Jak se v posledních letech proměnil algoritmus terapie pokročilého renálního karcinomu (RCC) a co považujete za hlavní posun oproti dřívější praxi?
Léčebný postup u pokročilého (metastatického) karcinomu ledviny se v posledních letech změnil zcela zásadně. Donedávna bylo standardním postupem podávat sekvenčně účinné léky. Počet těchto léků byl omezen a v podstatě byly účinné jen na dva hlavní terapeutické cíle. Dokázaly kontrolovat onemocnění pouze po omezenou dobu − méně než rok a v dalších liniích ještě kratší dobu, takže relativně brzy došlo k vyčerpání možností léčby.
Hlavní posun proti dřívější praxi spatřuji v příchodu imunoterapie pomocí protilátek proti kontrolním bodům imunitní odpovědi (immune checkpoints). Za nejdůležitější změnu považuji, že na rozdíl od předchozí léčby pozorujeme u části nemocných dlouhodobou odpověď. Tito pacienti jsou velmi pravděpodobně vyléčeni nebo jsme v těchto případech změnili průběh na obraz chronického onemocnění. Medián přežití se nyní pohybuje v řádu let a stále více jedinců i s metastatickým onemocněním úspěšně léčíme 10 či více let. Rovněž se objevují léky s odlišným mechanismem účinku.
Jakou roli má dnes v 1. linii léčby RCC kombinace imunoterapie s cílenou léčbou a na základě čeho volíte konkrétní režim?
Kombinovaná léčba je v současné době standardem v 1. linii u většiny nemocných s metastatickým karcinomem ledviny, protože zásadním způsobem prodlužuje přežití. Bohužel volbu režimu v našich podmínkách stále určují především úhradové podmínky − nemáme takové možnosti výběru jako kolegové v některých jiných zemích Evropské unie. Volíme tedy mezi režimy, které mají úhradu.
V zásadě máme možnost volby mezi kombinací různých protilátek proti kontrolním bodům imunitní odpovědi, tedy ipilimumabu (protilátka proti CTLA-4) a nivolumabu (protilátka proti PD-1), a kombinací protilátek proti PD-1 či PD-L1 s tyrosinkinázovými inhibitory (TKI). Kterou z těchto dvou možností zvolit, je v současné době předmětem diskusí − probíhá akademická studie CARE-1, jež si klade za cíl tuto otázku zodpovědět. Kombinaci ipilimumabu a nivolumabu jednoznačně upřednostňujeme u nádorů se sarkomatoidní histologií, kde je vysoce účinná. Kombinaci TKI, konkrétně kabozantinibu, s nivolumabem zase přednostně volíme u nemocných s kostními metastázami. Faktory určujícími volbu konkrétního TKI, a tudíž i kombinace, jsou samozřejmě rovněž stav pacienta a jeho komorbidity.
Existují podle vás skupiny pacientů, u nichž je vhodné zahájit léčebný algoritmus monoterapií tyrosinkinázovým inhibitorem? Pokud ano, které faktory v těchto případech zohledňujete? A jaké místo v současných doporučeních pro léčbu pokročilého RCC má konkrétně kabozantinib – ať už jako monoterapie nebo v kombinaci s nivolumabem?
Tito nemocní nepochybně existují. Jsou to samozřejmě především jedinci, u kterých je kontraindikovaná imunoterapie. Jejími relativně častými kontraindikacemi jsou například revmatoidní artritida nebo ankylozující spondylitida. Zde se ani tak nebojíme zhoršení artritidy jako spíš rozvoje intersticiálního postižení plic, které může být život ohrožující. Zejména u starších a polymorbidních osob musíme také zvažovat nezbytnost agresivní léčby. Monoterapie je potom méně toxická než kombinovaná léčba. U nemocných s příznivou prognózou má samozřejmě monoterapie kabozantinibem nebo i staršími TKI, jako jsou sunitinib či pazopanib, rovněž své místo.
V rozhodování o léčbě RCC se využívá prognostické skóre IMDC. Jak z vašeho pohledu ovlivňuje v praxi volbu terapie v 1. linii?
Význam tohoto skóre pro volbu léčby je zásadní. Prakticky všechny registrační studie kombinované léčby byly založeny na použití IMDC, a proto jsou na tomto skóre založeny i standardní postupy. Relativní účinnost jednotlivých režimů je totiž různá právě v závislosti na skóre IMDC.
Jaké jsou aktuální možnosti úhrady systémové léčby RCC v Česku a na co by měli onkologové při indikaci terapie myslet?
Jak jsem uvedl, volba režimů v 1. linii je limitovaná definicí úhrady pro jednotlivé skupiny pacientů. V současné době je dostupná řada režimů kombinujících protilátky proti PD-1 nebo PD-L1 s TKI, jež prokázaly aktivitu v prospektivních klinických studiích, ale zatím nemají úhradu. Velkým problémem je, že různé léky těchto kombinovaných režimů vyrábějí různé farmaceutické firmy, které se musejí dohodnout a postupovat společně k získání úhrady, což se ne vždy daří. Potenciál řady léčebných kombinací tak zůstává nevyužit.
V praxi se někdy část pacientů nedostane k další linii léčby. Jak to ovlivňuje vaše úvahy o volbě terapie již pro 1. linii?
Tato úvaha je samozřejmě velmi důležitá. Doba, než se objeví odpověď na léčbu, se u různých léků liší. Řada nemocných přichází s rychle progredujícím onemocněním, u kterého je nám předem jasné, že nebudeme mít možnost sekvenčně zkoušet různé terapeutické režimy. U těchto nemocných se snažíme na základě klinických charakteristik, histologického nálezu nebo laboratorních parametrů najít režim, který má nejvyšší pravděpodobnost rychlé odpovědi. Bohužel naše znalosti v tomto ohledu jsou stále spíše omezené a totéž platí i o prediktivních biomarkerech.
Jaké trendy a posuny v léčbě RCC očekáváte v nejbližších letech a kde vidíte prostor pro další optimalizaci péče o tyto nemocné?
Přicházejí nové léky. Očekávám také, že se více uplatní prediktivní biomarkery. V léčbě metastatického karcinomu ledviny se stále neuplatňuje diverzifikace postupů v závislosti na molekulární charakteristice nádoru, jako je tomu například u nemalobuněčného karcinomu plic. Z velké části nám chybějí specifické léky pro nesvětlobuněčné karcinomy ledviny. Ani světlobuněčné karcinomy ledviny ovšem nejsou homogenní skupinou, přesto je všechny léčíme v podstatě identicky − rozhodujeme totiž na základě skóre IMDC, které však s molekulární patogenezí nemá prakticky nic společného.
Neméně důležitá bude i podpůrná péče. Vedlejší účinky imunoterapie jsou vzácné, ale velmi rozmanité a my se je stále ještě učíme zvládat. Naší nespornou výhodou je centralizace pacientů do komplexních onkologických center a také to, že onkologie není rozdrobena mezi různé specializace (jako je tomu v některých zemích). Jinak bychom se nežádoucí účinky léčby, které se často vyskytnou u méně než 1 % pacientů, nikdy nenaučili adekvátně zvládat.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
