Zollinger-Ellisonův syndrom u geriatrického pacienta: kazuistika úspěšné konzervativní léčby po odmítnutí chirurgického řešení

Souhrn

Vetešník M. Zollingerův–Ellisonův syndrom u geriatrického pacienta: kazuistika úspěšné konzervativní léčby po odmítnutí chirurgického řešení

Zollingerův–Ellisonův syndrom (ZES) je vzácné onemocnění způsobené nádorem produkujícím gastrin (gastrinomem), které vede k hypersekreci žaludeční kyseliny a těžké vředové chorobě. Prezentujeme kazuistiku 71letého pacienta s anamnézou recidivujících, komplikovaných dvanáctníkových vředů, které byly léčeny od roku 2017. V anamnéze byla i akutní posthemoragická anemie s melénou. Diagnostický proces vyvrcholil v roce 2022, kdy byla na základě extrémně vysoké hladiny gastrinu (1468 mU/l) a pozitivní scintigrafie se značeným analogem somatostatinu potvrzena suspekce na gastrinom. Pacientovi bylo doporučeno chirurgické řešení, které však odmítl. Byla proto zahájena konzervativní terapie vysokými dávkami inhibitorů protonové pumpy a měsíční aplikací analogu somatostatinu (Somatuline Autogel 120 mg). Terapie vedla k úplnému zhojení vředů i těžké ezofagitidy a výraznému zlepšení klinického stavu. Závěr: Konzervativní léčba může být vysoce účinnou a bezpečnou alternativou u geriatrických pacientů se ZES, kteří odmítají chirurgickou intervenci.

Klíčová slova:

geriatrie – inhibitory protonové pumpy – gastrinom – Zollingerův–ellisonův syndrom – analoga somatostatinu – vředová choroba

ÚVOD

Zollingerův–Ellisonův syndrom (ZES) je vzácné onemocnění způsobené nádorem produkujícím gastrin (gastrinomem), které vede k masivní hypersekreci žaludeční kyseliny a následně k rozvoji těžké, často mnohočetné a atypicky lokalizované vředové choroby gastroduodena. Zhruba ve čtvrtině případů se ZES vyskytuje jako součást autosomálně dominantně dědičného syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 (MEN 1). Tento syndrom je charakterizován klasickou triádou nádorů postihujících příštítná tělíska, adenohypofýzu a neuroendokrinní buňky pankreatu či duodena. Náš případ demonstruje právě tuto asociaci, kdy byl u pacienta kromě gastrinomu diagnostikován i makroadenom hypofýzy, čímž splnil klinická kritéria pro diagnózu syndromu MEN 1.

Cílem této kazuistiky je popsat komplexní diagnostický a terapeutický proces u geriatrického pacienta se syndromem MEN 1, poukázat na úskalí pozdní diagnostiky a zdůraznit úspěšnost moderní konzervativní farmakoterapie jako efektivní a bezpečné alternativy v situaci, kdy pacient odmítl standardně doporučované chirurgické řešení.

Kazuistika

Pacient, muž narozený v roce 1951, byl poprvé hospitalizován ve věku 66 let v červenci 2017 pro dyspeptický syndrom horního typu s bolestmi v epigastriu a zvracením. Potíže se rozvinuly po třítýdenním užívání nesteroidního antirevmatika (Aulin) pro bolesti zad. Provedená gastroskopie odhalila stenozující ulceraci duodena (Forrest III) na přechodu D1–D2. Výpočetní tomografie (CT) břicha popsala nepravidelné ztluštění stěny duodena až na 15 mm, které nebylo možné jednoznačně odlišit od tumorózní infiltrace. Histologické vyšetření z biopsie prokázalo chronický aktivní zánět. Dále byla zjištěna pozitivita antigenu Helicobacter pylori ve stolici, načež byla zahájena eradikační terapie.

V červenci 2021 byl pacient ve věku 70 let hospitalizován pro melénu, zvracení s příměsí krve a těžkou akutní post-
hemoragickou anemii s hodnotou hemoglobinu 84 g/l. Urgentní gastroskopie prokázala krvácející vřed (Forrest Ib) v oblasti D2, který byl endoskopicky ošetřen opichem adrenalinu a naložením tří klipů (obr. 1). Mimo toto ložisko byly v duodenu přítomny další mnohočetné vředy (Forrest III) (obr. 2) a těžká refluxní ezofagitida stupně D podle Losangeleské klasifikace (obr. 3).

Diagnostický průlom nastal v roce 2022. Při další hospitalizaci pro zvracení a dehydrataci v červnu 2022 ukázalo CT břicha opět ztluštělou stěnu duodena a nově patologicky zvětšenou lymfatickou uzlinu o velikosti 31 × 27 mm v blízkosti hlavy pankreatu (obr. 4, 5). Byla vyslovena suspekce na gastrinom a objednán odběr na hladinu gastrinu. V srpnu 2022 bylo provedeno vyšetření scintigrafií somatostatinových receptorů (Tc-TEKTROTYD, Octreoscan), které potvrdilo přítomnost tumoru s expresí těchto receptorů v oblasti D2 duodena a v jedné retroperitoneální lymfatické uzlině (obr. 6). V září 2022 byla stanovena extrémně vysoká sérová hladina gastrinu: 1468 mU/l.

Na základě těchto nálezů byla multidisciplinárním týmem stanovena diagnóza Zollingerova–Ellisonova syndromu. Pacientovi bylo navrženo chirurgické řešení, které však jednoznačně odmítl. Rovněž opakovaně podepsal negativní revers s provedením endoskopické ultrasonografie (EUS). Dne 13. října 2022 byla zahájena konzervativní terapie, sestávající z měsíční aplikace analogu somatostatinu (Somatuline Autogel 120 mg s. c.) a vysokých dávek inhibitorů protonové pumpy (Pantoprazol 80 mg 2× denně) (obr. 7). Kontrolní gastroskopie v březnu

2023 prokázala vynikající léčebnou odpověď s kompletním zhojením duodenálních ulcerací i těžké ezofagitidy (obr. 8). Nově byl však diagnostikován Barrettův jícen s lehkou dysplazií.

Vzhledem k potvrzenému gastrinomu bylo v červnu 2023 zahájeno došetřování pro podezření na syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN). CT mozku odhalilo patologickou expanzi v oblasti tureckého sedla velikosti 15–20 mm, která destruovala skelet selly a propagovala se do sfenoidálních sinů. Nález byl popsán jako makroadenom hypofýzy a potvrzen následným MR vyšetřením. Laboratorní vyšetření prokázalo elevaci prolaktinu, a byla tedy zahájena léčba agonistou dopaminu kabergolinem (Dostinex). Primární hyperparatyreóza byla vyloučena na základě normální hladiny parathormonu. I přes negativní výsledek genetického testování pacient splnil klinická kritéria pro diagnózu syndromu MEN 1 (přítomnost gastrinomu a adenomu hypofýzy).

Kazuistiku dále komplikovaly významné komorbidity. Pacient byl dlouhodobě sledován pro středně významnou degenerativní aortální stenózu. Její operační řešení nejprve v červenci 2024 odmítl, ale po zhoršení symptomů nakonec souhlasil a v květnu 2025 úspěšně podstoupil katetrizační implantaci aortální chlopně (TAVI). Pacient trpí také chronickou nefrolitiázou a benigní hyperplazií prostaty s trvale zavedeným močovým katétrem. V roce 2024 jeho stav komplikovala obstrukční pyelonefritida, která si vyžádala zavedení nefrostomického drénu.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika ilustruje několik klíčových aspektů moderní geriatrické péče. Jedná se o komplexní případ pacienta s raritním, pozdně diagnostikovaným endokrinním syndromem a souběhem závažných komorbidit, jejichž management byl dále ovlivněn postojem samotného pacienta.

Prvním významným bodem je diagnostická prodleva. Od prvních projevů těžké vředové choroby v roce 2017 do stanovení správné diagnózy Zollingerova–Ellisonova syndromu v roce 2022 uplynulo pět let. Tento fakt podtrhuje, jak snadné je u starších pacientů přisuzovat symptomy běžnějším příčinám, jako bylo v tomto případě užívání nesteroidních antirevmatik nebo infekce Helicobacter pylori.

Případ tak zdůrazňuje nutnost myslet na vzácná onemocnění i u geriatrické populace, pokud klinický obraz neodpovídá běžnému průběhu –⁠ v tomto případě se jednalo o extrémně těžkou, recidivující a mnohočetnou vředovou chorobu.

Druhým stěžejním tématem je autonomie pacienta. Pacient opakovaně odmítl navrhované standardní invazivní postupy –⁠ jak chirurgické odstranění gastrinomu, tak i diagnostickou endoskopickou ultrasonografii (EUS) a zpočátku také kardiochirurgické řešení aortální stenózy. Tento postoj donutil ošetřující tým k volbě plně konzervativní strategie, která se ukázala být vysoce úspěšnou. Duální farmakoterapie –⁠ analoga somatostatinu pro kontrolu gastrinomu a agonisté dopaminu pro léčbu prolaktinomu –⁠ vedla nejen ke stabilizaci obou nádorů, ale v případě adenomu hypofýzy dokonce k jeho prokazatelnému zmenšení. Tento vývoj je důkazem, že moderní farmakoterapie představuje účinnou a bezpečnou alternativu pro pacienty, kteří jsou pro chirurgii rizikoví nebo ji odmítají.

Zajímavý je rovněž aspekt diagnózy syndromu MEN 1. Přestože pacient splňoval klinická kritéria (přítomnost dvou z hlavních nádorů –⁠ gastrinomu a adenomu hypofýzy), genetické vyšetření neprokázalo patogenní variantu v žádném z genů spojených s tímto syndromem. To poukazuje na fakt, že negativní genetický test nemusí u klinicky jasných případů syndrom zcela vyloučit a že diagnostika by měla být vždy komplexní.

Nakonec, celý případ je ukázkou nezbytnosti fungujícího multidisciplinárního týmu (gastroenterologie, onkologie, endokrinologie, neurochirurgie, kardiologie, urologie), který jediný může efektivně řídit péči o pacienta s takto komplexním souběhem onemocnění. Po úspěšné stabilizaci kardiálního stavu pacienta pomocí TAVI v květnu 2025 se navíc otevírá prostor pro zvážení dalších terapeutických možností. S odstupem od kardiovaskulární intervence by bylo možné znovu zvážit v minulosti plánovanou endoskopickou radiofrekvenční ablaci (RFA) ložiska gastrinomu. Tento minimálně invazivní výkon by mohl nabídnout lokální kontrolu nádoru bez nutnosti celkové anestezie a velké chirurgické zátěže.

Závěr

Tato kazuistika popisuje komplexní případ geriatrického pacienta, u kterého byla po letech nespecifických, avšak závažných projevů vředové choroby diagnostikována vzácná příčina –⁠ Zollingerův–Ellisonův syndrom v rámci klinicky definovaného syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1. Případ demonstruje, že i přes odmítnutí standardního chirurgického postupu ze strany pacienta lze pomocí moderní farmakoterapie (analoga somatostatinu, inhibitory protonové pumpy, agonisté dopaminu) dosáhnout vynikající dlouhodobé kontroly onemocnění a výrazného zlepšení kvality života. Úspěšný management tohoto polymorbidního pacienta nebyl možný bez úzké a efektivní spolupráce multidisciplinárního týmu a plně respektoval autonomii a přání pacienta.