Nerozpoznaná preeklampsie, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem


Nerozpoznaná preeklampsie, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem

Objective: A fatal case of a 37 year old women in the fifth month of pregnancy, who showed no signs of life and who could not be revived is reported.

Design: Case report.

Settings: Forensic expert in healthcare, Liberec; Department of Health Care Disciplines and Population Protection, Faculty of Biomedical engineering, Czech Technical University in Prague; Department of Biology, Faculty of Education, J. Selye University, Komarno, Slovak republic; Laboratory of Veterinary Histopathology in Komarno, Slovak republic.

Methods: The forensic necropsy was done. Toxicological and histological investigation of sampled material were done.

Results: The autopsy revealed bleeding into the brain chambers. The toxicology results were negative. The histopathological examination showed glomerulonephritis, bloody lungs, and massive bleeding in all sampled organs. From this it was concluded that her dead was caused by unrecognized preeclampsia, which developed into eclamptic attack with fatal consequence.

Conclusion: To avoid these fatalities we recommend that the possibility of preeclampsia is investigated early in pregnancy especially in women with high blood pressure, for whom we also recommend more frequent controls in these early stages of pregnancy. We also recommend more intensive medical care for pregnant women with preeclamptic signs, including the possibility of a shorter schedule of management in specialist care in hospital, from the first symptoms onwards.

Keywords: blood pressure, hypertension, preeclampsia, risk-gravidity


Autoři: R. Matlach 1;  P. Makovický 2;  P. Makovický 3
Působiště autorů: Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva, Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, Kladno 1;  Katedra biológie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. Selyeho, Komárno 2;  Laboratórium veterinárnej histopatológie, Komárno 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 4 s. 276-280
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl studie: Referujeme o fatálním případu 37leté ženy v pátém měsíci těhotenství, která byla nalezena doma bez známek života a nepodařilo se ji oživit ani odbornou lékařskou pomocí.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Soudní znalec v oboru zdravotnictví, Liberec; Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva, Fakulta biomedicínského inženýrství, České vysoké učení technické v Praze; Katedra biológie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. Selyeho, Komárno, Slovenská republika; Laboratórium veterinárnej histopatológie v Komárne, Komárno, Slovenská republika.

Metodika: Byla provedena soudní pitva, dále toxikologické a histologické vyšetření odebraného materiálu.

Výsledky: Soudní pitva s nálezem krvácení do mozkových komor. Výsledky toxikologického vyšetření byly negativní. Histopatologické vyšetření prokázalo glomerulonefritidu, zakrvácení plic a masivní prokrvení všech odebraných orgánů. Z provedených vyšetření lze konstatovat, že šlo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem.

Závěr: Doporučujeme již v časnějších stadiích těhotenství diferenciálně diagnosticky zvážit přítomnost preeklampsie a častěji kontrolovat těhotné ženy s vysokým krevním tlakem. Dále intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů, včetně případného užšího rozpisu managementu na nemocničním lůžku v péči specialisty, a to již od prvních příznaků s primárním cílem předejít fatálním koncům.

Klíčová slova: krevní tlak, hypertenze, preeklampsie, riziková gravidita

ÚVOD

Preeklampsie je stav, který vzniká v průběhu těhotenství a je charakteristický vysokým krevním tlakem a proteinurií se začátkem po 20. týdnu těhotenství [8]. Jde o syndrom, který ohrožuje život matky i dítěte. Preeklampsie se může vyvinout do eklampsie, což je záchvat tonicko-klonických křečí nebo bezvědomí během gravidity a časného šestinedělí při vyloučení neurologické příčiny [15]. Údaje o incidenci nejsou úplně jednotné a podle literárních podkladů je výskyt celosvětově v rozsahu 3–8 %, přičemž pokud byla diagnostikována v prvním těhotenství, tak existuje asi 13% riziko, že se projeví i v druhém těhotenství [7, 11].

Patofyziologie není jednoznačně vysvětlena a v současnosti existuje několik teorií o abnormální placentě s poruchou funkce až kompletní nefunkčností endotelu, zahrnujíce v to i vazokonstrikci a ischemii orgánů. Zdá se, že disbalance mezi angiogenickými a anti-angiogenickými faktory je jednou z hlavních příčin symptomů, protože v preeklamptickém těhotenství byly v porovnání s normálním těhotenstvím naměřeny vyšší hodnoty [10, 14]. Bylo přitom zjištěno, že rostoucí purinový katabolismus je v kontextu s růstem volných kyslíkových radikálů, které se dostávají do mateřského oběhu, přičemž dochází k poškození endotelu [1, 12]. Jiná teorie se opírá o imunologickou odpověď na fetální materiál, který se v průběhu těhotenství dostává do mateřské cirkulace s následným poškozením endotelií, eventuálně jde o reakci na signály embrya s výsledkem hypertenze [16]. V klinické praxi je k dispozici screeningový test s predikcí rizika preeklampsie [2, 5].

V článku popisujeme průběh a nálezy jednoho případu nerozpoznané preeklampsie, která se v pátém měsíci těhotenství rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Cílem našeho sdělení je upozornit odbornou společnost na možnost přítomnosti preeklampsie s rizikem nástupů eklamptických záchvatů s primárním cílem předejít fatálním koncům. Doporučujeme diferen­ciálně diagnosticky myslet již v časnějších stadiích těhotenství na preeklampsii, častěji kontrolovat těhotné ženy s vysokým krevním tlakem a intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů specialistou.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jde o 37letou anamnesticky zdravou těhotnou ženu v pátém měsíci těhotenství, která byla po návratu partnera (biologického otce dítěte) nalezena doma mrtvá v posteli ležící na zádech bez známek života. Příjezd posádky Rychlé zdravotní pohotovosti (RZP) do 10 minut od zavolání (hlášeno jako bezvědomí). Ze zápisů RPZ vyplývá, že pacientka nejevila žádné známky života s cyanózou obličeje, krku a horní části hrudníku. Posmrtné změny byly vyznačeny částečně: ztuhlost obličejového svalstva (nelze otevřít ústa ani předsunout dolní čelist pro intubaci). Byla zahájená kardiopulmonální resuscitace, která byla ukončena 30 minut od její zahájení. Byla nařízená soudní pitva s odběrem vzorků pro toxikologické a histopatologické vyšetření (obr. 1A).

VÝSLEDKY

Pitevní závěry

Při pitvě byl největší nález na mozku (resp. v dutině lební). Měkké pokrývky lební byly vlhké, šedorůžové, neporušené; klenba lební:15×14×0,8 cm, neporušená; tvrdá plena lehce lne ke kostem. Mozek: 1490 g, měkké pleny jemné; závity oploštěné; rýhy zúžené. Na spodině krevní sraženina lesklá, částečně kypře sražená, především při přechodu kmene a mozečku. Bílá hmota měkká až těstovitá, s tendencí ulpívat na noži; kůra šedohnědá 3–5 mm; plexus červenofialový, bledý, s ojedinělými tmavě fialovými krevními výrony. V mozkových komorách velké množství z větší části lesklé i kypře sražené krve. Mozeček, most a prodloužená mícha nebyly porušeny. Ve IV. mozkové komoře velké množství krevní sraženiny. Spodinové tepny jemné, tenké, neporušené. Ložisko výdutě nezjištěno. Spodina lební neporušená. Selektované fotografie z pitvy k dispozici na obrázku 1 B, C, D, E, F.

Toxikologické závěry

Výsledek stanovení koncentrace etanolu v krvi a moči byl negativní. Při screeningu těkavých látek nebyla v krvi ani v moči prokázána jejich přítomnost. Screeningovým chemicko-toxikologickým vyšetřením nebyla ve vnitřních orgánech (játra, ledvina, slezina) prokázána přítomnost toxikologicky významných látek ze skupiny drog a medikamentů. Vyšetřením krve a plodové vody nebyla ve zkoumaných vzorcích (sérum, plodová voda) prokázána přítomnost toxikologicky významných látek ze skupiny drog a medikamentů.

Histopatologické závěry

Srdce: vzorek, který je tvořený částečně autolyzovaným, částečně zachovalým myokardem se zůstatkovými dobře viditelnými kardiomyocyty, jež jsou uspořádané standardně. V jednom místě nápadné zbytnění kardiomyocytů a v blízkosti endokardu dvě ložiska krevních výronů.

Plíce: materiál zpracován v několika částech s nálezem zakrvácených plic s množstvím zvýrazněných cév různého kalibru, které jsou přeplněné masou erytrocytů, včetně přítomnosti vysráženého serózního eozinofilního materiálu. V alveolárních chodbičkách viditelné masy protlačujících se vitálních erytrocytů, včetně viditelnosti potrhaných alveolárních sept s rozvíjejícím se emfyzémem a přítomností nápadnějších objemnějších alveol s homogenním narůžovělým materiálem a makro­fágy v lumen.

Dvanáctník: masivně prokrvené, částečně zakrvácené, téměř totálně autolyzované tenké střevo.

Játra: masivně prokrvená játra s dobře vymezitelným jaterním lalůčkem a centrální žílou, která je přeplněná erytrocyty. V celém materiálu nápadný přetlak erytrocytů v sinusoidách.

Lymfatické uzliny: dvě lymfatické uzliny se zachovanou morfologií s množstvím menších tenkostěnných cév s masou erytrocytů v lumen.

Ledvina: v materiálu část ledviny, která je tvořená kortexem a medulou. V kortexu početné glomeruly (50>) s dobře viditelným výrazně překrveným klubíčkem s lehce zvýšeným mesangiem a přítomností leukocytů s nálezem glomerulonefritidy. V celém materiálu nápadná proteinurie s množstvím vysráženého amorfního načervenalého materiálu v močovém prostoru glomerulů. V okolí tubuly s nápadnou dezintegrací epiteliální výstelky s přítomností odloupaných semivitálních až nekrotických skupinek buněk v lumen, včetně přítomnosti shluknutého narůžovělého materiálu. Celý obraz je dotvářený masivním prokrvením s přítomností početných erytrocytů v cévách.

Nadledvina: podélný průřez nadledvinou s dobře viditelným kortexem i medulou a početnými menšími až miniaturními tenkostěnnými cévami, které jsou přeplněné erytrocyty. Po periferii fibrolipoidní tkáň s početnými zvýrazněnými kapiláry, které jsou napěchovány erytrocyty.

Mozek: průřez mozkem se zachycenou šedou i bílou hmotou s nálezem obvykle uspořádaných vrstev neuronů a nervových podpůrných buněk, včetně kapilár, které jsou přeplněné erytrocyty. V hlubších částech bílé hmoty mozku přítomna zakrvácená ložiska.

Placenta: v několika částech zachycená placenta, včetně deciduy se standardně vytvořenou a dobře rozvětvenou vilózní složkou s přítomnosti přirozeného vmezeřeného fibrinoidního materiálu. Přibližně 30 % klků je totálně zakrváceno a v celém materiálu zvýrazněné tenkostěnné kapiláry, které jsou přeplněné erytrocyty. Přilehlá decidua s obsahem větších nafouknutých hypertrofických hladkých svalových buněk s přítomnosti zvýrazněných cév s masou protlačujících se erytrocytů v lumen, včetně několika zachycených fokálních ložisek nekróz. Část cév s dojmem relaxace a lehce ztluštělou stěnou s imitací ukládání minima bezstrukturního narůžovělého materiálu do stěny cév. Po periférii zakrvácená tkáň (obr. 1 G, H, I).

A. Rozsáhlé posmrtné skvrny (zevní prohlídka těla). B. Bazální část mozku v dutině lební s oboustranně krví přeplněnými
a zvýrazněnými aa. cerebri media, včetně přítomnosti krevní sraženiny v místě vstupu aa. carotis interna do mozku. C. Horizontální řez
mozkem zobrazující i část mozečku; dilatované mozkové komory jsou obliterovány masou sražené tmavočervené krve. D. Subdurálně
lokalizovaná tekutá krev. E. Nález na plicích (zpěněná tekutina, překrvení). F. Řez ledvinou se zvýrazněnou hranicí mezi kůrou a dření
a zvýrazněné dřeňové pyramidy. G. Vilózní složka placenty s něco přirozeným množstvím fibrinoidního materiálu a na periferii několik
zakrvácených klků (hematoxylin-eozin: 100×). H. Hranice mezi zakrvácenou částí placenty s několika rozvětvenými vilózními formacemi
a distribuční složkou s normální stěnou a masou erytrocytů v lumen (hematoxylin-eozin: 100×). I. V obrazu zakrvácená část placenty
s několika zachycenými normálně rozvětvenými vilózními formacemi (hematoxylin-eozin: 100×).
Obr. 1. A. Rozsáhlé posmrtné skvrny (zevní prohlídka těla). B. Bazální část mozku v dutině lební s oboustranně krví přeplněnými a zvýrazněnými aa. cerebri media, včetně přítomnosti krevní sraženiny v místě vstupu aa. carotis interna do mozku. C. Horizontální řez mozkem zobrazující i část mozečku; dilatované mozkové komory jsou obliterovány masou sražené tmavočervené krve. D. Subdurálně lokalizovaná tekutá krev. E. Nález na plicích (zpěněná tekutina, překrvení). F. Řez ledvinou se zvýrazněnou hranicí mezi kůrou a dření a zvýrazněné dřeňové pyramidy. G. Vilózní složka placenty s něco přirozeným množstvím fibrinoidního materiálu a na periferii několik zakrvácených klků (hematoxylin-eozin: 100×). H. Hranice mezi zakrvácenou částí placenty s několika rozvětvenými vilózními formacemi a distribuční složkou s normální stěnou a masou erytrocytů v lumen (hematoxylin-eozin: 100×). I. V obrazu zakrvácená část placenty s několika zachycenými normálně rozvětvenými vilózními formacemi (hematoxylin-eozin: 100×).

DISKUSE

Podle doporučeného postupu „řešení hypertenze v graviditě“ je při diagnostice, ale i terapii důležitá především mezioborová spolupráce porodníka a internisty [13]. Porodník přitom primárně odpovídá za těhotnou ženu včetně plodu a internista je odpovědný za antihypertenzní terapii a diferenciální diagnostiku.

Z dokumentace zemřelé, která byla po vyžádání dodána k prostudování, vyplývá, že šlo o anamnesticky zdravou těhotnou ženu s pravidelnými kontrolami u obvodního gynekologa, včetně realizace všech doporučených vyšetření. Náš pitevní závěr dokumentuje, že příčinou smrti bylo krvácení do mozkových komor. V anamnéze bychom tedy očekávali přítomnost hypertenze. Tento předpoklad podporují i naše histopatologické nálezy se značně prokrvenými orgány, eventuálně přítomnost zakrvácených ložisek v orgánech. Za nejdůležitější histopatologický nález považujeme glomerulonefritidu. Pitevní a histopatologické nálezy nás dovedly k závěru, že se zde jednalo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Standardně se preeklampsie projevuje po 20. týdnu těhotenství a do popředí vystupuje hypertenze a proteinurie. V podstatě tedy jde o těhotenstvím indukovanou hypertenzi a my zde na základě našeho případu uvádíme, že se může projevit náhle. Podle základů patofyziologie může být hypertenze způsobena činností ledvin, nadledvin, mozku, jiným probíhajícím onemocněním, eventuálně i nevhodným životným stylem. V patogenezi hypertenze těhotenství však hraje roli poškození endotelu v důsledku hormonálních vlivů [3].

V našem histologicky zpracovaném materiálu nacházíme zakrvácené orgány s masou erytrocytů v distribučním systému. Poškození endotelu cév jsme v přehledném barvení jednoznačně nezjistili. Porucha transformace spinálních arterií je považovaná za jednu ze stěžejných změn v patofyziologii preeklamsie. Přední domácí odborníci doporučují při vyšetření placenty cíleně pátrat po cévách a zvláště z hlubších vrstev myometria zajistit několik vzorků za účelem histopatologického vyšetření [6]. V našem histologicky zpracovaném materiálu z placenty dominuje vilózní složka, přičemž v přilehlé zachycené decidui nacházíme i několik málo relaxovaných menších cév s minimem narůžovělého materiálu v jejich stěně. Diagnostikovali jsme ale přítomnost glomerulonefritidy. Jde o stav, který se v případě zatěžování organismu může zhoršit i s prudkým vzestupem krevního tlaku a v místech k tomu náchylným i roztržením stěny cévy, včetně možnosti selhání činnosti ledvin. Obecně se přitom za rizikové faktory vzniku preeklampsie mezi jinými považuje onemocnění ledvin, první těhotenství včetně vyššího věku prvního těhotenství.

Námi prezentovaný případ je podle nás velice dobrým příkladem nerozpoznané preeklampsie. Jsme přitom názoru, že si zaslouží pozornosti i našich klinických kolegů, aby se v diferenciální diagnostice zdánlivě bezproblémově těhotných žen myslelo i na možnost přítomnosti preeklampsie. Autorský kolektiv pod vedením Srpa [19], který retrospektivně od roku 1977 do 2000 sumarizoval úmrtí v důsledku preeklampsie, uvádí 36 žen za sledované období. Podle nás se nejedná o zanedbatelné číslo a jsme názoru, že existují případy, které zůstávají nediagnostikované.

V České republice je ročně hlášeno jen několik málo mateřských úmrtí v souvislosti s těhotenstvím. Například v roce 2000 bylo hlášeno celkem deset úmrtí a v roce 2001 celkem devět úmrtí žen, které zemřely v těhotenství, za porodu nebo do 42. dne šestinedělí [17, 18]. Podle Velebila [20] však neexistují spolehlivá data o přesných počtech mateřských úmrtí a nejlepší data o počtech úmrtí poskytují primáři jednotlivých ústavů. Nejčastější příčiny mateřské mortality jsou tromboembolie, po zavedení nízkomolekulárních heparinů krvácivé stavy, eventuálně kardiovaskulární komplikace.

Srovnejme například tyhle údaje s mortalitou těhotných žen v jiných státech. Pracovní skupina v počtu 540 spolupracovníků prioritně se specializujících na analýzy a příčiny mortality matek publikovala v roce 2016 v prestižním vědeckém časopisu Lancet komplexní studii [4]. Studie skutečně zahrnuje obrovské množství dat z několika států celého světa. I v rámci jednoho státu a mezi jednotlivými roky jsou však zaznamenané rozdíly. Tyhle rozdíly již byly analyzované v jiných stu­diích. Například v jedné studii se vychází z předpokladu, že tyhle rozdíly jsou výsledkem širší patologie a preeklampsie by v skutečnosti mohla představovat jen zanedbatelné procento z těchto čísel [9]. Podle současných diagnostických standardů by její dobře rozvinutá forma měla být v klinické praxi rozpoznána. Náš případ dokumentuje, že v praxi se vyskytují i nerozpoznané formy a my zde upozorňujeme právě na možnost přítomnosti preeklampsie, která se rozvinula do eklamptického záchvatu, s primárním cílem předejít fatálním koncům. Z toho vyplývá, že specialista by měl již v časnějších stadiích u těhotných žen diferenciálně diagnosticky zvážit i preeklampsii.

ZÁVĚR

V práci popisujeme fatální případ 37leté těhotné anamnesticky zdravé ženy. Výsledky dokumentují zakrvácení mozkových komor, glomerulonefritidu, zakrvácené plíce a masivní prokrvení všech odebraných orgánů. Klinicky se jednalo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Doporučujeme již v časnějších stadiích těhotenství diferenciálně diagnosticky zvážit přítomnost preeklampsie, dále intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů, a to již od prvních příznaků s primárním cílem předejít fatálním koncům.

MUDr. Radek Matlach

Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva

Fakulta biomedicínského inženýrství

ČVUT

Sítná 3105

272 01 Kladno

e-mail: radek@matlach.cz


Zdroje

1.    Bainbridge, SA., Roberts, JM. Uric acid as a pathogenic factor in preeclampsia. Placenta, 2008, 29, S67–S72. 
2.    Bubeníková, Š., Cíchová, A., Roubalová, L., et al. Využití poměru koncentrací solubilního receptoru tyrozinkinázového typu 1 a placentárního růstového faktoru pro krátkodobou predikci a diagnostiku preeklampsie. Čes Gynek, 81, s. 272–278. 
3.    Cifková, R. Hypertenze v těhotentsví. Vnitřní Lék, 2006, 52, s. 263–270. 
4.    GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 2016, 388, 10053, p. 1775–1812. 
5.    Haško, M., Biringer, K., Biskupská-Boďová, K., Danko J. Vybrané markery v skorej predikcii preeklampsie. Čes Gynek, 2011, 76, s. 135–139. 
6.    Hornychová, H., Matějková, A., Kacerovský, M. Praktické poznámky k vyšetření placenty ve druhém a třetím trimestru gravidity. Čes Patol, 2015, 51, s. 74–79. 
7.    Cho, GJ., Kim, LY., Min, KJ., et al. Prior cesarean section is associated with increased preeclampsia risk in a subsequent pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth, 2015, 13, p. 15–24. 
8.    Christian, P., Mullany, LC., Huirley, KM., et al. Nutrition and maternal, neonatal, and child health. Semin Perinatol, 2015, 39, p. 361–372. 
9.    Christiansen, LR., Collins, KA. Pregnancy-associated deaths? A 15-year retrospective study and overal review of maternal pathophysiology. Am J Forensic Med Pathol, 2006, 27, p. 11–19. 
10.    Jardim, LL., Rios, DR., Perucci, LO., et al. Is the imbalance between pro-angiogenic and anti-angiogenic factors associated with preeclampsia? Clin Chim Acta, 2015, 447, p. 34–38. 
11.    Kintiraki, E., Papakatsika, S., Kotronis, G., et al. Pregnancy-induced hypertension. Hormones (Athens), 2015, 14, p. 211–223. 
12.    Konečná, B., Vlková, B., Celec, P. Role of fetal DNA in preeclampsia (review). Int J Mol Med, 2015, 35, p. 299–304. 
13.    Měchurová, K., Andělová, K. Hypertenze v graviditě – doporučený postup. Čes Gynek, 2013, S1, 78, s. 45–47. 
14.    Nikuei, P., Malekzadeh, K., Rajaei, M., et al. The imbalance in expression of angiogenic and anti-angiogenic factors as candidate predictive biomarker in preeclampsia. Iran J Reprod Med, 2015, 13, p. 251–262. 
15.    Nosková, P., Klozová, R., Bláha, J., et al. Preeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom z pohledu anesteziologa. Anest intenziv Med, 2013, 24, p. 350–356. 
16.    Salustiano, EM., De Pinho, JC., Provost, K., et al. Maternal serum hormonal factors in the pathogenesis of preeclampsia. Obstet Gynecol Surv, 2013, 68, p. 141–150. 
17.    Srp, B., Velebil, P. Rozbor mateřské úmrtnosti v ČR v roce 2000. Čes Gynek, 2002, 67, s. 268–274. 
18.    Srp, B., Velebil, P. Rozbor mateřské úmrtnosti v ČR v roce 2001. Čes Gynek, 2005, 70, s. 16–21. 
19.    Srp, B., Velebil, P., Kvasnička, J. Smrtelné komplikace preeklampsie a eklampsie. Čes Gynek, 2002, 67, s. 365–371. 
20.    Velebil P. Mateřská úmrtnost ve světě a v ČR. Moderní Gynek Porod, 2010, 19, S4–S7.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se