6^th International Video Workshop on Radical Surgery in Gynecologic Oncology

Ve dnech 26.–28. dubna 2018 v pražském hotelu Diplomat proběhl 6. mezinárodní pracovní seminář o radikální operativě v gynekologické onkologii za podpory Evropské společnosti gynekologické onkologie. Hlavním tématem semináře byla standardizace operačních postupů v gynekologii. Celkem se semináře zúčastnilo 450 expertů z 50 zemí všech světadílů s výjimkou Austrálie a během tří dnů bylo uvedeno 70 videoprezentací demonstrujících nové technologie a techniky, inovativní postupy, terminologické údaje a současné klasifikace.

Za nejpřínosnější považujeme páteční program zahrnující robotickou chirurgii, začlenění intra­operačního ultrazvuku, intraoperační radioterapie, použití indocyaninové zeleně, pokročilé bipolární koagulace, radikální hysterektomii a lymfadenektomii prováděnou laparoskopicky a standardizaci radikální hysterektomie založené na přesném definování a stanovení anatomických značek. Obavy, že pořádání konferencí založených na videoprojekcích onkogynekologických operací nemá perspektivu, se nepotvrdily. Navzdory tomu, že se jedná o vysoce specializované téma pro úzkou skupinu onkogynekologů-operatérů, množství zájemců převyšovalo kapacitu konferenční místnosti a sál byl zaplněn až do večerních hodin.

V sympoziu věnovaném robotické chirurgii Henrik Falconer ze švédského Karolinska Institutet srovnával robotem asistovanou laparoskopii s konvenční laparoskopickou operativou. Vstupní náklady na robotickou chirurgii jsou značně vyšší a operace vyžaduje delší čas, avšak postupně větší počet případů zlevní investici, zácvik je rychlejší a operační čas se zkracuje. Negativa konvenční laparoskopie jsou delší doba zácviku, únava operatéra a nutnost stát u operace. Nebyl nalezen rozdíl v procentu konverzí na laparotomii. V případě cervikálního karcinomu se jako zlatý standard překvapivě ukázala otevřená laparotomie, laparoskopické přístupy jsou všeobecně lepší v případech endometriálního karcinomu.

Odpoledne pak Rene H. M. Verheijen (Nizozemsko) shrnul celý vývoj chirurgie v několika generacích: 1. otevřená operativa, 2. mini-invazivní –⁠ laparoskopie, 3. robotická operativa, 4. informačně řízená operativa s použitím mikrokamer, taktilních mechanoreceptorů, event. skupin nanorobotů umožňujících nejen doručení léčiva do tkáně, ale i provedení operace.

Giovanni Scambia (Itálie) prezentovala dva případy se začleněním intraoperačního ultrazvuku transvaginálně, laparoskopicky nebo intra­abdominálně. Pod ultrazvukovou kontrolou bylo možné snížit radikalitu a invazivitu, v jednom případě zachovat zdravou ovariální tkáň u border-line tumoru a v druhém případě cíleně excidovat transdiafragmaticky dvě lymfatické uzliny postižené recidivou high-grade serózního karcinomu ovaria.

Giuseppe Vizzielli (Itálie) ukázal laparoskopickou exenteraci pánve při pokročilém cervikálním karcinomu stadia IVA, kdy operatéři odstranili uretru, infiltrovaný měchýř, pochvu, dělohu s paracervikálními tkáněmi a napojili uretery na střevní kličku podle Brickera.

Rachel Louise O´Donnell (Velká Británie) a Maja Pakiž (Slovinsko) komentovaly intraoperační aplikaci indocyaninové zeleně při radikálních operacích –⁠ znázornění perfuze střeva a zachování zdravého střeva, duální značení (99Tc a indocyaninová zeleň) sentinelových lymfatických uzlin u endometriálního karcinomu zlepší detekci a sníží falešnou pozitivitu.

Antoni Pessarrodona (Španělsko) dokumentoval případ 60leté HIV-pozitivní pacientky s vaginálním karcinomem. Speciálním instrumentáriem VAMIS (Vaginal Access Minimally Invasive Surgery) byla z vaginálního přístupu endoskopicky provedena široká excize a sutura pochvy. Instrumentárium je použitelné i pro provedení hysterektomie a resekce lymfatických uzlin.

Gökhan Demirayak (Turecko) prezentoval další případ primárního vaginálního karcinomu u 48leté pacientky, u níž byly pomocí PET-CT vyloučeny vzdálené metastázy. Operatéři provedli laparoskopicky radikální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, kolpektomii a pánevní lymfadenektomii. Uzliny a čípek byly histologicky negativní, pacientka zůstává devět měsíců bez známek recidivy.

David Cibula (ČR) a Javier de Santiago García (Španělsko) pojednali o uzavírání cév pomocí nových technologií včetně Ligasure jak v otevřené operativě, tak laparoskopicky. Nové technologie, zejména pokročilá bipolární koagulace, umožňují měnit schémata i přístupy. Limity jsou inadekvátní uzávěr lymfatických kanálů, laterální šíření tepla (riziko postižení nervů, střeva, ureteru), duté orgány je nutné ošetřovat suturou, event. anastomózou, nezanedbatelné je jednorázové použití a s tím spojené vysoké náklady.

Pedro T. Ramirez (USA) připomenul klasifikaci radikální hysterektomie z roku 1974 I–II–III–IV–V (Rutledge-Smith-Piver) a klasifikaci A–B–C–D (Querleu-Morrow, 2017). Dále pokračoval interpretací výsledků studie LACC, největší prospektivní randomizované studie hodnotící tři operační přístupy radikální hysterektomie (minimálně invazivní chirurgie zahrnující laparoskopii a robotem asistovanou laparoskopii vs. klasický otevřený přístup) u časných stadií cervikálního karcinomu. Bylo randomizováno 631 pacientek s cervikálním karcinomem stadia Ia1 s lymfovaskulární invazí, Ia2 a Ib1 s histologicky dlaždicobuněčným karcinomem, adenokarcinomem nebo adenoskvamózním karcinomem. Charakteristiky souborů byly srovnatelné, jediný rozdíl spočíval v odlišném operačním přístupu. Minimálně invazivní přístupy (319 pacientek) vykazovaly menší krevní ztrátu, méně komplikací a kratší dobu hospitalizace. Radikální hysterektomie klasickou otevřenou operací (312 pacientek) však vycházela lépe ve sledování recidiv (2,2 % vs. 8,5 %) i v dalších sledovaných parametrech, jako je všeobecné přežití (celkem úmrtí 3 vs. 19), interval bez známek nemoci (4,5 roku), doba bez progrese nemoci, lokální recidiva kumulativně aj. Vzhledem k signifikantně horším výsledkům byla studie předčasně ukončena a o důvodech se spekuluje (manipulátor a manipulace s ním, pneumoperitoneum, porty, odlišná manipulace s tkáněmi?). Studie dokumentuje excelentní výsledky tradiční otevřené operativy a pacientky před plánovanou operací by měly být informovány.

David Cibula uvedl důvody, proč je resekce parametrií v operativě cervikálního karcinomu stěžejní –⁠ invaze a parametriální lymfatické uzliny. Precizní anatomická definice parametrií a jasná standardizace rozsahu jejich resekce je nutná ke vzájemnému porozumění ve světovém měřítku, čímž se lze vyhnout závažným chybám v interpretaci výsledků. Přednášející pokračoval definováním anatomických značek a standardizací klasifikace založené na rozsahu resekce postranních parametrií (Querleu-Morrow, modifikovaná v roce 2017 s implementací Cibulova 3D konceptu):

A –⁠ resekce pericervikální tkáně po celém obvodu čípku, „extrafasciální hysterektomie“;

B1 –⁠ resekce parametrií v úrovni ureteru, resekována polovina laterálních a dorzálních parametrií;

B2 –⁠ dtto + odstranění paracervikálních lymfatických uzlin;

C1 –⁠ resekce parametrií v úrovni mediální stěny iliackých cév, kaudální část laterálního parametria a plexus hypogastricus inferior zachována („nerve-sparing“), resekce ventrálních parametrií při stěně močového měchýře, resekce dorzálních parametrií při stěně rekta;

C2 –⁠ dtto + resekce kaudální části laterálních parametrií včetně hypogastrického plexu;

D1 –⁠ resekce laterálních parametrií u pánevní stěny, resekce vnitřních iliackých cév;

D2 –⁠ dtto + resekce přilehlé fascie a svalů.

Primář MUDr. Daniel Driák, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: driak@seznam.cz