Oboustran­ná paréza nervus abducens po úrazu hlavy a krční páteře


Bilateral abducens nerve palsy after head and cervical spinal injury

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products,or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu­ script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.


Autoři: M. Bolcha ;  P. Vachata ;  M. Sameš
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika, Univerzita J. E. Purkyně a Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(4): 481-483
Kategorie: Dopis redakci
doi: 10.14735/amcsnn2018481

Souhrn

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products,or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu­ script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Vážená redakce,

autoři prezentují vzácný případ a anatomickou studii oboustran­né parézy VI. hlavového nervu (HN) po traumatu hlavy a krční páteře.

Na akutní příjem byla přivezena 69letá účastnice autonehody. Při vědomí, Glasgow coma scale 15, neurologicky s levostran­nou těžkou hemiparézou, lehkou anizokorií dobře reagující na osvit a náznakem parézy pohledů do stran. Hornerův syndrom nebyl prokázán. Na CT mozku a krční páteře se objevil hemocefalus, hematom ve třetí a čtvrté komoře i ve velkém týlním otvoru, dále sub­arachnoidální hemoragie (SAH) v ambientních cisternách a v okolí prodloužené míchy ventrálně před míchou až k C2– 3. V mozkové tkáni se traumatické změny neprokázaly. CT sken odhalil mimo jiné frakturu obratle C2 typ Levine Ia, dále Anderson, d’Alonso III typu a fisuru okcipitálního kondylu vlevo. Dále jsme provedli MR krční páteře, která dia­gnostikovala traumatickou dis­rupci disků C2/ 3 a C6/ 7. V C2/ 3 s hmotami disku i v páteřním kanále a tlakem na durální vak. Na sekvencích STIR se objevila dis-rupce v segmentu C2/ 3 hlavně v zadní části páteře interligamentózně, naopak v C6/ 7 došlo k ruptuře v předním segmentu. To potvrdilo mechanizmus úrazu flekčně/ extenční. Mícha byla bez známky myelopatie. Pa­cientka podstoupila přední mikrodiskektomii C2/ 3 + C6/ 7 s osteosyntézou segmentů autograftem, titanovou dlahou a fixací bikortikálními šrouby. V pooperačním období se zlepšila levostran­­ná hemiparéza do lehké, hypestezie nebyla přítomna, avšak naplno se vyjádřila těžká paréza abducentů bilaterálně. Pa­cientka byla propouštěna zcela při vědomí, s oboustran­nou plegií VI. HN a s lehkou levostran­nou hemiparézou akcentovanou v segmentech C4– 5 vlevo. Pa­cientka dochází na pravidelné kontroly. MR mozku a krční páteře 5 měsíců po úrazu neprokázala žádný patologický nález. Po intenzivní rehabilitaci přetrvává lehká paréza pletence levé horní končetiny, jinak je pa­cientka bez neurologických obtíží, soběstačná a po 11 měsících došlo k návratu funkce na obou VI. HN ad integrum. Důvod levostran­né hemiparézy se z provedených vyšetření MR a CT mozku a krční páteře určit nepodařilo.

Nervus abducens je čistě motorický nerv inervující musculus rectus bulbi lateralis. Nerv vzniká z jádra, které leží pod col­liculus facialis, vystupuje z kmene na rozhraní prodloužené míchy a pontu v bulbopontin­ním sulku a směřuje anteriorně a lehce laterálně. Stoupá v subarachnoidálním prostoru ve směru klivu asi 15 m­m, poté se ohýbá přibližně v úhlu 120° a proniká durou pevným otvorem do extradurálního prostoru do tzv. Dorel­lova kanálu. Dorel­lův kanál s nervem podbíhá petroklinoidní ligamentum (Grüberovo), jež je napjato shora mezi proces­sus clinoideus posterior a zdola hrotem pyramidy. Celý prostor extradurálního průběhu abducentu v Dorel­lově kanálu je vymezen do tzv. inferomediálního trojúhelníku baze lební. Trojúhelník je ohraničen vpředu apexem proces­sus clinoideus posterior, v zadní části pak durálním vstupem IV. HN (laterosuperiorní roh trojúhelníku) a durálním vstupem VI. HN (lateroinferiorní roh). V prostoru tohoto trojúhelníku se nerv dostává ke kavernóznímu sinu, kde se nachází pod a mediálně od III. HN a laterálně od vnitřní karotidy [1] (obr. 1). V Dorel­lově kanálu je nerv fixován sekundárními obaly tvořenými částí dury či arachnoidey, kterými je nerv pevně uchycen ve svém průběhu, a tudíž při traumatu zranitelnější než jiné hlavové nervy. Cévní zásobení dané oblasti zajišťuje laterální klivální arterie, jež pochází z meningeální větve meningohypofyzeálního trunku kavernózní části vnitřní karotidy [2]. Do orbity nerv vchází fis­surou orbitalis superior, inferiorně od III. a IV. HN. Nerv se může před vstupem do Dorel­lova kanálu rozštěpit, kdy jedna větev Grüberovo ligamentum podbíhá a druhá přechází nad ligamentem. V kavernózním sinu se větve opět sjednocují, či vzácně jdou obě větve oddělené až ke vstupu do musculus rectus bulbi lateralis.

Anatomická sekce inferomediálního trojúhelníku baze lební. Na posledním záběru porovnání apexu pyramidy s hrotem propisky, apex pro názornost označen černě. III-VI – hlavové nervy; ACI – arteria carotis interna; AP – apex pyramidy; DK – Dorellův kanál; PCL – petroclinoidní ligamentum – Grüberovo; PCP – processus clinoideus posterior, SC – sinus cavernosus<br>Fig. 1. The anatomical study of the inferomedial triangle of the cranial base. On the last picture is a comparison of the petrous apex with the pen tip, where the apex is marked in black for clarity. III-VI – cranial nerves; ACI – arteria carotis interna; AP – petrous apex; DK – Dorello´s canal; PCL – petroclinoid ligament – Gruber´s ligament; PCP – posterior clinoid proces; SC – cavernous sinus
Obr. 1. Anatomická sekce inferomediálního trojúhelníku baze lební. Na posledním záběru porovnání apexu pyramidy s hrotem propisky, apex pro názornost označen černě. III-VI – hlavové nervy; ACI – arteria carotis interna; AP – apex pyramidy; DK – Dorellův kanál; PCL – petroclinoidní ligamentum – Grüberovo; PCP – processus clinoideus posterior, SC – sinus cavernosus
Fig. 1. The anatomical study of the inferomedial triangle of the cranial base. On the last picture is a comparison of the petrous apex with the pen tip, where the apex is marked in black for clarity. III-VI – cranial nerves; ACI – arteria carotis interna; AP – petrous apex; DK – Dorello´s canal; PCL – petroclinoid ligament – Gruber´s ligament; PCP – posterior clinoid proces; SC – cavernous sinus

Jednostran­ná paréza abducentu je vzácná komplikace po úrazech hlavy a krční páteře. Oboustran­ná je ještě vzácnější. Je popsána jen přibližně ve třech desítkách případů, často ve spojení s těžkými a mnohdy s životem neslučitelnými úrazy [3]. Příčina úrazu abducentního nervu je shledávána nejen v jeho největší délce (a tím vulnerabilitou při nejdelší intrakraniální expozici) ze všech kraniálních nervů, ale i v jeho průběhu, zejména ve strukturách Dorel­lova kanálu. Je popisováno několik mechanizmů postižení abducentů při úrazech krční páteře. Teorie Schnei­dera a Johnsona je poranění o Grüberovo ligamentum (petroclinoideální ligamentum) při kraniálním a posteriorním pohybu kmene při hyperextenčním poranění u katovské fraktury při dislokaci C1– 2 [4]. Takagi uvažuje naopak o poranění o hranu apexu pyramidy při hyperflekčním poranění [5]. U atlanto-okcipitální dislokace popisují Garton et al poranění abducentu o disruptovanou tektoriální membránu, přítomen bývá i epidurální hematom v oblasti klivu [6]. Dengler et al popisují poranění abducentů při ligamentózním distrakčním poranění C1– 2, bez porušení tektoriální membrány, kaudálním posunem pontomedulárního komplexu a uskřinutím abducentů o durální vstup do Dorel­lova kanálu [7]. Studie vektorů síly autorů Uzan et al ukazuje možnost poranění abducentů jak při hyperflexi, tak i při hyperextenzi [8] (obr. 2).

Schéma možností poškození nervus abducens při úrazu krční páteře během jeho průběhu. Červené šipky znázorňují hyperextenční poranění, modré šipky hyperflekční poranění. VI – nervus abducens; AP – apex pyramidy; DK – Dorellův kanál; FOS – fissura orbitalis superior, PCL – petroklinoidní ligamentum<br> Fig. 2. Diagram of possible damage of the abducens nerve during cervical spinal injury during its course. Red arrows show hyperextension injury, and blue arrows show hyperfl ective injury. VI – abducens nerve; AP – petrous apex; DK – Dorello´s canal; FOS – superior orbital fi ssure; PCL – petroclinoid ligament
Obr. 2. Schéma možností poškození nervus abducens při úrazu krční páteře během jeho průběhu. Červené šipky znázorňují hyperextenční poranění, modré šipky hyperflekční poranění. VI – nervus abducens; AP – apex pyramidy; DK – Dorellův kanál; FOS – fissura orbitalis superior, PCL – petroklinoidní ligamentum
Fig. 2. Diagram of possible damage of the abducens nerve during cervical spinal injury during its course. Red arrows show hyperextension injury, and blue arrows show hyperfl ective injury. VI – abducens nerve; AP – petrous apex; DK – Dorello´s canal; FOS – superior orbital fi ssure; PCL – petroclinoid ligament

Častěji se vyskytuje poranění abducentů spojené s patologiemi intrakraniálními. Důvody jsou kraniotraumata, zejména při frakturách baze lební –  hlavně pyramidy. Dále při zvýšeném intrakraniálním tlaku útlakem fixovaného nervu ve výše zmíněných strukturách [9]. Někteří autoři uvádí i etiologii ischemickou, kdy vlivem posttraumatické ischemie či vazospazmů po ruptuře aneu­ryzmatu dochází k poruše cévního zásobení nervu samotného či hypoxii jádra nervu [3]. Zajímavou a možnou příčinou u naší pa­cientky by mohla být i SAH, tlak retrokliválního hematomu, tlak hematomu v bazálních cisternách (zejména v interpedunkulární) nebo porucha cirkulace a tlak mozkomíšního moku vlivem subarachnoidálních hematomů [10]. K spontán­nímu obnovení funkcí oboustran­ně postižených VI. HNdochází přibližně v 50 % případů (z toho u třetiny jen parciální), a to v průměru do 6 měsíců [3].

Příčinou oboustran­ného poranění nervus abducens v prezentovaném případě bylo nejpravděpodobněji poranění fixovaných nervů v rigidních strukturách jejich intrakraniálního průběhu vlivem flekčně-extenčního poranění krční páteře, ale současně nemůžeme vyloučit podíl traumatické SAH v bazálních cisternách.

Nejen při kraniocerebrálním poranění, ale i při poranění krční páteře může vzácně dojít k poranění VI. HN. Oboustran­né postižení bývá často spojeno s těžkými úrazy hlavy a krční páteře. Máme-li na toto podezření, je nutné provést kompletní radiologické vyšetření (CT i MR) hlavy a krční páteře a po neodkladné intenzivní péči zajistit následnou rehabilitaci a dispenzarizaci v odborných ambulancích. Ke spontán­ní obnově funkce nervů dojde u 50 % pa­cientů, a to v průměru do 6 měsíců, jistě však do 1 roku.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 18. 10. 2017

Přijato do tisku: 5. 3. 2018

MUDr. Martin Bolcha

Neurochirurgická klinika, Univerzita J. E. Purkyně

a Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

Sociální péče 12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: martin.bolcha@kzcr.eu


Zdroje

1. Dolenc VV. Microsurgical anatomy and surgery of the central skull base. In: Paraclival region, inferomedial triangle. Wien: Springer-Verlag Wien 2003: 29– 31.

2. Kshettry VR, Lee JH, Am­mirati M. The Dorel­lo canal: historical development, controversies in microsurgical anatomy, and clinical implications. Neurosurg Focus 2013; 34(3): E4. doi: 10.3171/ 2012.11.FOCUS12344.

3. Fam DJ, Baharnoori M, Kas­sardjian CD et al. Posttraumatic bilateral abducens nerve palsy: mechanism of injury and prognosis. Can J Neurol Sci 2015; 42(5): 344– 346. doi: 10.1017/ cjn.2015.57.

4. Schneider RC, Johnson FD. Bilateral traumatic abducens palsy. A mechanism of injury suggested by the study of as­sociated cervical spine fractures. J Neurosurg 1971; 34(1): 33– 37.

5. Takagi H, Miyasaka Y, Kuramae T et al. Bilateral traumatic abducens nerve palsy without skull fracture or intracranial hematoma-a report of 3 cases and consideration of the mechanism of injury (author‘s transl). No Shinkei Geka 1976; 4(10): 963– 969.

6. Garton HJ, Gebarski SS, Ahmad O et al. Clival epidural hematoma in traumatic sixth cranial nerve palsies combined with cervical injuries. J Neuroophthalmol 2010; 30(1): 18– 25. doi: 10.1097/ WNO.0b013e3181ce14ae.

7. Dengler BA, Bartanusz V. Bilateral abducens nerve palsy fol­low­­ing ligamentous C1– C2 distraction. Eur Spine J 2014; 23 (Suppl 2): 248– 252. doi: 10.1007/ s00586-013-3121-x.

8. Uzan M, Hanci M, Sarioğlu AC et al. Bilateral traumatic abducens nerve paralysis with cervical spine flexion injury. Eur Spine J 1996; 5(4): 275– 277.

9. Lee SJ, Yang HK, Ji MJ et al. Delayed unilateral abducens nerve palsy fol­low­­ing contralateral post-traumatic epidural hematoma. Br J Neurosurg 2016; 30(1): 120– 121. doi: 10.3109/ 02688697.2015.1073221.

10. Koskela E, Laakso A, Kivisaari R et al. Eye movement abnormalities after a ruptured intracranial aneurysm. World Neurosurg 2015; 83(3): 362– 367. doi: 10.1016/ j.wneu.2014.04.059.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se