Kvíz

Muž narozený v roce 1973, který nikdy vážně nestonal, trpěl od 19 let intermitentními průjmy, doprovázenými tenesmy s příměsí krve. V roce 1992 byla u něho diagnostikována ulcerózní kolitida s postižením rekta a esovité kličky s charakteristickým endoskopickým a histologickým nálezem. Terapie aminosalicyláty lokálně byla zpočátku velmi efektivní, a to až do roku 1995, kdy prodělal jen několik nárazů nemoci, především pak v jarních měsících. V roce 1995 byl přijat do univerzitní nemocnice pro výrazné zhoršení stavu s krvavými průjmy –⁠ 10× denně, subfebriliemi a váhovým úbytkem 5 kg za 3 týdny. Podle klinického průběhu a výsledků laboratorních vyšetření (CRP 75 mg/ l, Hb 105, Hct 32, trombo 548 × 10⁹/ l, leukocyty 12,5 × 10⁹/ l) bylo zřejmé, že u pacienta se rozvinula vysoká aktivita střevního zánětu, která splňovala kritéria těžké (fulminantní) ataky ulcerózní kolitidy. Byla zavedena intravenózní terapie kortikoidy (Hydrocortison 400 mg i.v. denně) a parenterální výživa s podáváním širokospektrálních antibiotik. Po 5 dnech podávání intenzivní léčby nedošlo ke zlepšení stavu, a proto byla zahájena záchranná intravenózní terapie cyklosporinem A v dávce 5 mg/ kg. Bohužel ani během následujících 3 dnů se klinický stav nemocného zásadně nezlepšil. Uskutečnila se proto konzultace s chirurgem s rozhodnutím o provedení urgentního výkonu, který spočíval v subtotální kolektomii, ponechání pahýlu rektosigmatu podle Hartmanna a založením terminální ileostomie. Resekát tlustého střeva byl v celém rozsahu se známkami těžce probíhající ulcerózní kolitidy, bez perforace. Tenké střevo, včetně terminálního ilea, bylo intaktní. Histologický nález v resekátu byl kompatibilní s diagnózou ulcerózní kolitidy s difuzním postižením tračníku.

Po operaci došlo rychle k významnému zlepšení klinického stavu pacienta. Za 6 měsíců po první operaci byla provedena proktokolektomie a konstrukce ileálního pouche tvaru J a založena ileo -⁠ pouch -⁠ anální anastomóza (IPAA) s vytvořením nástěnné ileostomie. Za další 2 měsíce byla zrušena pojistná ileostomie a obnovena střevní kontinuita. Od roku 1996 byl jmenovaný bez větších obtíží, měl 4 –⁠ 6 stolic denně, přibral na váze, byl plně kontinentní a neužíval, vyjma probiotik, žádnou další léčbu.

V roce 2006 se objevily bolesti v bederní páteři a recidivující úponové bolesti především v místě Achillovy šlachy. Byla diagnostikována Bechtěrevova nemoc, pro kterou byl od roku 2010 léčen adalimumabem s dobrým efektem. Od roku 2011 se postupně začala zvyšovat frekvence stolic na 10 –⁠ 15× denně; při endoskopickém vyšetření pouche byly opakovaně zjištěny vředovité léze v oblasti anorektální junkce a v oblasti přívodné kličky. Terapie antibiotiky měla jen přechodný a krátkodobý efekt. V roce 2014 se u nemocného objevily subfrebrilie, zhubnul na váze cca 6 kg za 3 měsíce, měl přes 20 stolic denně s částečnou inkontinencí. V prosinci 2014 se objevil rozsáhlý podkovovitý perianální absces, endoskopický nález v pouche a přívodné kličce je na obr 1 a 2, CT enterografie na obr. 3.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 259