Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus


Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem ;  Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ;  Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ;  Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci ;  Králové
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 3, s. 195-196
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína

1. Vymezení otázky a struktura problému

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

  • Základní východiska
    • definice diabetes mellitus (DM)
    • nárůst prevalence
    • dělení DM (typ I a II)
    • hyperglykémie = nad 7,8 mmol/l (hyperglykémie neznamená, že pacient má DM)
    • hypoglykémie = pod 3,9 mmol/l (těžká hypoglykemie = pod 2,2 mmol/l (bývá spojena s poruchou vědomí nebo kognitivních funkcí)
    • glykosylovaný hemoglobin (HbA1C) – hodnota nad 6,5 % = DM je pravděpodobný
    • pacienti s DM mají vyšší morbiditu a mortalitu
  • Dělení DM
    • DM typ I – všichni pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit ketoacidóze
    • DM typ II
      • někteří pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit hyperglykémii
      • profit z těsné kontroly glykémie je sporný
  • Základní cíle léčby DM = glykémie 6–10 mmol/l
    • glykémie nalačno = 6,1–7 mmol/l
    • glykémie po jídle = 7,7–10 mmol/l
    • pacienti v intenzivní/perioperační péči = 6,1 až 7,7 mmol/l
  • Faktory zhoršující klinický výsledek
    • hyperglykémie
    • hypoglykémie
    • variabilita glykémie
  • Definice kompenzace DM pro anesteziologa
    • normoglykémie
    • absence glykosurie
    • absence ketolátek v moči
    • glykosylovaný hemoglobin

2. Důležité body

  • Anestetika a glykémie
    • přímý vliv (alterace sekrece inzulinu)
    • nepřímý vliv (vliv na katabolické hormony – kortizol)

Etomidat – snižuje glykemickou odpověď na inzult.

Benzodiazepiny – snížení kortizolu, snížení inzulinu.

Alfa2 mimetika – nejasný efekt.

Inhalační anestetika – snižují odpověď inzulinu na podání glukózy (snížení tolerance glukózy).

Propofol – nejasný efekt.

  • Glykosylovaný hemoglobin – názor v roce 2016
    • u všech pacientů (i bez DM) před „major surgery“
    • u všech pacientů s DM před jakoukoliv operací
    • hodnoty:
      • nad 6,5 % = DM
      • 6–6,4 % = vysoké riziko vzniku DM
      • 4–6 % = tzv. non diabetic range
      • 6,5–7,5 % = tzv. target values in DM
      • nad 8,6 % = 4násobné zvýšení pooperační mortality
  • Perioperační medicína a DM
    • těsná kontrola je spojena s lepším klinickým výsledkem, cíl je glykémie cca 6,1–7,7 mmol/l
    • glukóza a inzulin by měly být podávány odděleně i. v. (+ častá kontrola glykémie)
    • pacienti bez nutnosti prolongovaného NPO (=nil per os) po operaci mohou pokračovat ve svém režimu perorálními antidiabetiky
  • Perioperační kontrola glykémie – 3 klíčové fáze kontroly glykémie
    • před operací
    • během operace
    • po operaci
  • Hlavní předoperační zásady/problémy
    • jaká je glykémie
    • je nutný inzulin k dosažení cílové glykémie
    • vysazení biguanidů
    • odložení výkonu při glykémii kolem 20 mmol/l
    • u pacientů s lačněním – glykémie á 4–6 hodin stačí
    • tzv. long acting inzuliny jsou vysazovány 2–3 dny před výkonem
    • perorální antidiabetika obecně
      • vysadit v den operace
      • ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
    • metformin
      • vždy vysadit? spíše dnes NE
      • lze jej ponechat u pacientů s normálními renálními funkcemi a předpokladem obnovení příjmu p. o. do 24 hodin
    • inzulin
      • pokračovat do dne operace bez změny
      • ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
      • co nejdříve obnovit předchozí režim
      • konzultace diabeteologa, když si nejsme jisti...
      • možný protokol pro inzulin
        • 1 IU/1 ml
        • 6–10 mmol/l = 0,3 IU na 1 gram glukózy (= cca G10 % 500 ml/12–16 IU inzulinu)
        • nad 10 (-14 mmol/l) = 2 IU/hodina
        • glykémie á 1 hodina
  • Hlavní intraoperační zásady/problémy
    • cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
    • zohlednit dobu operace při plánu postupu u pacientů s DM
      • malé výkony – bez speciálního postupu, kontrola glykémie po výkonu
      • velké výkony – inzulin podle glykémie
  • Hlavní pooperační zásady/problémy
    • cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
    • včasná detekce hypoglykémie – 5–10 g glukózy/hod (G 10 % 500 ml = 50 g)
    • zajištění bazálního přívodu inzulinu u DM I. typu
    • kontrola glykémie kontinuálním protokolem s inzulinem
  • Souhrn do praxe I (klíčové otázky pro ane­steziologa ve vztahu k DM)
    • Jaký je typ DM?
    • Je DM kompenzován?
    • Co pacient užívá? PAD nebo inzulin?
    • Lze očekávat obnovení původního režimu do 24 hodin?
    • Jaká je cílová glykémie?
    • Formulace plánu pro předoperační, intra­ope­rační, pooperační etapu.
  • Souhrn do praxe II (základní varianty postupu u pacienta s DM)
    • a) beze změny
    • b) úprava stávajícího režimu
      • pacienti na PAD – jejich vysazení + přívod glukózy a případně inzulin
      • pacienti na inzulinu – zajistit přívod glukózy a inzulinu podle glykémie (přechod na krátkodobý inzulin nebo konzultace diabetologa)

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje

  • PubMed: anesthesia-diabetes mellitus-peri­operative management.
  • Anesthesiologist’s Guide to Perioperative Glycemic Management (American Society of Anesthesiology, 2014).
  • Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se