Jak přesní jsme v hodnocení mobility uretry? Porovnání subjektivního a objektivního hodnocení


How accurate are we in urethral mobility assessment? Comparison of subjective and objective assessment

Objective: The knowledge of the mobility of urethra plays important role in patients with stress urinary incontinence and its assessment is a part of standard urogynecological examination. It has been assumed that increased mobility is associated with higher likelihood of successful treatment. There is arbitrary defined cut-off for hypermobile urethra – descend of more than 15 mm or 30-degree resp. 50-degree rotation or more during Valsalva manoeuvre. Clinically we routinely categorize mobility of the urethra as high mobile or hypermobile urethras, low mobile urethra and the situation in-between as mobile urethras. But how accurate are we with such a subjective assessment? We have provided retrospective analysis of mobility of the urethra assessed during the clinical examination by transperineal ultrasound (US) with subjective scoring of the mobility (low, norm, hyper) and compared this assessment with detailed measurement of descent and rotation of the urethra.

Design: Retrospective cohort study.

Setting: Ob/Gyn department First Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital, Prague.

Methods: This is a retrospective analysis of urethral mobility of women diagnosed with urodynamic stress incontinence (USI) and treated with tension free vaginal slings during the period 01/2009 – 10/2016. For each patient, there was available description of mobility at the time of preoperative assessment (low-, norm- or hyper-mobile) and we compared this assessment with measured parameters of bladder neck mobility analysed later from stored 4D US volumes. We have measured dorsocaudal movement of the bladder neck (BN) (H-distance). This is the distance of the BN from the horizontal line at the level of lower margin of the symphysis and we compared the position at rest and at Valsalva. Secondly, we measured rotation of the urethra using the gama angle – angle between the line connecting BN to lower margin of symphysis and axis of symphysis at rest and during the Valsalva manoeuvre. Mobility of the BN is the difference between the rest and Valsalva position. We compared the objective parameters of mobility with subjective assessment. We have provided correlation of both objective parameters.

Results: 427 patients were treated during the analysed period, 393 had available stored 4D US volume for analysis. Mean age 56.5 years (min 29, max 87, SD 7.9), mean BMI 27.4 (min 18.3, max 39.6, SD 7.9), mean parity 2.14. Mean descent of the bladder neck was 11.8 mm (min -1, max 37; SD 6.9) Mean rotation of the bladder neck was 38.8 degree (min -5, max 118, SD 20.0). When we subjectively assessed the mobility as low the mean mobility was 23.9 ° resp. 7.3 mm, for normal 34.8 ° resp. 10.4 mm and 48.6 ° resp. 15 mm for hypermobile uretras. We have found good correlation of both parameters – H-distance, gama angle – r = 0.693.

Conclusion: Subjective assessment of mobility of the urethra seems to be reasonably accurate for distinguishing between low and hypermobile uretra.

Keywords: stress urinary incontinence, urethral mobility, bladder neck mobility, ultrasound bladder neck mobility assessment


Autoři: K. Švabík ;  P. Hubka ;  J. Mašata ;  A. Martan
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 4 s. 257-262
Kategorie: Retrospektivní studie

Souhrn

Cíl studie: Znalost mobility uretry patří mezi základní parametry urogynekologického vyšetření u žen se stresovým typem inkontinence. Z předchozích studií víme, že zvýšená mobilita uretry zvyšuje úspěšnost následné léčby stresového typu inkontinence moči. Hraniční hodnoty pro hypermobilitu jsou stanoveny jen arbitrárně, a to pomocí rotace úhlu gama o více než 30 resp. 50 stupňů či poklesu uretry o 15 mm při Valsalvově manévru. V rutinní klinické praxi kategorizujeme mobilitu při vyšetření uretry ultrazvukem buď jako nízkou, střední, nebo vysokou. Jsme však dostatečně přesní při subjektivním odhadu? K ověření přesnosti subjektivního odhadu jsme provedli retrospektivní analýzu ultrazvukového introitálního vyšetření mobility uretry a porovnali toto hodnocení s naměřenými parametry popisujícími mobilitu uretry, a to úhlu gama a vzdálenosti H.

Typ studie: Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika: Provedli jsme retrospektivní analýzu mobility uretry u žen s urodynamickou stresovou inkontinencí (USI), které byly následně operovány pro tuto diagnózu suburetrální páskou. U každé pacientky bylo před operací provedeno při ultrazvukovém vyšetření subjektivní semikvantitativní hodnocení mobility uretry. Subjektivní hodnocení bylo porovnáno s měřením, které bylo provedeno ex post z uložených volumů 4D ultrazvukového vyšetření. Měřili jsme vertikální vzdálenost uretrovezikální junkce (UVJ) od horizontály vycházející z dolního okraje symfýzy (vzdálenost H) v klidové pozici a při Valsalvově manévru. Mobilita byla počítána jako rozdíl obou naměřených hodnot. Stejným způsobem se počítala mobilita při použití druhého parametru – úhlu gama. Úhel gama svírá osa symfýzy a přímka spojující dolní okraj symfýzy a uretrovezikální junkci. Následně jsme porovnali subjektivní hodnocení a objektivně naměřené hodnoty. Dále jsme provedli vzájemnou korelaci úhlu gama a vzdálenosti H.

Výsledky: V období 1/2009 až 10/2016 bylo operováno suburetrální páskou 427 žen s diagnózou USI. U celkem 393 byla dostupná všechna data. Průměrný věk ve skupině byl 56,5 let (min. 29 – max. 87, SD 7,9), průměrný BMI 27,4 (min. 18,3 – max. 39,6, SD 7,9) a průměrná parita 2,14. V celé skupině žen byla průměrná mobilita UVJ podle parametru H-vzdálenosti – 11,8 mm (min. -1; max. 37; SD 6,9) a průměrná mobilita, resp. rotace podle úhlu gama – 38,8 stupňů (min. -5; max. 118, SD 20,0). Při rozdělení do skupin podle subjektivního hodnocení mobility (nízká-, střední-, hypermobilita) byl podle obou objektivních parametrů pro hodnocení mobility rozdíl mezi skupinami signifikantní. Jako subjektivně nízká byla hodnocena průměrná mobilita 23,9 ° resp. 7,3 mm, střední 34,8 ° resp. 10,4 mm, a jako vysoká 48,6 ° resp. 15 mm. Při porovnání korelace obou objektivních parametrů jsme zjistili dobrou korelaci mezi hodnocením pomocí vzdálenosti H a úhlu gama, r = 0,693.

Závěr: Subjektivní semikvantitativní hodnocení mobility uretry se ukazuje poměrně přesné pro rozdělení žen s tzv. nízkou, či naopak s hypermobilní uretrou.

Klíčová slova: stresová inkontinence moči, mobilita uretry, mobilita uretrovezikální junkce, ultrazvukové vyšetření mobility uretry

ÚVOD

Mobilita uretry hraje důležitou roli v patofyziologii stresové inkontinence moči u žen a vyšetření uretrální mobility je rutinní součástí urogynekologického vyšetření. Víme, že vyšší mobilita je pozitivním prediktivním faktorem pro vyšší pravděpodobnost úspěšného operačního řešení stresové inkontinence moči žen [13, 15]. Dříve, a v některých zemích a praxích ještě dnes, se mobilita hodnotila pomocí tzv. Q-tip testu [11]. V dnešní době však dominuje hodnocení pomocí perineálního ultrazvukového vyšetření [4, 9]. Česká republika patří mezi země s dlouhou tradicí tohoto vyšetření, stejně jako okolní země, například Německo, Rakousko, Polsko.

V současnosti při ultrazvukovém vyšetření hodnotíme objektivně mobilitu uretry, resp. uretrovezikální junkce (UVJ) pomocí několika parametrů. Nejpřesnější je užití vektorů, kdy je přesně definována jak vzdálenost, tak směr pohybu v prostoru. Vektory se však používají pouze ve výzkumu a nemají svou implikaci v rutinní klinické praxi [9, 10]. Pro klinickou praxi se používají zjednodušené parametry, a to buď popis rotace uretry v podobě změny úhlu gama mezi klidovým stavem UVJ a poloze při Valsalvově manévru (úhel gama = úhel, který svírá osa symfýzy a spojnice mezi UVJ a dolním okrajem symfýzy – úsečka p) nebo je popisován jen vertikální pohyb uretry. Tento vertikální pohyb opět hodnotí změnu pozice UVJ mezi klidovým stavem a její pozicí při zatlačení [8]. Parametrem je vzdálenost H, což je vertikální vzdálenost mezi UVJ a referenční přímkou, která protíná dolní okraj symfýzy a je horizontální s ultrazvukovou sondou [15].

Byly arbitrárně stanoveny hraniční hodnoty pro hypermobilitu. Tyto hodnoty tedy neodrážejí korelaci mezi hodnotou a symptomy inkontinence, sestupu či výsledkem léčby [6]. Pro rotaci uretry byla pro hypermobilitu stanovena hodnota rotace více než 30 stupňů resp. více než 50 stupňů a pro vertikální pohyb pokles o více než 15 mm [5, 7, 16]. I přes zjednodušení stanovení objektivních hodnot se v klinické praxi přesto používá převážně subjektivní hodnocení, při kterém se odhadem hodnotí mobilita uretry jako vysoká – hypermobilní a poté jako nízká – uretra s nízkou mobilitou, a následuje skupina žen mezi těmito hodnotami, tj. s mobilní uretrou. Toto hodnocení se v klinické praxi provádí hlavně před indikací k operačnímu řešení stresového typu inkontinence, kdy, jak bylo zmíněno, znalost mobility UVJ má prediktivní informaci pro pravděpodobnost úspěšnosti léčby metodou volné poševní suburetrální pásky. Často je u žen s nízkou mobilitou UVJ preferován retropubický přístup před přístupem transobturatorním [8]. Avšak je subjektivní hodnocení, resp. odhad mobility dostatečně přesný? Nebo je vhodné raději používat objektivní parametry k popisu mobility uretry i v běžné klinické praxi. Z tohoto důvodu jsme provedli retrospektivní analýzu u žen, které byly operovány páskou a u kterých bylo provedeno subjektivní hodnocení mobility a zároveň provedeno a uloženo ultrazvukové perineální vyšetření. Tím bylo možné oba dva přístupy mezi sebou porovnat. Zároveň bylo možné porovnat i oba objektivní parametry, a to jak popis pomocí rotace UVJ, tak i její vertikální pohyb.

MATERIÁL A METODIKA

Jedná se o retrospektivní analýzu mobility uretry, resp. UVJ u žen, kterým byla diagnostikována urodynamická stresová inkontinence (USI) a byly v období 01/2009 až 10/2016 následně léčeny pomocí suburetrální volné pásky (retropubické či transobturatorní). Jak operační výkon, tak vyšetření bylo provedeno stejným lékařem. U každé pacientky bylo v předoperačním období provedeno klinické, urodynamické a ultrazvukové vyšetření pomocí introitálního přístupu volným přiložením 4D ultrazvukové sondy na přístroji GE Voluson 730 Expert. V dokumentaci bylo zaznamenáno subjektivní hodnocení mobility v podobě málo-, středně- či hypermobilní uretry a byly uloženy volumy 4D UZ vyšetření pánevního dna a pánve při kontrakci a při Valsalvově manévru. Analýza mobility uretry byla provedena ex-post z uložených 4D volumů pomocí software 4D view verze 16.2. Byla změřena vzdálenost H, což je vzdálenost mezi polohou UVJ a úrovní dolního okraje symfýzy, a úhel gama, což je úhel, který svírá osa symfýzy a úsečka spojující dolní okraj symfýzy s UVJ. Oba parametry byly změřeny v klidu a při Valsalvově manévru. Hodnota mobility byla následně počítána jako rozdíl mezi pozicí v klidu a při Valsalvově manévru. Následně jsme porovnali subjektivní hodnocení a hodnocení pomocí objektivních parametrů.

Statistické zpracování bylo provedeno v software Statistica verze 12 (Statsoft, USA). Pro posouzení rozdílnosti mezi dvěma skupinami byl použit dvouvýběrový t test, mezi třemi skupinami ANOVA test. Pro testování závislosti dvou kategoriálních proměnných byl použit χ2 test nezávislosti. Pro testování závislosti dvou spojitých veličin byla použita metoda korelační analýzy. Je-li hodnota signifikance p menší než 0,05, hovoříme o statisticky významné závislosti.

VÝSLEDKY

V období 1/2009 až 10/2016 bylo operováno volnou poševní vaginální páskou jedním lékařem 427 žen s diagnózou USI. Z toho u 393 byla dostupná všechna data potřebná pro analýzu. Průměrný věk ve skupině byl 56,5 let, (min. 29, max. 87, SD 7,9), průměrný BMI 27,4 (min. 18,3, max. 39,6, SD 7,9), s průměrnou paritou 2,14. V celé skupině žen byla průměrná mobilita UV podle parametru H-vzdálenosti 11,8 mm (min. -1; max. 37; SD 6,9) a průměrná mobilita, resp. rotace podle úhlu gama 38,8 stupňů (min. -5; max. 118, SD 20,0).

Při rozdělení do skupin podle subjektivního hodnocení (nízká mobilita, střední mobilita, hypermobilita) byl podle obou objektivních parametrů hodnocení mobility rozdíl mezi skupinami definovaných subjektivním rozdělením signifikantní. Jako subjektivně nízká byla hodnocena průměrná mobilita 23,9 ° resp. 7,3 mm, střední 34,8 ° resp. 10,4 mm, a jako vysoká 48,6 ° resp. 15 mm (tab. 1, 2). Při hodnocení pomocí krabicových grafů je však patrné, že se hodnoty ve skupinách částečně překrývají, nicméně je i z těchto grafů patrné, že jsme schopni subjektivně jasně rozlišit nízkou a vysokou mobilitu UVJ (graf 1, 2).

Tab. 1. Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry pomocí úhlu gama
Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry pomocí úhlu gama

Tab. 2. Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry pomocí vzdálenosti H
Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry pomocí vzdálenosti H

Porovnání subjektivniho hodnocení a mobility uretry
pomoci úhlu gama
Graf 1. Porovnání subjektivniho hodnocení a mobility uretry pomoci úhlu gama

Tab. 3. Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry pomocí vzdálenosti H
Porovnání subjektivního hodnocení a mobility uretry
pomocí vzdálenosti H

Při hodnocení klidové pozice uretry nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi skupinami, tj. klidová hodnota se u obou skupin nelišila a rozdíl byl dán právě mobilitou UVJ při Valsalvově manévru (tab. 3). Při porovnání korelace obou objektivních parametrů jsme zjistili dobrou korelaci mezi hodnocením pomocí vzdálenosti H a úhlu gama, r = 0,693 (graf 3).

Tab. 4. Porovnání skupin podle subjektivního hodnocení – poloha UVJ v klidu, H-vzdálenost
Porovnání skupin podle subjektivního hodnocení – poloha UVJ v klidu, H-vzdálenost

Vzájemná korelace hodnocení mobility pomocí úhlu gama
a vzdálenosti H
Graf 2. Vzájemná korelace hodnocení mobility pomocí úhlu gama a vzdálenosti H

DISKUSE

V rámci mnoha studií se posuzuje mobilita uretry ultrazvukem pomocí řady parametrů. Mezi nejjednodušší patří hodnocení pomocí rotace uretrovezikální junkce či vertikálního pohybu pomocí změny vzdálenosti od dolního okraje symfýzy z klidu do zatlačení (Valsalva) [4, 5, 8, 16]. Oba parametry mají hraniční hodnoty pro hypermobilitu, které však byly stanoveny spíše arbitrárně než korelací s prezencí či absencí symptomů inkontinence moči. Pro úhel gama je to mobilita vyšší než 30 ° resp. 50 ° a pro H-vzdálenost 15 mm [7]. Pro ještě přesnější popis pohybu uretry se používají tzv. vektory, které popisují jak směr, tak rozsah pohybu UVJ [9, 12]. Z předchozích studií víme, že hypermobilita uretry resp. uretrovezikální junkce patří mezi patofyziologické mechanismy vzniku stresové inkontinence moči [2, 3]. Avšak vzhledem k tomu, že překrývání hodnot mezi kontinentními a inkontinentními ženami je vysoké, nelze pomocí hodnocení mobility uretry inkontinenci přímo diagnostikovat. V klinické praxi se však hodnocení mobility používá při indikaci operačního řešení či jako prediktivní faktor pro riziko selhání před operací pomocí volné poševní pásky. Studie oproti klinické praxi provádějí analýzu podskupin až podle retrospektivního rozdělení [1, 9, 13, 15].

V naší práci jsme zhodnotili běžnou klinickou praxi, kdy se na základě subjektivního odhadu při ultrazvukovém vyšetření hodnotí mobilita jako nízká, či naopak vysoká – hypermobilita. Z naší analýzy plyne, že jsme pomocí subjektivního odhadu schopni stratifikovat poměrně přesně ženy do skupin s nízkou mobilitou a hypermobilitou UVJ. Při zařazování do skupiny žen s „normální“ mobilitou UVJ již dochází k částečnému překrývání, což pravděpodobně nemá přímou klinickou relevanci. Zajímavý je jiný fakt, a to, že při po­užití hodnocení mobility pomocí H-vzdálenosti je průměrná hodnota ve skupině s hypermobilitou 15 mm a při použití úhlu gama 48 °. V kontextu používaných hraničních hodnot se zdá hodnocení mobility úhlem gama jako relevantnější. V práci Vierecka et al. použili hodnotu H-vzdálenosti 15 mm jako hodnotu pro zařazení do skupiny s nízkou mobilitou, což se ve světle našich dat zdá jako vysoká hodnota [15]. V naší práci jsme jako ženy s nízkou mobilitou zařadili ženy s průměrnou hodnou 7,3 mm.

I když je parametr mobility UVJ dlouho a rutinně používaný a obecně považovaný z dobrých důvodů za důležitý, definice hypermobility podložená daty, korelující hodnoty a symptomy vlastně chybí. Přesto byla a je tato znalost důležitá, protože hypermobilita je indikačním kritériem pro řešení inkontinence Burchovou kolposuspenzí a přetrvávající hypermobilita prediktivním faktorem pro její selhání [16]. Nízká mobilita je naopak negativním prediktivním faktorem pro úspěšné řešení pomocí páskové operace. Data jsou známá od počátku používání TVT [13]. Existují empirická doporučení o volbě retropubické trajektorie pásky právě u pacientek s nízkou mobilitou [8].

Z práce Sheka et al. při analýze nejen mobility UVJ, ale celé uretry pomocí tzv. uretrálního profilu bylo zjištěno, že důležitější pro dobrou funkci uretry je pohyblivost střední části uretry [14]. Nicméně pro rutinní praxi je důležité mít anatomickou strukturu, která je dobře definovaná, což UVJ při ultrazvukovém vyšetření jistě je. A dále je nutný jednoduše měřitelný parametr, který mobilitu kvantifikuje. I přestože se zdá, že úhel gama či H-vzdálenost tato kritéria splňují, nejsou běžně používány. My jsme však prokázali, že i pouhým subjektivním odhadem jsme schopni mobilitu uretry při introitálním ultrazvukovém vyšetření semikvantitativně dostatečně popsat.

Při korelaci obou objektivních parametrů pro popis mobility uretry pomocí úhlu gama a vzdálenosti H je možné z grafu odvodit hodnoty pro popis identické situace. Například mobilitě 30 ° odpovídá vertikální pohyb zhruba 8 mm, nebo vertikálnímu pohybu uretry 15 mm rotace uretry 44 °. Tím se ukazuje, že arbitrárně definované hraniční hodnoty obou parametrů pro hypermobilitu nedefinují stejnou skupinu pacientek. A proto studie s různými metodikami mohou být obtížně porovnatelné.

Silnou stránkou, ale zároveň i slabou stránkou naší práce je, že ultrazvukové vyšetření a subjektivní hodnocení bylo provedeno jednou osobou. Což na jednu stranu zajistilo jednotnou metodiku při vyšetření, na druhou stranu to může ovlivnit obecnou použitelnost absolutních hodnot parametrů mobility.

ZÁVĚR

Subjektivní semikvantitativní hodnocení mobility uretry se ukazuje poměrně přesné pro rozdělení žen s tzv. nízkou mobilitou uretry, či naopak s hypermobilní uretrou. Ukazuje se, že i přes naprosto rutinně užívané vyšetřování mobility uretry má nepřesně stanovená kritéria pro její hodnocení.

Práce byla podpořena projektem UNCE 204065.

As. MUDr. Kamil Švabík, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: kamil@svabik.cz


Zdroje

1.    Cavkaytar, S., Kokanali, MK., Guzel, AI., et al. Comparison of TVT and TOT on urethral mobility and surgical outcomes in stress urinary incontinence with hypermobile urethra. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 190, p. 36–40.
2.    DeLancey, JO., Trowbridge, ER., Miller, JM., et al. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol, 2008, 179, p. 2286–2290; discus­sion 2290.
3.    Dietz, HP., Clarke, B., Herbison, P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002, 13, p. 289–293.
4.    Dietz, HP., Clarke, B., Vancaillie, TG. Vaginal childbirth and bladder neck mobility. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2002, 42, p. 522–525.
5.    Fritel, X., Zabak, K., Pigne, A., et al. Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedure for urinary stress incontinence in women. J Urol, 2002, 168, p. 2472–2475.
6.    Lizaola-Diaz de Leon, H. The „normal“ mobility of the urethra. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19, p. 167–168.
7.    Martan, A. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. Praha: PanMed, 2001.
8.    Martan, A. Nové operační a léčebné postupy v urogynekologii. Praha: Maxdorf, 2013, 229 s.
9.    Masata, J., Martan, A., Svabik, K., et al. Ultrasound imaging of the lower urinary tract after successful tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 28, p. 221–228.
10.    Masata, J., Martan, A., Svabik, K., et al. [Changes in urethra mobility after TVT operation]. Ces Gynek, 2005, 70, p. 220–225.
11.    Paick, JS., Cho, MC., Oh, SJ., et al. Is proximal urethral mobility important for transobturator tape procedure in management of female patients with stress urinary incontinence? Urology, 2007, 70, p. 246–250; discussion 250–251.
12.    Pirpiris, A., Shek, KL., Dietz, HP. Urethral mobility and urinary incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 36, p. 507–511.
13.    Rezapour, M., Falconer, C., Ulmsten, U. Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD) – a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2001, 12, Suppl. 2, p. S12–S14.
14.    Shek, KL., Dietz, HP., Kirby, A. The effect of childbirth on urethral mobility: a prospective observational study. J Urol, 2010, 184, p. 629–634.
15.    Viereck, V., Nebel, M., Bader, W., et al. Role of bladder neckmobility and urethral closure pressure in predicting outcome of tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 28, p. 214–220.
16.    Viereck, V., Pauer, HU., Hesse, O., et al. Urethral hypermobility after anti-incontinence surgery – a prognostic indicator? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17, p. 586–592.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se