Results of surgical treatment of proximal femur fractures in patients operated at the Traumatology Clinic of the University Hospital Olomouc in the years 2017–2023
Morávek A, Vinter L, Dokoupil O. Results of surgical treatment of proximal femur fractures in patients operated at the Traumatology Clinic of the University hospital Olomouc in the years 2017–2023
Proximal femur (PF) fracture is one of the most common trauma diagnoses in geriatric patients. they most commonly affect women of advanced age, typically around 80 years old, and occur as a result of low-energy injuries, most often falls after tripping. the dominant type of fracture in this group is the pertrochanteric fracture. the patient’s prognosis is closely linked to their health status and physical condition prior to the injury. the main goal of treatment is the fastest possible return to the original level of mobility and minimizing the impact on quality of life. Given demographic trends indicating an aging population, an increase in the number of these fractures can be expected. This is also asso ciated with growing demands on the healthcare system – both in terms of the financial costs of treatment and the capacity of operating rooms and subsequent rehabilitation care.
mortality – fracture – proximal femur – complica tions
Autoři: Aleš Morávek; Lukáš Vinter; Ondřej Dokoupil Působiště autorů: Traumatologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2025, 14, č. 4: 156-160 Kategorie: Původní práce doi: https://doi.org/10.61568/geri/50-6616/20251113/142063
Morávek A, Vinter L, Dokoupil O. Výsledky operačního léčení zlomenin proximálního femuru u pacientů operovaných na Traumatologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc v letech 2017–2023
Zlomeniny proximálního femuru představují jed nu z nejčastějších traumatologických diagnóz u geriatrické populace. Nejčastěji postihují ženy v pokročilém věku, typicky kolem 80 let. Vznikají v důsledku nízkoenergetických úrazů, nejčastěji pádů po zakopnutí. Dominantním typem zlomeniny v této skupině je zlomenina pertrochanterická. Prognóza pacienta je úzce spjata s jeho zdravotním stavem a fyzickou kondicí před úrazem. Hlavním cílem léčby je co nejrychlejší návrat k původní úrovni mobility a minimalizace dopadu na kvalitu života. Vzhledem k demografickým trendům, které ukazují na stárnutí popu lace, lze očekávat nárůst počtu těchto zlomenin. S tím souvisí i rostoucí nároky na zdravotnický systém – jak z hlediska finančních nákladů na léčbu, tak z pohledu kapacit operačních sálů a následné rehabilitační péče.
mortalita – komplikace – zlomenina – proximální femur
Zlomeniny proximálního femuru před stavují jednu z nejčastějších a nejzávažnějších diagnóz v oblasti úrazové chirurgie. Jejich závažnost spočívá především v tom, že postihují převážně starší pacienty, zejména ženy kolem osmdesátého roku života. tito pacienti bývají často polymorbidní a vysoký věk spolu se zlomeninou proximálního fe muru pro ně znamená život ohrožující stav s rizikem řady komplikací. Z toho to důvodu je nezbytné těmto osobám poskytovat komplexní zdravotní péči. tento článek se zabývá všemi pacienty, kteří byli v letech 2017–2023 operováni na traumatologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc pro zlomeniny proximálního femuru.
Zlomeniny proximálního femuru dělíme z anatomického hlediska na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku, zlomeniny pertrochanterické a subtrochanterické.
tyto zlomeniny jsou raritní. Vznikají totiž většinou vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula nebo při luxacích kyčelního kloubu a postihují spíše mladé pacienty. Z dalšího hodnocení jsou vyne chány.
Dělíme je na intrakapsulární (subkapitální – obr. 1, mediocervikální) a extrakapsulární (bazicervikální – obr. 2, laterální), představující přechod k trochanterickým zlomeninám. Na traumatologické klinice FNoL ošetřujeme převážně zlomeniny extrakapsulární (42 pacientů za uvedené období), in trakapsulární pouze v případě žádné či minimální dislokace u mladších jedinců. tito pacienti jsou řešeni osteosyntézou, nejčastěji implantátem targon® FN – extramedulární dlaha se šrouby (37 implantátů ze 44 osteosyntéz za uvedené období). Pacienti s dislokovanou zlomeninou jsou obvykle řešeni na otopedické klinice FNoL, zpravidla alo plastikou kyčelního kloubu vzhledem k vyššímu riziku vzniku avaskulární nekrózy (AVN, obr. 3) nebo pakloubu v místě lomu. AVN rozumíme odumření části kostní hmoty v důsledku narušení jejího cévního zásobení, v tomto případě hlavice femuru.
Subkapitální zlomenina
Bazicervikální zlomenina pravé kyčle
Avaskulární nekróza hlavice femuru
tyto zlomeniny dělíme na pertrochan terické (obr. 4) a intertrochanterické. trochanterické zlomeniny mají zpravidla dobrou hojivost, naopak AVN nebo pakloub jsou vzácností. Z hlediska léčby je metodou volby osteosyntéza nitro - dřeňovým hřebem (obr. 5). Na našem pracovišti představují pacienti s touto zlomeninou suverénně nejpočetnější a nejstarší skupinu (ženy průměrný věk 81 let, muži 70 let). Pertrochanterických zlomenin bylo v našem souboru 610 a in tertrochanterických 33. Všechny byly řešeny nitrodřeňovým hřebem. Nejčastěji použitým implantátem byl targon® PF, který byl použit 391×, dále 165× Affixus®, 45× Gamma iii® a 42× PFNA®.
Pertrochanterická zlomenina
Komponenty nitrodřeňového hřebu
Zlomeniny v oblasti horní třetiny femuru (do 3 cm distálně od malého trochanteru) se označují jako subtrochanterické (obr. 6) a řadí se ke zlomeninám proximálního femuru. Na našem pracovišti bylo provedeno 160 osteosyntéz, převážně implantátem targon® PF long. Průměrný věk těchto pacientů byl 75 let. Zlomeniny PF mohou vzniknout ale i na podkladě nádorových procesů jako patologická fraktura. Na naší klinice byla za sledované období operována devětkrát patologická zlomenina PF, jedenkrát jsme provedli preventivní hřebování při hrozící zlomenině při současné generalizaci nádorového procesu s krátkou prognózou přežití.
Spirální subtrochanterická zlomenina
Věkové spektrum pacientů a poměr mezi pohlavími se významně neliší při porovnání s jinými studiemi.(1, 2) Na traumatologické klinice FNoL bylo v letech 2017–2023 operováno 914 pacientů pro zlomeninu proximálního femuru. V souboru je 577 žen v průměrném věku 80 let a 337 mužů v průměrném věku 69 let. Vzhledem k mechanismu vzniku této zlomeniny lze tuto skupinu rozdělit na vysokoenergetická a nízkoenergetická traumata. Vysokoenergetické úrazy vznikají typicky u mladých lidí v důsledku autonehod či sportovních úrazů, v našem souboru je těchto pacientů 44 s průměrným věkem 38 let. Nízkoenergetické úrazy vznikají nejčastěji po pádu ze stoje, typicky v domácím prostředí po za kopnutí či uklouznutí. V našem souboru se jedná o 337 mužů (průměrný věk 69 let, nejstarší 100 let, nejmladší 30 let) a 577 žen (průměrný věk 80 let, nejstarší 106 let, nejmladší 31 let).
Diagnostika dislokované zlomeniny PF nebývá zpravidla složitá. Nejčastěji je pacient dovezen RZP k vyšetření po pádu s úderem do oblasti kyčle. Klinicky má pacient ležící na zádech nápadně zevně rotovanou a zkrácenou končetinu, bolesti v oblasti velkého trochanteru, bolest se někdy propaguje až ke kolenu postižené strany. Při zlomeninách v oblasti hlavice a krčku však rotace a zkrat končetiny patrné nebývají. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na zlomeninu ramének stydké kosti. Základní zobrazovací metodou je přehledný rentgenový snímek pán ve a poraněné kyčle ve dvou projekcích. V případě nedislokovaných zlomenin či při nepřehledném rentgenovém snímku nám přesnější odpověď poskytne Ct vy šetření (obr. 7).
Ct verifikace zlomeniny
Na traumatologické klinice FNoL jsou pacienti hospitalizováni v průměru 6 dní, první 2 dny téměř bez výjimek na JiP. okolo 3. dne hospitalizace žádáme o pře vzetí na lůžko následné péče. Spolupracujeme s Geriatrickým oddělením (GeR) FNoL, kam bylo následně umístěno 294 pacientů z tohoto souboru, a odborným léčebným ústavem (oLÚ) Paseka, kam bylo umístěno 467 pacientů. Na GeR FNoL je délka průměrné hospitalizace 17 dní a oLÚ Paseka 79 dní. Signifikantní rozdíl mezi délkou hospitalizací mezi výše uvedenými zařízeními je dán tím, že GeR FNoL předává pacienty do oLÚ Paseka. Jednalo se o 168 pacientů. Za sledované období tedy naši pacienti strávili po zlomenině PF mimo domov v průměru 58 dní. Z pohledu délky hospitalizace na traumatologické klinice a LDN není významný rozdíl mezi jednotlivými typy zlomenin podle výše uvedeného anatomického dělení. Padesát pacientů nepotřebovalo následnou péči, a byli tedy propuštěni do domácího léčení průměrně po 6 dnech; 115 pacientů bylo propuštěno do domácího léčení z GeR po průměrně 17 dnech, z oLÚ Paseka 378 pacientů po průměrně 62 dnech, dalších 119 pacientů se vrátilo do domova důchodců, kde již byli pobývali před úrazem.
Komplikace po operaci můžeme rozdělit na lokální a celkové.
Hlavním biomechanickým problémem je stabilita celé konstrukce po operaci. Zvláště pooperační varózní postavení krčku je rizikový faktor zvyšující nestabilitu, která bývá hlavním důvodem většiny mechanických komplikací.(3, 4) Může dojít i k uvolnění části implantátu nebo prořezání proximální komponenty hřebu do kyčelního kloubu (obr. 8). Pooperačně může rovněž vzniknout infekce v ráně s její následnou dehiscencí. Příčinou bývá ponechaný hematom, nekompletně sešitá fascie nebo zhmoždění měkkých tkání. Vzácnější komplikací je vznik AVN hlavice. ta se může projevit během několika měsíců, ale i let. Z našeho souboru bylo nutné provést reoperaci celkem 35 pacientů. Pro selhání osteosyntézy 14, pro infekci nutnou řešit v celkové anestezii 6 a pro avaskulární nekrózu hlavice 15 pacientů s nutností implantace teP (na ortopedické klinice FNoL). Revizní operace byla tedy indikována celkem u necelých 4 % pacientů.
Prořezání implantátu do kloubu
Mezi celkové komplikace patří nejčastěji pneumonie, močové infekce, tromboflebiti da, plicní embolie, CMP, delirium, dekubity. V našem souboru bylo pro celkové komplikace přeloženo 51 pacientů na jiné oddělení (iPCHo, KARiM) v rámci FNoL (což představuje 5 % pacientů z našeho souboru). Data z oLÚ Paseka udávají překlad na lůžkové oddělení nemocnice v 70 případech. Hlavními důvody překladu z oLÚ Paseka byla bronchopneumonie a CMP. Autoři článku však předpokládají incidenci zejména delirií několikanásobně vyšší.
Jak již bylo uvedeno v článku a mnoha dalších publikacích věnujících se zlomeninám PF, trpí jimi převážně geriatrická a polymorbidní populace. Vstupně v našem souboru měli i pacienti hospitalizovaní na GeR průměrně 4,4 dalších diagnóz. Nejčastěji šlo o hypertenzi, DM 1. a 2. typu, ischemickou chorobu srdeční a chronickou obstrukční plicní nemoc. V této skupině pacientů je postupně častější užívání různých druhů antikoagulancií, což mnohdy představuje důvod k odložení operačního výkonu.
Mortalita pacientů po zlomeninách PF do jednoho roku je vysoká (20–35 %),(6–8) do souvislosti se zlomeninou se přitom počítají první tři měsíce, které jsou z hlediska mortality nejrizikovější.(7) Hlavními rizikovými faktory jsou věk, mužské pohlaví a demence.(5, 7, 9) Dvacet devět operovaných zemřelo ve Fakult ní nemocnici Olomouc v průměru po 11 dnech. Průměrný věk těchto pacientů byl 86 let. Mortalita pacientů ve FNoL do jednoho měsíce činila 6 %. V oLÚ Pa seka bylo zaznamenáno 47 úmrtí do tří měsíců od operace. Průměrný věk těchto pacientů byl 82 let.
Chirurgická léčba zlomenin proximálního femuru přináší dobré výsledky, pokud to umožní celkový zdravotní stav pacienta. S ohledem na demografický vývoj populace České republiky a prodlužující se průměrnou délku života lze s jistotou předpokládat, že výskyt těchto zlomenin bude narůstat. Zároveň je patrný trend rostoucích nákladů jak na primární, tak na následnou péči. V budoucnu se dá očekávat zejména zvýšený tlak na kapacitu zařízení poskytujících následnou péči.
1. Bartoníček J, Džupa V, Frič V, et al. epidemiology and economic implications of fractures of proximal femur, proximal humerus, distal radius and fracture-dislocation of ankle. Rozhl Chir 2008; 87(4): 213–219.
2. Douša P, Čech o, Weissinger M, et al. trochanterické zlomeniny femuru [trochanteric femoral fractures]. Acta Chir orthop trau matol Cech 2013; 80(1): 15–26.
3. Čech o, Košťál R, Váchal J. Nestabilní pertrochanterické zlomeniny – jejich biomechanika, klasifikace a terapie. Acta Chir orthop traum Cech 2000; 67 : 17–27.
4. Bartoníček J, Douša P, Skála-Ro senbaum J, et al. trochanterické zlomeniny. Úraz Chir 2002; 10 : 13–24.
5. de Jong L, van Rijckevorsel VA JiM, Raats JW, et al. Delirium af ter hip hemiarthroplasty for proximal femoral fractures in elderly patients: risk factors and clinical outcomes. Clin interv Aging 2019; 14 : 427–435.
6. Goldacre MJ, Roberts Se, Yeates D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur: database study. BMJ 2002; 325(7369): 868–869.
7. Džupa V, Bartoníček J, Skála--Rosenbaum J, et al. Mortality in patients with proximal femoral fractures during the first year after the injury. Acta Chir orthop traumatol Cech 2002; 69(1): 39 44.
8. Galler M, Zellner M, Roll C, et al. A prospective study with ten years follow-up of two-hundred patients with proximal femoral fracture. injury 2018; 49(4): 841–845.
9. Müller F, Galler M, Zellner M, et al. Comparative analysis of non-si multaneous bilateral fractures of the proximal femur. eur J trauma emerg Surg 2019; 45(6): 1053 1057.
10. Moore J, Carmody o, Carey B, et al. the cost and mortality of hip fractures in centenarians. ir J Med Sci 2017; 186 : 961–964.
11. innocenti M, Civinini R, Carulli C, et al. Proximal femural fractures: epidemiology. Clin Cases Miner Bone Metab 2009; 6(2): 117–119.
12. Džupa V, Bartoníček J. Rozbor souboru pacientů léčených v roce 1997 pro zlomeninu proximálního femuru – ekonomické aspekty léčení. Acta Chir orthop traum Cech 1999; 66 : 277–279.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
