Širokopásmová tympanometrie v klinické praxi: přehled literatury

Souhrn

Souhrnný článek mapuje aktuální klinické využití širokopásmové tympanometrie (WBT), moderní nadstavbové metody hodnocení mechaniky převodního systému ucha, která oproti konvenční tympanometrii umožňuje analýzu v širokém frekvenčním rozsahu. Práce zasazuje WBT do historického kontextu vývoje impedančních vyšetřovacích metod, vysvětluje principy jejího fungování a zdůrazňuje přínosy oproti tradičním metodám. Hlavní část je věnována klinickým aplikacím, především diagnostice onemocnění středního ucha, jako je sekretorická otitida, otoskleróza, přerušený řetěz kůstek, perforace bubínku či chronické středoušní záněty. Dále se článek zaměřuje na možnosti využití WBT při vyšetření patologií vnitřního ucha, jako je endolymfatický hydrops a syndrom třetího okénka, dále při screeningu sluchu u novorozenců a shrnuje také potenciální nové oblasti využití, jako je monitorace intrakraniálního tlaku nebo časné pooperační sledování po středoušních zákrocích. Diskutovány jsou rovněž limitace této metody, potřeba standardizace odečítání výsledků a potenciál, který nabízí budoucí integrace umělé inteligence při interpretaci komplexních dat.

Klíčová slova:

tympanometrie – testy akustické impedance – onemocnění středního ucha – širokopásmová tympanometrie

Úvod

Širokopásmová tympanometrie (WBT –⁠ wideband tympanometry) nebo také širokopásmová akustická imitance (WAI) je moderní technologie určená k hodnocení mechanické funkce středouší. Místo použití jediného tónu sondy, jak je tomu u konvenční tympanometrie (TM) s obvyklou frekvencí 226 Hz (případně 1 000 Hz), analyzuje akustickou odezvu ucha v širokém frekvenčním rozsahu. Výsledkem tohoto měření je, kromě dalších parametrů, trojrozměrná TM křivka s osami frekvence–absorbance–tlak. Ta představuje významný posun oproti standardní dvojrozměrné jednofrekvenční TM s osami admitance–tlak.

 

Historie

Od vzniku prvních předchůdců tympanometrických přístrojů ve 40. letech 20. století prošla tympanometrie významným vývojem. První klinicky dostupné přístroje se začaly objevovat v období 50. a 60. let 20. století, nejprve v podobě čistě mechanického Metzova „akustického impedančního můstku“ v roce 1946, později přidáním elektronických součástek Zwislockim. Tyto dosavadní přístroje však umožňovaly pouze měření tzv. statické impedance, hodnot, kdy nebyl aktivně měněn tlak v zevním zvukovodu (vznikal „jednobodový tympanogram“). Na základě této technologie v roce 1957 vyvinuli Terkildsen a Nielsen první komerčně dostupné zařízení pro měření akustické impedance s volitelnou změnou tlaku Madsen ZO-61 (a následně ZO-70), Terkildsen také zavádí termín „tympanometrie“. Již od počátku byl používán jeden nízkofrekvenční tón sondy (přibližně 220–226 Hz), a to z důvodů zejména technických limitací tehdejších mikrofonů pro snímání vyšších frekvencí a také z důvodu jednodušší kalibrace přístroje, nicméně užívání této frekvence se uchovalo doposud. Přelom v tympanometrii nastal v polovině 60. let, zejména zapříčiněním Jamese Jergera, který na základě rozsáhlých klinických studií navazujících na práci Lidéna (1969) vytvořil v roce 1970 koncept kvalitativního hodnocení tympanometrických křivek (závislost impedance na tlaku) s jednoduchým kategorickým rozdělením na typy A, B, C a jejich subtypy tak, jak je používáme dodnes [1]. Od 70. let se tympanometr stává standardní součástí klinického audiologického instrumentaria. V tomto období se také objevuje první multikomponentní (rozlišení rezistence a reaktance jakožto komponent admitance) a multifrekvenční tympanometrie (MFT), díky níž bylo možné hodnotit admitanci na několika izolovaných frekvencích (vyžadovalo postupné opakované měření). To umožnilo lepší vhled do patologií souvisejících s fyzikální hmotou a tuhostí převodního systému, také již bylo možné stanovit rezonanční frekvenci středouší. Avšak MFT se v té době v klinické praxi příliš nerozšířila. Začátkem 80. let autoři (zejména Marchant, Keefe a Morgolis) opakovaně demonstrovali vyšší přesnost v hodnocení středoušních patologií u novorozenců při použití vysokofrekvenčního tónu sondy tympanometru (typicky 660–1 000 Hz) oproti konvenční frekvenci 226 Hz. Následuje rozšíření možnosti vysokofrekvenčního nastavení do komerčně vyráběných přístrojů [2].

Výzkum v 80. a 90. letech 20. století položil základy pro širokopásmové měření akustické imitance (viz dále), které rozšiřuje frekvenční rozsah daleko za 2 kHz. První komerčně dostupný širokopásmový imitanční systém HeadID (Mimosa Acoustics Inc., USA) s funkcí „Middle Ear Power Analysis“ byl uveden na trh v roce 2006. Umožňuje měření funkce středouší v širokém frekvenčním spektru při ambientním tlaku (= bez tlakování) v zevním zvukovodu. V roce 2010 následoval upgrade na „skutečnou“ širokopásmovou tympanometrii (WBT –⁠ wideband tympanometry), která zahrnuje měření tlaku v zevním zvukovodu. Za zmínku stojí, že společnost Interacoustics A/S (Dánsko) uvedla v roce 2014 na trh přístroj Titan –⁠ první tympanometr schválený FDA s plnou funkcí WBT (obr. 1). Od té doby integrovali WBT do svých zařízení i další výrobci (např. přístroj TympStar Pro společnosti Grason-Stadler, USA, byl v roce 2022 aktualizován tak, aby zahrnoval WBT).

Princip

Širokopásmová tympanometrie nově přichází s využitím širokopásmového stimulu (charakteru série rychlých kliků –⁠ broadband click, nebo změn frekvencí s fázovým posunem –⁠ chirp, či plynulého přeladění frekvencí –⁠ sweep) v rozsahu 0,2–8 kHz (click obvykle v 1/24 oktávových rozestupech) pro měření akustické admitance (poddajnosti) a absorbance (pohltivosti). Tím se liší od běžné tympanometrie, při níž je měřena pouze akustická admitance, a to při stimulu jen o jedné frekvenci (obvykle 226 Hz, event. 1 000 Hz).

Během měření se mění tlak v zevním zvukovodu a výsledkem je trojrozměrný graf, který ukazuje vztah mezi absorbancí (admitancí), frekvencí a tlakem. V praxi se zatím nejčastěji analyzují křivky absorbance naměřené při tlaku, kdy převodní systém nejlépe vede zvuk (peak pressure absorbance, WBA_PP), a křivky absorbance při běžném atmosférickém tlaku (ambient pressure absorbance, WBA_AMB). U zdravého ucha je absorbance nízká u hlubokých tónů a nejvyšší hodnoty (často se dvěma vrcholy) dosahuje v rozmezí frekvencí 2–4 kHz, poté opět klesá. Celá trojrozměrná křivka absorbance se přirovnává k pomyslnému „otisku prstu“ středouší (graf 1, obr. 2).

 

Výhody oproti konvenční tympanometrii

Jednou z předních výhod WBT je již zmiňovaná možnost měření absorbance i bez tlakování zvukovodu (WBA_AMB), viz dále. Mimoto umožňují zařízení (v době psaní článku např. Titan, Interacoustics) vybavené módem WBT získat z jednoho měření i množství dalších měřených údajů, včetně běžných TM křivek admitance na různých jednotlivých frekvencích, výpočet rezonanční frekvence nebo tzv. průměrné tympanogramy ve zvoleném rozsahu frekvencí, které jsou robustnější vůči artefaktům měření. Vyšetření zpravidla trvá srovnatelnou dobu s konvenčními tympanometry a nepřináší žádnou dodatečnou zátěž pro pacienta. Výrobci uvádějí, že při použití širokopásmového stimulu dochází k menší chybě měření způsobené okolním hlukem a pohybem hlavy ve srovnání s konvenční TM.

 

Diagnostické aplikace

Rozsáhlejší spektrum naměřených hodnot nabízí lepší diagnostiku některých onemocnění v porovnání s konvenční TM. Recentní studie ukazují vysokou přesnost a prediktivní hodnotu WBA v diagnostice převodní nedoslýchavosti, například u středoušních zánětů, otosklerózy nebo u přerušení řetězu kůstek. Dále se také ukazuje možnost diagnostikování některých onemocnění vnitřního ucha, jako je dehiscence horního polokruhovitého kanálku, syndrom rozšířeného vestibulárního akveduktu nebo endolymfatického hydropsu, u nějž změny absorbance souvisí pravděpodobně s omezením pohybu ploténky třmínku v důsledku změn tlaku ve vnitřním uchu.

Středoušní záněty

Chronická sekretorická otitida (OMS –⁠ otitis media secretorica)

Mnoho klinických studií se zaměřuje na diagnostickou přesnost WBT při sekretorické otitidě. Vzhledem k tomu, že standardní nízkofrekvenční TM může vykazovat vysokou míru falešně negativních výsledků (dle některých studií v 50–90 % případů), zejména u novorozenců a kojenců, je obecně doporučována TM vysokofrekvenční, avšak i ta vykazuje nejméně 10% chybovost při měření a její interpretovatelnost může být složitější. Použití WBT se ukazuje jako spolehlivější metoda (přesnost 90–100 %) bez navýšení náročnosti vyšetření, navíc je event. možné využít měření za atmosférického tlaku, což přispívá k menšímu diskomfortu u malých dětí [3–5]. U chronické sekretorické otitidy v případě výpotku se obecně ukazuje povšechné snížení absorpce (0,6–5 kHz). Podtlak napíná bubínek, a přidává tak na tuhosti systému, to ovlivňuje zejména nízké frekvence, samotný podtlak je však možné do značné míry kompenzovat při WBA_PP. Výpotek navyšuje hmotu převodního systému a to se projevuje zejména ve středních a vysokých frekvencích. Je neovlivnitelný tlakováním zvukovodu (graf 1) [4, 6–10].

Ukazuje se, že pomocí WBT lze účinně diagnostikovat nejen přítomnost, ale i odhadnout množství a vlastnosti výpotku; dle výzkumů se absorbanční vzorce mění s různým objemem a viskozitou tekutiny ve středouší [4, 7, 11, 12]. To může být užitečné nejen v diagnostice a případné indikaci k chirurgii, ale i v rámci sledování vývoje léčby [13]. Přídatnou informací o změně složení středouší může být i rezonanční frekvence, resp. její snížení v případě příbytku středoušního výpotku [7]. Pro interpretaci může být výhodný i průměrný tympanogram (např. průměrná absorbance v pásmu 0,375–2 kHz), který taktéž může lépe rozlišit plochou křivku od vrcholové, a předejít tak falešné pozitivitě [7, 14]. Další možností rozlišení podtlaku a výpotku je rozdíl mezi absorbancí při vrcholovém tlaku a ambientním tlaku, zejména tedy v nízkých frekvencích (graf 1).

Studie, kterou provedli Guan et al., pomohla lépe objasnit vliv podtlaku a výpotku na WBT na experimentu s činčilami, kterým byl inokulován H. influenzae do středouší, a tím byl vyvolán akutní hnisavý středoušní zánět [15]. Zjistili, že v první fázi, kdy převažoval podtlak, byla snížena absorbance v nižších frekvencích, po úplném vyplnění středouší tekutinou byla výrazněji redukována absorbance ve vyšších frekvencích s výraznějším vrcholem ve středních frekvencích. Uvedené změny byly reverzibilní po odstranění podtlaku i tekutiny. Nálezy dobře odpovídaly křivkám absorbance u chronické sekretorické otitidy u lidí. Po odsátí tekutiny přetrvávaly strukturální změny jako dočasné adheze na středoušních kůstkách, to se dávalo za příčinu povšechnému snížení absorbance na všech frekvencích.

Efekt strukturálních změn u hnisavého zánětu zaznamenal i tým Callaham et al., kteří prokázali nižší celkovou absorbanci u chronického středoušního zánětu s hnisavým sekretem než u hlenovitého a serózního [11]. Tým Keefe et al. hodnotili změnu absorbance vzhledem k velikosti převodní vady u OMS a zjistili, že WBT zvládne velmi spolehlivě odhalit již kostně-vzdušný rozdíl > 20 dB [3].

V praxi to znamená, že WBT by mohla přispět ke zpřesnění indikací k chirurgickým zákrokům u pacientů s OMS. Nabízí také možnost sledování efektu terapie a vývoje OMS, protože absorbance by se měla postupně normalizovat, jakmile tekutina a podtlak vymizí.

Cholesteatom a retrakční kapsy

Mimo OMS je zatím výzkum na využití WBT u chronických středoušních zánětů velmi limitovaný. Studie Aithala et al. demonstruje diagnostiku retrakčních kapes (RP) u chronického středoušního zánětu s cholesteatomem pomocí WBT, resp. jejich rozlišení. Autoři prezentují na svém souboru, že u obou diagnóz dochází k významnému snížení absorbance v širokém frekvenčním rozmezí přibližně od 0,8 do 5 kHz (graf 1). Mezi epitympanální a mezotympanální patologií sledovali i rozdíly mezi absorbancí WBA_AMB a WBA_PP [16]. Podobný nález u chronických středoušních zánětů potvrzuje i studie Han et al. [17]. Další studie týmu Park et al. demonstruje možnost sledování změny absorbance po operaci chronického středoušního zánětu v korelaci s pooperačním zlepšením sluchu [18]. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně heterogenní skupinu středoušních patologií co do rozsahu postižení, bude třeba dalšího výzkumu k dosažení použitelné citlivosti této metody v klinické praxi.

 

Postižení převodního systému středního ucha

Současné studie na WBT se v souvislosti s postižením řetězu kůstek zaměřují zejména na diagnostiku otosklerózy a přerušení řetězu kůstek.

 

Otoskleróza

Konvenční TM má v diagnostice otosklerózy své limity a často se setkáváme s malým poklesem poddajnosti, který ještě nelze klasifikovat jako typ As [19]. Stapediální reflexy mohou být nevýbavné u více patologií a nemusí být patognomické jen pro otosklerózu, to samé platí pro negativní a tzv. inverzní (reverzní) stapediální reflexy (efekty) [20]. WBT však může odhalit i mírný vliv fixace třmínku na absorbční spektrum. To se týká zejména absorbance na nízkých frekvencích (< 1,5–2,0 kHz) v důsledku zvýšené tuhosti středoušního systému (obr. 2) [21]. Studie dále zmiňují různě významné navýšení absorbance v oblasti 4–8 kHz [22]. Změny jsou nejvíce vyjádřeny při WBA_AMB, při vrcholovém tlaku dochází k mírnému zmenšení rozdílů [23]. V případě otosklerózy se spíše bude jednat o spektrum WBT nálezů než o jednu typickou křivku, např. Niemczyk et al. zavádějí klasifikaci pěti různých tvarů [24]. Kromě změn absorbance dochází při fixaci třmínku ke zvýšení RF středouší [19, 25, 26]. I v případě RF se však nejedná o jednoznačný diagnostický marker, protože je velký překryv s hodnotami ve zdravé populaci (kolem 1 000 Hz). Senzitivita použití RF se pohybuje kolem 80 %, např. Ogut et al. udávají cut-off hodnotu RF > 1 025 Hz, jiné studie udávají i vyšší frekvence [27]. Mimo samotnou diagnostiku otosklerózy se tak nabízí, po boku tónové audiometrie, možnost sledování i akusticko-mechanické progrese onemocnění v čase nebo po operaci [23, 24]. WBT se v klinické praxi ukazuje jako velmi slibný přírůstek v baterii neinvazivních metod diagnostiky otosklerózy. Některé studie zjistily citlivost přesahující 90 % [10, 27].

 

Přerušení řetězu kůstek

Na druhém konci spektra postižení řetězce kůstek je jejich přerušení/rozkloubení, které obvykle způsobuje hypermobilní středoušní systém a audiometricky se může projevovat velmi podobně jako fixace třmínku. Tradiční tympanometrie může ukázat abnormálně vysokou vrcholovou poddajnost (typ Ad), ale není to pravidlem. Stejně tak výbavnost stapediálních reflexů není vždy specifická. První studie ukazují, že diskontinuity vytvářejí charakteristický vrchol na křivce absorbance kolem 0,4–0,8 kHz (> 70 %) (graf 1). Taktéž se vyskytuje abnormální propad absorbance na středních frekvencích (2–4 kHz) [28]. Tím se křivka odlišuje od křivek typických pro otosklerózu. Rezonanční frekvence u rozkloubení také klesá průměrně na hodnoty kolem 650 Hz [29].

 

Perforace bubínku

Širokopásmová tympanometrie při ambientním tlaku umožňuje změřit širokopásmovou absorbanci i v případě perforace bubínku, což se standardní TM nebylo možné.

Perforace bubínku může –⁠ v závislosti na velikosti –⁠ vést buď k celkově vyšší absorbanci na nízkých frekvencích (bez výskytu konkrétního vrcholu, jako je tomu u přerušeného řetězu kůstek), což bývá popisováno u menších perforací, nebo naopak k celkovému snížení absorbance v nízkých a středních frekvencích (přibližně do 2,5 kHz) u větších perforací. V tomto druhém případě se pak často objevují tři charakteristické vrcholy kolem 1, 3 a 6 kHz (graf 1) [10, 28]. Výrobci WBT uvádějí i možnost sledování vývoje OMS u pacientů se zavedenými ventilačními trubičkami.

 

Screening sluchu novorozenců

U novorozenců a kojenců do 3–4 měsíců věku má standardní tympanometrie s frekvencí 226 Hz nižší senzitivitu i specificitu. To znamená, že výsledky mohou být zavádějící, zvláště pak falešná negativita, kdy i při přítomnosti tekutiny ve středouší můžeme dostat tympanometrickou křivku charakteru A nebo C, což může být způsobeno měkčí stěnou zvukovodu u kojenců, která je náchylnější k akustické rezonanci. Tato skutečnost vede k obecnému doporučení používat v tomto případě vysokofrekvenční tón sondy (1 000 Hz) [30]. Použitím WBT se daný problém ze své podstaty řeší tím, že širokopásmovým klikem pokrývá i vysoké frekvence v jednom měření, čímž poskytuje validní údaje i u novorozenců a kojenců. V tomto případě je také výhodný širokopásmový zprůměrovaný tympanogram (průměr vícefrekvenčních odpovědí –⁠ u novorozenců 0,8–2 kHz). Pomáhá získat hladký a interpretovatelný výsledek, i když je dítě hlučné nebo se pohybuje, protože artefakty lze zprůměrovat. Opakované měření WBT dokázalo konzistentnější výsledky ve srovnání s opakovaným měřením za použití jednofrekvenčních TM testů. Některé studie dokázaly citlivější rozlišení (i menšího množství) výpotku ve středouší i u novorozenců ve prospěch WBT díky analýze absorbance širšího frekvenčního spektra [3, 9, 12, 31, 32]. Objevují se i práce, které sledují měřitelné změny u malformací vnitřního ucha [33].

 

Onemocnění vnitřního ucha

Širokopásmová tympanometrie může být nápomocná i při diagnostice některých patologií vnitřního ucha. Předpokládá se, že změny tlaku tekutin v hlemýždi se mohou projevovat v odporu membrány oválného okénka, a to může mít vliv na akustickou absorbanci převodního systému.

 

Dehiscence horního polokruhovitého kanálku (SCD –⁠ superior semicircular canal dehiscence)

Dehiscence horního polokruhovitého kanálku (SCD) se projevuje abnormálním vrcholem absorbance < 1 kHz (méně ostrým a méně vysokým než u přerušení řetězu kůstek) a snížením absorbance v oblasti 4–6 kHz [34, 35]. Také rezonanční frekvence je signifikantně nižší než u zdravé populace. Dle studie Nakajimy et al. lze pomocí kombinace audiometrických metrik spolu s WBT diagnostikovat SCD se senzitivitou přes 90 % [36]. Demir et al. dokonce navrhují použití WBT pro screening této patologie [37].

 

Rozšířený vestibulární akvadukt (EVA –⁠ enlarged vestibular aqueduct)

Pacienti s EVA syndromem vykazují dle WBT obdobný charakter absorbance jako v případě SCD, vyšší absorbanci při nízkých frekvencích (0,2–0,9 kHz) a nižší absorbanci ve středních vysokých frekvencích (2,5–6 kHz) oproti zdravé populaci [6, 38]. RF u skupiny s EVA je také významně nižší a dle studie Ganaga et al. koreluje s velikostí vestibulárního akvaduktu [39].

Zatím není k dispozici studie, která by přímo porovnávala vliv SCD a EVA na WBT, dá se ale předpokládat, že pouze z pohledu absorbance a RF budou obě jednotky těžko rozlišitelné (graf 1).

 

Endolymfatický hydrops (EH) a Ménièrova choroba (MD)

Širokopásmová tympanometrie se ukazuje jako potenciálně užitečný nástroj při cílené diagnostice endolymfatického hydropsu. Pacienti vykazují sníženou absorbanci ve středních frekvencích (typicky 2–4 kHz) a sníženou RF oproti zdravé populaci (graf 1). Také bývá různě vyjádřen rozdíl v nárůstu při WBA_PP oproti WBA_AMB mezi 0,5 a 2 kHz [40]. Meng et al. popisují zvýšení celkové integrované oblasti absorbance na postižené straně oproti zdravé, to je však v praxi obtížně měřitelné [41]. Důležitým diagnostickým prvkem se zdá být větší šířka křivky G (konduktance) na 2 kHz, resp. rozmezí typických dvou vrcholů (tvar M), které křivka na této frekvenci vytváří (šířka > 235 daPa), avšak senzitivita tohoto testu je relativně nízká (30–70 %) [42]. Nedávná metaanalýza z roku 2024 prokázala statistickou významnost rozdílu šířky křivky G, avšak neprokázala významně nižší RF u pacientů s MD [43]. Dalším důležitým zjištěním je, že WBT nemusí být spolehlivým diagnostickým nástrojem během akutních atak, kdy se akustické vlastnosti dynamicky mění. Většina popisovaných metrik je zaměřena na klidovou fázi nemoci [44]. Tvrzení některých autorů na možnost rozlišení akutní fáze EH pomocí WBT se významně liší a bude vyžadovat další zkoumání [45].

 

Presbyakuze

Ačkoli je presbyakuze považována primárně za senzorineurální poruchu sluchu související s degenerativními změnami ve vnitřním uchu a centrální sluchové dráze, novější studie naznačují, že k výslednému sluchovému deficitu může přispívat i změněná mechanika středního ucha. Dle studie Özdemir et al. vykazují starší jedinci vyšší absorbanci ve vyšších frekvencích (zejména > 4 kHz) oproti mladší populaci. Hypotézou je, že to může souviset s postupnou změnou akustických vlastností převodního systému s přibývajícím věkem (struktura bubínku, hustota kůstek, stav podpůrných a slizničních tkání atd.) [46]. Nicméně bude třeba dalšího výzkumu k vysvětlení tohoto jevu.

 

Další aplikace

Objevují se i studie, které korelují změny intrakraniálního tlaku (ICP) s metrikami WBT. Ukazuje se, že zvýšení ICP vede ke zvýšení absorbance v nízkých frekvencích, také dochází ke zvýšení vrcholového TM tlaku a snížení RF [47, 48]. Vědci to zatím testovali pouze změnou polohy těla zdravých osob. Jev by mohl do budoucna přispět i k neinvazivní monitoraci ICP. Zatím jako přesnější neinvazivní odhad ICP se nabízí příbuzná technologie „tympanic membrane displacement testing“, která funguje na principu měření směru pohybu bubínku v souvislosti s vyvoláním stapediálního reflexu (jedná se o jinou než TM metodu) [49].

Dalším slibným využitím WBT může být intraoperační (zatím pouze experimentálně) a zejména pooperační monitorování např. po tympanoplastikách nebo operacích třmínku. Použitím modu, ve kterém se měří absorbance za atmosférického tlaku bez nutnosti změny tlaku ve zvukovodu a neohrožuje se tak přihojení bubínku a defigurace rekonstruovaného převodního aparátu [18, 24]. Dále sem patří již zmiňovaný stav po zavedení ventilační trubičky nebo například stav po kochleární implantaci [50].

 

Limitace, výzvy a diskuze

Ačkoli WBT představuje technologicky pokročilý a diagnosticky cenný nástroj, její plošné klinické uplatnění zatím naráží na několik praktických i interpretačních omezení. Jednou z hlavních výzev je komplexnost interpretace výstupů –⁠ zatímco při hodnocení tradiční tympanometrie využíváme většinou jednoduchou klasifikaci dle Jergera (křivky A, B, C), WBT generuje frekvenčně závislou křivku absorbance, jejíž hodnocení vyžaduje zkušenosti a trénink. Chybějící konsenzus ohledně jednoznačných diagnostických kritérií komplikuje použití metody v praxi. Významné rozdíly v jednotlivých metrikách se napříč studiemi stejné patologie často liší (jak co do frekvenčního spektra, tak do hodnoty absorbance). Zásadní roli hraje také dostupnost a kvalita normativních dat. Problémem je poměrně široká variabilita v normálních datech vedoucí ke značným překryvům s patologickými křivkami. Dosavadní data ukazují i určité populační rozdíly v normálních datech pro různé věkové skupiny (zvláště v dětském věku, kde dochází k výraznějším změnám v průběhu vývoje), pohlaví, pravděpodobně i etnicitu a použité zařízení (různý design sond, algoritmy, kalibrace apod.) [51]. Z hlediska směrnic a doporučených postupů WBT zatím není plošně začleněna do rutinních doporučení odborných společností, což snižuje její standardizované využití.

Pokračující výzkum a edukace tak směřují k překonání současných překážek a k širšímu využití tohoto nástroje v každodenní audiologické praxi.

Všeobecný současný trend implementace nástrojů umělé inteligence (AI), resp. strojového učení (ML) se nevyhýbá ani WBT, kde se složitostí svých výstupů a náročnou interpretací přímo tento směr nabízí. Již existují první výzkumy na toto téma, které vykazují výborné výsledky. Například studie použití konvolučních neuronových sítí vykazovaly vysokou diagnostickou přesnost ve správné klasifikaci otosklerózy a výpotku ve středouší na základě WBT dat (AUC > 0,9) [52, 53]. AI tak nabízí slibné řešení v hledání dosud skrytých vzorců WBT metrik pro jednotlivé patologie a do budoucna jako mezičlánek pro klinické uživatele ve formě lehce interpretovatelných a přesných diagnostických výstupů WBT.

 

Závěr

Zavedení širokopásmového impuzu do tympanometrie s sebou přináší novou dimenzi v klinickém hodnocení středoušní mechaniky bez navýšení diskomfortu samotného vyšetření a poskytuje celou plejádu hodnot v rámci jednoho vyšetření. Zároveň s sebou přináší i nové výzvy v kontextu náročnosti interpretace takto získaných dat a případné validace diagnostických kritérií. Je otázkou dalších studií na velkých souborech pacientů a možná i inkorporace AI, zda se WBT stane běžnou součástí ORL a audiologických ambulancí, nebo bude jen nástrojem pro audiologický výzkum, či pro vybrané skupiny audiologických nadšenců.

 

Vysvětlení pojmů imitance, admitance (poddajnost), impedance (odpor), absorbance (pohltivost), reflektance (odrazivost), rezonanční frekvence

Imitance (společný název pro impedanci a admitanci) je základní vlastností akustického systému. Vyjadřuje, jaký odpor (impedanci) klade převodní systém procházejícímu zvuku. Admitance (v praxi se zaměňuje s pojmem compliance –⁠ poddajnost) je obrácenou hodnotou impedance a vyjadřuje tedy „jak snadno“ může zvuková vlna systémem „projít“.

Širokopásmová absorbance (pohltivost) je v audiologii poměrně nový koncept a hlavní měřená hodnota při WBT. Udává, jaký podíl vyslané zvukové energie je středním uchem pohlcen v závislosti na frekvenci (0 = úplný odraz, 1 = úplné pohlcení). Když je hodnota absorbance 0, střední ucho veškerý zvuk odrazí. Když je 1, veškerý zvuk pohltí (maximální absorbance). Akustická absorbance je založena prakticky na stejném fyzikálním principu jako měření admitance (poddajnosti), avšak měření je jinak technicky řešeno. Pohltivost je výsledkem interakce zvukové energie s převodním systémem ucha a je také přímo ovlivněna jeho imitančními charakteristikami. Proto vysoká pohltivost odpovídá i vysoké poddajnosti. V praxi je rozdílem to, že poddajnost se vyjadřuje v konkrétních jednotkách (ml, mmho), zatímco pohltivost je relativní hodnota mezi 0 a 1 (nebo vyjádřena v procentech). I pohltivost má svou obrácenou hodnotu, která se nazývá akustická reflektance (odrazivost), ta se však v současnosti prakticky neužívá. Rezonanční frekvence je nejnižší naměřená frekvence, při které se (měřeno při vrcholovém tlaku) vyruší reaktance poddajnosti a hmoty převodního systému, takže systém nejefektivněji přenáší energii.