence hlasu fo_max a intenzita nejtišší dosažené fonace SPLmin. Nejvyšší dosahovaná frekvence spolu s frekvenčním rozsahem jsou parametry pro rozlišení hlasové trénovanosti i odlišení zdravé populace od dysfonické [63]. Dysfoničtí pacienti zpravidla nejsou schopni dosáhnout tak vysoké základní frekvence jako osoby zdravé [61]. Nejnižší intenzita je v korelaci s hodnotou minimálního subglotického tlaku a je považována za prediktor poruchy hlasu [63]. Dysfoničtí pacienti, zejména s organickým poškozením hlasivek, zpravidla nedokáží vytvořit tak tichou fonaci jako osoby zdravé [36, 61, 64].

Předmětem studií jsou také vztahy a souvislosti mezi parametry objektivních a subjektivních vyšetření [38, 44, 47–49]. V naší práci jsme prokázali slabou až střední korelaci mezi škálou GRBAS, VHI-CZ 30, MPT i akustickými parametry. Pouze korelace mezi G parametrem škály GRBAS a DSI u žen byla silná, což potvrzuje záměr autorů učinit objektivní parametr DSI co nejlepším korelátem hodnoty G subjektivního hodnocení. Fujiki et al. ověřili, že ačkoli hodnocení GRBAS korelovalo s parametry objektivní analýzy a VHI dotazníkem, korelace byla slabá [65]. Zhuge et al. prokázali střední korelaci mezi MPT a VHI T, VHI E, VHI P [36]. V metaanalýze studií zabývajících se vztahem VHI a parametry objektivní hlasové analýzy autoři Zhao et al. zjistili, že korelace je zanedbatelná až slabá, a uvádějí i některé důvody tohoto zjištění (při jejich analýze se používalo fonace hlásky „a“ namísto plynulé řeči, dále může být korelace genderově ovlivněna) [66].

Slabá korelace mezi objektivními a subjektivními parametry hodnocení hlasu tak podporuje potřebu komplexního posouzení poruchy hlasu.

 

Závěr

V naší práci jsme potvrdili signifikantní rozdíl většiny sledovaných parametrů hlasu mezi skupinou pacientů před léčbou a skupinou kontrolní. Po 3 měsících a 1 roce od léčby došlo ke zlepšení některých sledovaných parametrů a dle dotazníku VHI-CZ 30 bylo hodnocení terapie pozitivní. Korelace mezi hodnotami sledovaných parametrů hlasu před léčbou byla převážně slabá až střední.

Diagnostika poruchy hlasu, výběr správné léčby a posouzení jejího efektu vyžadují vyšetření metodami subjektivními i objektivními. Každá z těchto metod pohlíží na hlas z jiného úhlu a poskytne jiné informace, avšak navzájem se doplňují, a umožní tak komplexní hodnocení.