Hypervitaminóza D u seniorů: Rizika, prevalence a klinické důsledky. Kazuistika.

Souhrn

Bretšnajdrová M. Hypervitaminóza D u seniorů: rizika, prevalence a klinické důsledky. Kazuistika

Vitamin D je esenciální lipofilní vitamin, který hraje klíčovou roli v regulaci kalciového a fosfátového metabolismu, mineralizaci kostí v imunitní odpovědi a neurokognitivních funkcích.

Víme, že vitamin D (zejména formy D₂ –⁠ ergokalciferol a D₃ –⁠ cholekalciferol) je rozpustný v tucích. Hraje zásadní roli v prevenci osteoporózy a pádů, což je reakce na dlouholetou zkušenost nízkých hladin vitaminu D u většiny populace středního zeměpisného pásu, zvláště u seniorů. Hodnota vitaminu D u seniorů klesá se zvyšujícím se věkem, příčiny tohoto jevu jsou stále diskutovány. Podílí se jistě snížená schopnost aktivace kožního provitaminu D, změny ve složení stravy, úbytek pohybu. Na druhé straně je prokázán příznivý vliv vitaminu D a z toho vyplývá skutečnost, že suplementace vitaminem D u seniorů je nyní již běžná, zejména v kontextu prevence osteoporózy a pádů. V posledních letech se naopak objevují případy hypervitaminózy D, která může vést k závažným zdravotním komplikacím, zejména u polymorbidních starších pacientů, neboť symptomy jsou nespecifické a často mohou unikat pozornosti, což ztěžuje diagnózu.

V kazuistice je prezentován případ 78leté nemocné s nespecifickými neurologickými symptomy, poruchami spánku, zažívacími potížemi, u které byla diagnostikována těžká hypervitaminóza D v důsledku dlouhodobé nadměrné suplementace. Případ ilustruje diagnostické úskalí, nespecifickou symtomatologii a důležitost důsledné medikace a laboratorního monitoringu.

Klíčová slova:

insomnie – zvracení – vitamin D – neurologické symptomy

Epidemiologie a prevalence

Přímá data o prevalenci hypervitaminózy D jsou vzácná, zatím nejsou dobře zdokumentována, i když existují zmínky o riziku nadměrného užívání. Farmakovigilanční systémy Evropské agentury pro léčivé přípravky a národní autority (např. SÚKL) sbírají data o toxicitě vitaminu D zvláště z vyspělých států. V USA podle dat z National Center for Health Statistics (NHANES) v letech 2013–2014 užívalo až 38,5 % seniorů nad 70 let více než 1000 IU denně, což poukazovalo na výrazný nárůst suplementace ve srovnání s minulými lety. Více než 4000 IU vitaminu D denně užívalo 6,6 % osob rovněž starších 70 let.⁽¹⁾ Z výsledků novější rozsáhlé studie z NHANES je patrné, že užívání vysokých dávek vitaminu D (nad 4000 IU/den) má v populaci vzestupný trend a ve zmíněné studii se zvýšilo téměř o 18 % mezi lety 1999 a 2024.⁽²⁾ Zvýšené dávky jsou často iniciovány bez laboratorního monitoringu, což zvyšuje riziko iatrogenní hypervitaminózy D, především u polymorbidních pacientů s renální insuficiencí nebo poruchami metabolismu vápníku. U seniorů je riziko vyšší

kvůli časté polyfarmakoterapii, samoléčbě a nedostatečné kontrole suplementace i renální insuficienci. Hypervitaminóza vitaminem D je zatím celkem vzácná, ale dá se předpokládat, že v budoucnu bude narůstat.

Doporučení optimální denní dávky vitaminu D pro populaci dříve narozených vychází z odborných studií, jsou v souladu s doporučeními Státního zdravotního ústavu (SZÚ) a Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) a jsou uvedena v tabulce 1.

Za bezpečnou horní hranici dlouhodobého příjmu vitaminu D se považuje dávka maximálně 4000 IU příjmu denně.⁽⁵⁾

Naopak otázka hypovitaminózy vitaminu D má podrobné a plošné sledování. K dispozici jsou výsledky rozsáhlé metaanalýzy z června roku 2025, které jsou uvedeny v tabulce 2. Zahrnuto bylo více než 2,3 milionu účastníků ze 102 zemí a poukazují na stále nedostatečnou suplementaci.⁽⁶⁾

Tyto údaje poukazují na to, že nedostatek vitaminu D je celosvětově velmi rozšířený a velmi častý, zejména v zimních měsících, kdy je méně slunečního záření. U seniorů však již není expozice slunci tak výtěžná z pohledu tvorby  vitaminu D, a navíc na nízkém příjmu vitaminu D se podílí jeho nedostatek ve stravě a poruchy vstřebávání.

Vliv vitaminu D na funkce organismu

O účincích vitaminu D na funkce lidského organismu bylo mnoho napsáno, stručné shrnutí přináší tabulka 3.

Vitamin D v dostatečné hladině je nezbytný pro udržení dobrého stavu kostní tkáně, svalové hmoty, svalové síly, jako prevence sarkopenie a má neuroprotektivní působení a vliv na kognitivní funkce.⁽⁷⁾
Neuroprotektivní vliv pravděpodobně působí snížením hladin volného intracelulárního kalcia u neuronů vykazujících přítomnost neurofibrilárních struktur a tau proteinu u Alzheimerovy demence. Mechanismus působení vitaminu D je zčásti vysvětlován zvýšením Ca v séru, útlumem parathormonu (PTH) a následně snížením hladin intracelulárního Ca, což je považováno za neurotoxický faktor zpomalující konduktivitu neuronu, poškozujícího buněčnou membránu a urychlující zánik nervové buňky.^{(8, 9)} Další důsledky hypovitaminózy jsou dobře známé –⁠ osteoporóza, zvýšené riziko zlomenin, snížená imunita, vyšší výskyt infekcí, únava, svalová slabost, sarkopenie. Substituce vitaminem D u seniorů je dobrou intervencí k udržení funkčního stavu a zdatnosti seniora. U pacientů s vyšší hladinou vitaminu D byla prokázána rychlejší obnova soběstačnosti po prodělání akutní zdravotní komplikace, jak vyplývá ze studie, která byla provedena v ČR.⁽¹⁰⁾

Hypervitaminóza D –⁠ patofyziologie a příčiny

Hypervitaminóza D je téměř výhradně iatrogenní. Vzniká při dlouhodobém užívání vysokých dávek vitaminu D (> 10 000 IU/den), kombinaci více doplňků obsahujících vitamin D, chybné preskripci nebo nedostatečném monitoringu suplementace, zvýšené citlivosti na vitamin D (např. při granulomatózních onemocněních). Nadměrný příjem vitaminu D vede ke zvýšené absorpci kalcia ve střevě a ve zpětné vazbě k inhibici PTH.

Hyperkalcemie je hlavním mechanismem toxicity. Klinické projevy mohou být nespecifické a často přehlížené, což ztěžuje diagnózu. V projevech gastrointestinálního traktu je především nechutenství, nauzea, zvracení a zácpa, neurologickými projevy jsou únava, zmatenost, svalová slabost, ataxie, poruchy spánku, poruchy renálních funkcí –⁠ polyurie, polydipsie, nefrokalcinóza až selhání ledvin, kardiovaskulární projevy zahrnují arytmie a hypertenzi. Diagnostika je postavena na laboratorním vyšetření 25-dihydroxyvitaminu D, celkového a ionizovaného kalcia, kreatininu, urey, clearance, EKG, kde je možné detekovat změny způsobené vlivem hyperkalcemie. Nezbytná je podrobná anamnéza a přehled všech užívaných léků a potravinových doplňků. Léčba představuje logický krok –⁠ okamžité přerušení užívání všech přípravků s vitaminem D a vápníku, zahájení rehydratace (perorální nebo intravenózní), kortikosteroidy nebo bisfosfonáty a při těžké hyperkalcemii a renálním selhání je indikována hemodialýza. Léčba je často dlouhodobá, protože vitamin D je lipofilní a kumuluje se v tukové tkáni.⁽¹¹⁾

Diagnostický postup suspektní intoxikace vitaminem D je uveden v grafu 1.

Kazuistika

Do ordinace přichází žena, 78 let, na první pohled v dobré kondici, s poukazem na vyšetření. Důvodem žádosti je provedení geriatrického vyšetření s funkčním zhodnocením nemocné před nástupem k lázeňské terapii, která je indikována po elektivní operaci –⁠ implantaci TEP pravého kyčelního kloubu (1/2025) pro artrotické postižení. Pacientka subjektivně udává bolesti levého kolenního kloubu, který indikován rovněž k TEP, a kromě této obtíže si stěžuje na významné nechutenství, nezvrací, stolice bez patologických příměsí, dalším steskem je nespavost. Nechutenství a insomnii vnímá v posledním měsíci jako významně progredující. V osobní anamnéze je od roku 2017 v péči onkologa, téhož roku provedena bilaterální totální mastektomie z důvodu synchronní duplicity karcinom prsu l. dx. (pT2pN0M0, invazivní lobulární karcinom multicentrický) a karcinom prsu l. sin. (pT1cpN0M0, invazivní lobulární karcinom). Ze sledovaných onemocnění pacientka neguje diabetes mellitus, rovněž arteriální hypertenzi. Z operací dále prodělala operaci varixů DKK, operace

pravého bérce pro frakturu řešeno OS, operace třmínku na ORL pro hypacusis. V rodinné anamnéza zjištěna následující fakta: otec zemřel v 83 letech při autonehodě, matka v 88 letech stářím. Nemocná žije sama v domku, doposud soběstačná. Převážnou část dne je v domácím prostředí, pro bolesti kolenního kloubu byla limitována k větší pohybové aktivitě. Je ve starobním důchodu, dříve kombinace chůze a sedavé práce. Profesně pracovala jako mechanička kancelářských strojů.

Abúzus: nekuřačka, alkohol příležitostně. Alergii lékovou či jinou neguje.

Farmakologická anamnéza přináší úskalí, neboť pacientka udává, že neužívá žádné léky, pouze lokálně mast Voltaren na kolenní klouby, postupně přiznává vitaminové doplňky, jejich názvy si však nepamatuje. Ve snaze doplnit potřebné informace jsme telefonicky ověřili užívané léky týkající se denní medikace:

Vitamin D₃ (1000 IU), Essens Colostrum, vitamin D₃ (2000 IU), vitamin K₂, Vigantolvit (2000 IU) Fleximed, Kardisel, v posledních 3 týdnech + Melatonin F, Tryptofan + vitamin B, Novo-Passit sirup.

Objektivní vyšetření: lucidní, komunikující, orientovaná, spolupracuje, chůze lépe s pomocí vycházkové hole, ale bez instability. Lehká hypacusis. Výška 168 cm, váha 72 kg. Pulz: 81,0 1/min pravidelný, TK 140/85, dechová frekvence 16/min. Břicho klidné, nebolestivé, lehce na niveu, peristaltika přítomná, per rectum hnědá stolice. DKK bez otoků, PDK varixy klidné.

Testy kognice: intelekt, kognitivní funkce zachované, výkon v MMSE –⁠ 30 b. v normě. V hodnocení soběstačnosti ADL 85/100b, pacientka je lehce závislá na pomoci druhé osoby. Není malnutriční. V hodnocení krátké škály pro hodnocení fyzické zdatnosti seniorů je snížená fyzická zdatnost, splněno jedno kritérium v oblasti subjektivně vnímané únavy a vyčerpanosti. Hand grip test 25,2 kg.

Pacientka je v pásmu rizikového stavu předcházející křehkosti –⁠ prefrailty.

Geriatrické syndromy nejsou plně vyjádřené. Nemocná bez syndromu inkontinence, bez syndromu kognitivního deficitu, bez instability. Nutno pátrat cestou vyšetření zaměřeného na objasnění příčiny zažívacích potíží, nechutenství a insomnie. Nabízela se široká diferenciální diagnostika pacientkou prezentovaných potíží. Prioritně jsme provedli laboratorní screening včetně hladiny 25-OH-dihydroxyvitaminu D, což přineslo vyjasnění v celé věci.

V laboratorním vyšetření v biochemii zjištěny patologické hodnoty: Mg –⁠ 0,72, Ca 2,92, qGFkrea: 1,02 ml/s/1,73 m², AMS: 1,04 µkat/l, S_LIP: 0,91 µkat/l, osteologie: S_DVIT: > 375,0; po desetinásobném ředění je měřena hodnota 2735 ng/l. Doporučujeme doplnit vyšetření 1,25-dihydroxyvitaminu D S_2OHD: 133,9 pmol/l. Sono břicha: bez patologie, parenchymové orgány normální UZ nález. EKG –⁠ sinus, křivka v normě, bez arytmií, bez ischemie.

Závěr: toxické hodnoty vitaminu D v hodnotě 2745!!! 25-OH-dihydroxyvitaminu D. Hyperkalcemie, mírná renální insuficience. Telefonicky informována o výsledku a nutnosti vysadit potravinové doplňky s vitaminem D a kalciem. Pacientka ve stacionáři absolvovala hydratační infuze, sledování renálních funkcí, hladiny Ca, během 10 dnů terapie a nastavených opatření se upravily laboratorní hodnoty k normě včetně normalizace vitaminu D. Bisfosfonáty nepodány, úprava Ca do normy po vysazení přípravků a hydrataci pacientky. Nemocná se při další kontrole cítila dobře, zažívací potíže ustoupily, rovněž nespavost se postupně normalizovala. V terapii zůstala analgetika v šetrném podání s ohledem na renální funkce. S výhledem další TEP, tentokrát levého kolenního kloubu, a možný lázeňský pobyt.

Nemocná se při další kontrole cítila dobře. Na žádost provedení funkčního zhodnocení za účelem lázeňského pobytu po implantaci TEP pravého kyčelního kloubu lze uvést: pacientka splňuje kritéria pre-frailty. Intervencí k posílení kondice nemocné je pravidelná pohybová aktivita s výhodou lázeňské terapie. Nemocná odcestovala za rekondičním pobytem.

V diagnostice naší pacientky jsem využila Doporučený lékařský postup redukce nevhodné a/nebo neúčelné medikace geriatrem u seniorů s polyfarmakoterapií a multimorbiditou, byla provedena depreskripce a optimalizace terapie.⁽¹²⁾

Zkušeností pro mě byla konfrontace s obtížností získávání anamnestických dat aktuální farmakoterapie i nutnost využití snad osobního charismatu k překonání sugestivního vlivu reklamy na potravinové doplňky. Nicméně pacientka získala důvěru v naše pracoviště a s dobrým pocitem odcházela k absolvování lázeňského pobytu.

 Diskuse

Vitamin D má prokazatelné přínosy pro zdraví kostí a prevenci fraktur,⁽¹³⁾  redukuje riziko pádu,⁽¹⁴⁾ má příznivý vliv na „skeletální“⁽¹⁵⁾ i na kardiovaskulární onemocnění,⁽¹⁶⁾ prevenci respiračních infekčních onemocnění⁽¹⁷⁾ a potenciálně i na kognitivní funkce. U seniorů je však situace komplikována komorbiditami, sníženou renální funkcí a častou polyfarmakoterapií. Vzhledem k tomu, že vitamin D je vnímán jako „neškodný doplněk“, je důležité zvýšit povědomí o rizicích jeho nadměrného užívání.⁽¹⁸⁾ Součástí geriatrického vyšetření je individuální posouzení farmakoterapie, revize farmakoterapie, zamyšlení se nad účelností eventuálního deprescribingu s cílem nastavení maximálně bezpečné farmakoterapie v souladu společných cílů pacienta i lékaře. Je kladen důraz na zhodnocení všech předepisovaných léků včetně přípravků užívaných bez předpisu. Smyslem je zlepšení lékové preskripce u starších pacientů.⁽¹⁹⁾ V naší kazuistice není zcela naplněna původní definice deprescribingu podle O’Mahonyho et al., kdy proces vysazení nevhodných léčiv pod supervizí lékaře –⁠ s cílem omezení polyfarmakoterapie –⁠ vede ke zlepšení výsledků zdravotní péče.⁽²⁰⁾ Spíše naplňuje definici Scotta et al. z roku 2015, kde deprescribing představuje systematický proces identifikace a omezení či vysazení léků v případech, kdy přítomná či potenciální rizika poškození léčbou převyšují léčebný přínos, a to vše v kontextu individuálních léčebných cílů s ohledem na funkční stav, hodnoty a preference.⁽²¹⁾ Velmi důležitá je adherence k terapii a „sladění“ společných cílů, které jsou podpořeny motivací, důvěrou a zájmem pacienta.

Závěr

V praxi je důležité respektování doporučených dávek vitaminu D (u seniorů obvykle 800–2000 IU/den), což potvrzují klinicko-farmakologická doporučení.⁽²²⁾ Dále pravidelné monitorování hladin 25(OH)D při dlouhodobé suplementaci, edukace pacientů o rizicích samoléčby a kombinace s doplňky stravy. Individuální potřebu suplementace je třeba posuzovat na základě rizikových faktorů (věk, renální funkce, osteoporóza, malabsorpce).

Hypervitaminóza D je vzácná, ale potenciálně závažná diagnóza, která by měla být zvažována u seniorů s nespecifickými symptomy a anamnézou suplementace. Klíčová je prevence a edukace. Adherence k terapii je u geriatrických pacientů někdy problematická; často je nutná spolupráce s rodinou u pacientů s kognitivním deficitem, ve spolupráci s neformálními pečovateli, případně prostřednictvím case managementu, za účelem zajištění spolehlivého a vlídného domácího prostředí se zárukou compliance. Senioři v současné době vykazují vysokou míru počítačové gramotnosti, ale také vnímavosti k reklamě, která je sice zaměřena na zlepšení zdraví, avšak měla by být posuzována s obezřetností a případně konzultována s odborníkem.