Akutní zygomatitida – vzácná otogenní zánětlivá komplikace

Souhrn

Úvod: Akutní zygomatitida patří mezi vzácné otogenní komplikace akutního hnisavého středoušního zánětu (OMA). Kazuistiky: Jsou prezentovány dvě kazuistiky –⁠ dva 10letí chlapci se zduřením temporální oblasti, zpočátku nejasné etiologie. Při postupné progresi lokálního nálezu a minimální reakci na systémovou antibiotickou terapii byla u obou pacientů zhotovena zobrazovací vyšetření a diagnostikována akutní mastoiditida se subperiostálním zygomatickým abscesem, u jedné z kazuistik též s intrakraniální komplikací –⁠ pachymeningitidou. Po celou dobu byl u obou pacientů průběh doprovázen chudým otoskopickým nálezem. Na základě zobrazovacích vyšetření byla u obou chlapců provedena antromastoidektomie s evakuací subperiostálního zygomatického abscesu s postupnou normalizací stavu. Peroperační kultivace z abscesu byla v obou případech negativní. Diskuze a závěr: Výskyt zánětlivých komplikací OMA se od zavedení antibiotické terapie výrazně snížil. Uvedené kazuistiky potvrzují obtížnou diagnostiku vzácných komplikací OMA. Kombinace včasné chirurgické a antibiotické terapie vede k vyléčení nemocného bez trvalého postižení sluchu.

Klíčová slova:

akutní středoušní zánět – antromastoidektomie – mastoiditida – zygomatitida – pachymeningitida

Úvod

Komplikace akutního hnisavého středoušního zánětu (OMA) jsou v současné době díky široké dostupnosti antibiotické terapie výrazně méně frekventované než dříve [1–3]. Přesto i v současnosti zůstávají rizikem, a to zejména při atypickém průběhu. Tyto stavy vyžadují včasnou diagnostiku a chirurgickou terapii, často i mezioborovou spolupráci. Z hlediska anatomické propagace infekce se komplikace OMA dělí na lokální a celkové. Lokální postižení lze dále rozčlenit na intratemporální (akutní mastoiditida, subperiostální absces, zygomatitida, petrositida, serózní či purulentní labyrintitida a paréza lícního nervu), infratemporální (Bezoldův a Mouretův absces) a intrakraniální (pachymeningitida, leptomeningitida, epidurální a subdurální absces, empyém, absces mozku či mozečku, periflebitida nebo tromboflebitida esovitého splavu) [3–10]. Diagnostický postup vyžaduje komplexní přístup zahrnující klinické i laboratorní vyšetření a zobrazovací metody, především výpočetní tomografii s vysokým rozlišením (HRCT) spánkové kosti, v indikovaných případech při podezření na nitrolební komplikaci magnetickou rezonanci (MR) mozku.

Cílem práce je upozornit na jednu ze vzácných komplikací OMA, která se může projevit nespecifickým klinickým průběhem. Prezentované kazuistiky ilustrují důležitost důkladného ORL vyšetření, indikace zobrazovacích metod a včasné chirurgické intervence u atypických stavů v temporální oblasti.

Kazuistika 1

Desetiletý chlapec byl poprvé vyšetřen v ORL pohotovosti Fakultní nemocnice Hradec Králové pro zduření temporálně vpravo. Udával bolest kolem pravého boltce a lehké ankylostoma (obr. 1). Rodiči bylo uvedeno možné mírné poranění hlavy při potápění v bazénu. Otoskopický nález byl popsán vyšetřujícím lékařem v normě, kožní kryt zduřeného místa bez zarudnutí, místo bylo palpačně bolestivé, okolí boltce citlivější, celkově byl chlapec bez neurologického deficitu.

Při nespecifickém nálezu bylo provedeno ultrazvukové vyšetření s popisem zduření musculus temporalis, bez tekutinové kolekce. Chlapci bylo doporučeno lokálně místo chladit s kontrolou při přetrvávání nálezu.

Následující den navštívil chlapec naši dětskou ORL ambulanci pro progresi lokálního nálezu (progrese temporálního zduření) a zhoršení celkového stavu (nově horečka), pacient si nestěžoval na nedoslýchavost, tinnitus ani vertigo. Otoskopický nález byl opět lékařem hodnocen jako fyziologický, chlapec byl bez neurologického deficitu.

Bylo zopakováno ultrazvukové vyšetření, kde byla radiologem popsána kromě zbytnění musculus temporalis tekutinová kolekce velikosti 20 × 5 mm, edém podkoží a lymfonoditida na pravé straně krku. Empiricky byla nasazena antibiotická terapie (Zinnat 250 mg à 12 hod) a doporučena kontrola za 4 dny.

Při následující ambulantní kontrole bylo pro přetrvávající nález (trvající zduření, ankylostoma) a nově udávané zalehnutí pravého ucha a přechodnou diplopii při pohledu doprava se suspekcí na Gradeningův syndrom rozhodnuto o příjmu pacienta k i.v. antibiotické terapii a dalšímu dovyšetření. Byla doplněna audiometrická vyšetření s nálezem převodní nedoslýchavosti do 25 dB na tónové audiometrii na pravém uchu a s tympanometricky B-křivkou vpravo. Otoskopický nález při příjmu byl popsán jako lehce oploštěný bubínek s roztříštěným reflexem. Pro výše zmíněnou diplopii bylo doplněno oční vyšetření, nález byl fyziologický a pacient již dále diplopii neudával. Stomatologické vyšetření vyloučilo odontogenní příčinu obtíží. Pacientovi byla nasazena antibiotika i.v. (Medoxin 250 mg à 12 hod), odebrány zánětlivé markery a krevní obraz s výsledkem lehce zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP) 18,7 mg/l, leukocyty ve fyziologické hodnotě a mírně zvýšená sedimentace (42 mm za 1 hod, 86 mm za 2 hod).

Při přetrvávajícím lokálním nálezu s minimální reakcí na systémovou antibiotickou terapii bylo doplněno MR zobrazení (obr. 2) a HRCT spánkové kosti (obr. 3), kde bylo radiologem popsáno zastření pneumatického systému spánkové kosti, osteolýza a subperiostální absces zygomatického výběžku spánkové kosti, petrozitida a pachymeningitida v oblasti střední jámy lební. Na základě výsledků zobrazovacích vyšetření byla indikována sanační operace pravého ucha. Byla provedena antromastoidektomie vpravo, evakuace subperiostálního zygomatického abscesu (obr. 4) a paracentéza vpravo s nálezem hnisavé sekrece. Antibiotická terapie byla změněna na Ceftriaxon 3 g jedenkrát denně.

Pooperační hojení proběhlo bez obtíží, s postupnou normalizací stavu lokálního, celkového i laboratorního nálezu. Peroperačně odebraná kultivace byla negativní. Po 2 týdnech od operace byl chlapec propuštěn do domácího prostředí a převeden na p. o. formu antibiotik (Dalacin 300 mg à 6 hod).

Měsíc od operace byla naplánována ambulantní kontrola a kontrolní MR vyšetření, kde jsme zjistili kompletní regresi zánětlivé infiltrace, bez známek petrozitidy či pachymeningitidy. Audiometricky i subjektivně se sluch normalizoval, otoskopický nález byl fyziologický.

Kazuistika 2

Desetiletý chlapec byl odeslán praktickým lékařem na ORL ambulanci pro zduření temporálně vpravo vzniklé téhož dne, doprovázené horečkou (38,5 °C) trvající druhý den. Anamnéza úrazu byla negativní, sluch subjektivně v normě, bez tinnitu. Vertigo chlapec udával přechodně v ranních hodinách. Zduření v uvedené lokalitě bylo palpačně citlivé, bez zarudnutí (obr. 5). Při vstupním vyšetření bylo lehké ankylostoma, otoskopicky šedý konturovaný bubínek, planum mastoideum bylo oboustranně klidné. Dle Weberovy ladičkové zkoušky lateralizoval chlapec doprava, Rinneho zkouška byla vpravo negativní. Byla doplněna tónová audiometrie s nálezem jednostranné převodní nedoslýchavosti s maximem ztrát vzdušného vedení 40 dB a tympanometrie s B-křivkou vpravo. Sekrece z nosu byla popsána minimální, oboustranně vodnatého charakteru. Chlapec byl přijat k i.v. antibiotické terapii a doplnění laboratorních a zobrazovacích vyšetření.

Laboratorně v den příjmu bylo prokázáno vysoké CRP (106,7 mg/l), v krevním obraze zvýšený počet leukocytů (17,3 × 10⁹/l). Byla nasazena empiricky i.v. antibiotická terapie (Medoclav 2 500 mg à 8 hod) a doplněno HRCT spánkové kosti (obr. 6) s popisem edému měkkých tkání temporálně vpravo charakteru flegmony, zastření mastoidních sklípků pravé pyramidy, bez osteolýzy, částečné zastření levé (kontralaterální) maxilární dutiny a etmoidů vlevo.

Během hospitalizace bylo doplněno stomatologické vyšetření s vyloučením odontogenní etiologie a s nálezem voluminóznější pravé příušní žlázy, při nasondování vývodu žlázy stomatochirurgem s vločkami hnisu. Bylo doporučeno pravidelné proplachování vývodu žlázy. Rovněž byly prováděny pravidelné anemizace nosní dutiny pro obraz akutní rinosinusitidy vlevo. Během hospitalizace došlo postupně k regresi laboratorních známek zánětu (CRP 32,4 mg/l, leukocyty 10,2 × 10⁹/l). Sedmý den hospitalizace bylo pro progresi otoku v temporální krajině s otokem očních víček vpravo doplněno MR zobrazení (obr. 7) s popisem flegmonózního prosáknutí vpravo temporálně, preaurikulárně, infratemporálně, masetericky, paroticky, abscesová kolekce zygomaticky vpravo, synovitida temporomadibulárního kloubu vpravo a reaktivní lymfonoditida vpravo na krku, bez intrakraniální komplikace. Jako vedlejší nález byla popsána patologická ložiska v thalamu, pravděpodobně parainfekční etiologie či hamartomy.

Tentýž den byl chlapec indikován k chirurgickému řešení v rozsahu antromastoidektomie, drenáži subperiostálního zygomatického abscesu a paracentéze se zavedením ventilační trubičky na pravé straně. Dle doporučení antibiotického centra byla nasazena dvojkombinace antibiotik (metronidazol 400 mg à 8 hod a ceftriaxon 2,5 g jedenkrát denně).

Pooperačně došlo k rychlé regresi lokálního nálezu a k poklesu laboratorních markerů zánětu (CRP 4 mg/l 3. pooperační den). Z peroperační kultivace z abscesového ložiska byly primokultury negativní, antibiotická terapie ponechána po dobu 1 týdne po operaci.

Dále byl chlapec sledován ambulantně, lokálně s klidným nálezem. Audiometricky byl sluch normalizován. Po měsíci bylo provedeno kontrolní MR vyšetření, kde byl lokální nález v místě původního abscesu bez tekutinové kolekce, ložisko v thalamu stacionární. Chlapec byl dále pro tento nález předán do péče neurologa.

Diskuze

Zavedením široce dostupné antibiotické terapie a očkování proti pneumokokům došlo k významnému poklesu incidence OMA u dětských pacientů, přesto zůstává akutní mastoiditida nejčastější komplikací OMA [6–10]. V některých případech může přejít zánět do méně obvyklých, ale klinicky závažných forem [7–9, 11]. Prezentujeme dva případy 10letých chlapců s akutní zygomatitidou se subperiostálním abscesem jakožto vzácnou komplikací akutního středoušního hnisavého zánětu, která je v literatuře zmiňována pouze výjimečně [1, 2, 10, 12]. Rozvoj zygomatitidy je vázán na variabilní pneumatizaci jařmového výběžku spánkové kosti, přes níž se může zánět šířit do oblasti tváře, temporomandibulárního kloubu, temporální krajiny a vést ke vzniku tzv. zygomatického neboli Lucova abscesu [6, 13].

Prezentované kazuistiky ukazují na obtížnost správné diagnózy. V obou případech byl dominantní nález v oblasti zygomatického výběžku spánkové kosti doprovázen ankylostomatem, chyběly typické známky akutní mastoiditidy (retroaurikulární zarudnutí či vyklenutí, pokles zadní horní stěny zvukovodu). K úvodním diagnostickým rozpakům vedly i absence sluchových obtíží a klidný otoskopický nález s pouze diskrétními změnami na bubínku. Zpočátku normální či jen lehce změněný otoskopický nález je v souladu s publikovanými případy atypických průběhů OMA bez klasických známek hnisavého středoušního zánětu [2, 12, 14]. Až audiologické vyšetření (tónová audiometrie a tympanometrie) prokázaly převodní nedoslýchavost s nevzdušným středouším. V literatuře je zdůrazňována nutnost kombinace klinického, otoskopického a audiometrického vyšetření, zvláště pokud je klinický obraz necharakteristický [4–6].

Klíčovou roli v určení správné diagnózy a indikaci k operačnímu řešení sehrála zobrazovací vyšetření. V případě první kazuistiky nás vedly k doplnění HRCT a MR varovné příznaky diplopie (suspektní Gradeningův syndrom) vznikající při šíření zánětu do hrotu pyramidy spánkové kosti (petrozitida) [5]. V druhém případě byla MR doplněna pro nedostatečný ústup klinických obtíží při konzervativní terapii.

Diferenciální diagnostika zánětlivého zduření temporální krajiny byla v obou případech komplikovaná. Zejména v druhé kazuistice byla zvažována sialoadenitida, což odpovídá závěrům jiných autorů, kteří upozorňují, že zygomatický absces může klinicky imitovat zánět příušní žlázy [12].

V obou případech byla jako definitivní léčba zvolena chirurgická intervence ve formě antromastoidektomie, drenáže abscesu a paracentézy a systémová intravenózní antibiotická terapie, což je v souladu s doporučovanými postupy [15]. Pooperační průběh byl u obou pacientů příznivý, s kompletní regresí zánětlivého ložiska, normalizací laboratorních parametrů a audiologického nálezu. Přestože byly kultivace abscesového materiálu negativní, klinická odezva na antibiotickou terapii byla dobrá, podobně jako v jiných publikovaných případech [2, 10, 14].

Závěr

V diferenciální diagnostice zduření v temporální či temporomandibulární oblasti je nutno myslet i na možnost komplikace středoušního zánětu. Zygomatitida představuje raritní, nicméně klinicky významnou komplikaci akutního středoušního zánětu, jehož diagnostika může být obtížná pro často nevýrazný či atypický obraz [1, 2, 10]. Absence typických známek mastoiditidy a nevýrazný otoskopický nález mohou vést k prvotnímu podcenění závažnosti stavu a oddálení adekvátní terapie [2, 13, 14]. Zlatým standardem ve zobrazení je HRCT spánkové kosti. V kombinaci s podrobným klinickým, laboratorním a audiologickým vyšetřením umožní detailní zhodnocení stavu pneumatického systému spánkové kosti a detekci případného šíření infekce do intrakraniálních struktur [3, 10, 16].

Včasná diagnostika, systémová antibiotická terapie a chirurgický výkon vedou ve většině případů ke kompletní regresi zánětlivých změn, obnově sluchové funkce a mohou předejít rozvoji závažných intrakraniálních komplikací [3, 7–9, 14, 15].