Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus


Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem ;  Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ;  Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ;  Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci ;  Králové
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 3, s. 195-196
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína

1. Vymezení otázky a struktura problému

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

  • Základní východiska
    • definice diabetes mellitus (DM)
    • nárůst prevalence
    • dělení DM (typ I a II)
    • hyperglykémie = nad 7,8 mmol/l (hyperglykémie neznamená, že pacient má DM)
    • hypoglykémie = pod 3,9 mmol/l (těžká hypoglykemie = pod 2,2 mmol/l (bývá spojena s poruchou vědomí nebo kognitivních funkcí)
    • glykosylovaný hemoglobin (HbA1C) – hodnota nad 6,5 % = DM je pravděpodobný
    • pacienti s DM mají vyšší morbiditu a mortalitu
  • Dělení DM
    • DM typ I – všichni pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit ketoacidóze
    • DM typ II
      • někteří pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit hyperglykémii
      • profit z těsné kontroly glykémie je sporný
  • Základní cíle léčby DM = glykémie 6–10 mmol/l
    • glykémie nalačno = 6,1–7 mmol/l
    • glykémie po jídle = 7,7–10 mmol/l
    • pacienti v intenzivní/perioperační péči = 6,1 až 7,7 mmol/l
  • Faktory zhoršující klinický výsledek
    • hyperglykémie
    • hypoglykémie
    • variabilita glykémie
  • Definice kompenzace DM pro anesteziologa
    • normoglykémie
    • absence glykosurie
    • absence ketolátek v moči
    • glykosylovaný hemoglobin

2. Důležité body

  • Anestetika a glykémie
    • přímý vliv (alterace sekrece inzulinu)
    • nepřímý vliv (vliv na katabolické hormony – kortizol)

Etomidat – snižuje glykemickou odpověď na inzult.

Benzodiazepiny – snížení kortizolu, snížení inzulinu.

Alfa2 mimetika – nejasný efekt.

Inhalační anestetika – snižují odpověď inzulinu na podání glukózy (snížení tolerance glukózy).

Propofol – nejasný efekt.

  • Glykosylovaný hemoglobin – názor v roce 2016
    • u všech pacientů (i bez DM) před „major surgery“
    • u všech pacientů s DM před jakoukoliv operací
    • hodnoty:
      • nad 6,5 % = DM
      • 6–6,4 % = vysoké riziko vzniku DM
      • 4–6 % = tzv. non diabetic range
      • 6,5–7,5 % = tzv. target values in DM
      • nad 8,6 % = 4násobné zvýšení pooperační mortality
  • Perioperační medicína a DM
    • těsná kontrola je spojena s lepším klinickým výsledkem, cíl je glykémie cca 6,1–7,7 mmol/l
    • glukóza a inzulin by měly být podávány odděleně i. v. (+ častá kontrola glykémie)
    • pacienti bez nutnosti prolongovaného NPO (=nil per os) po operaci mohou pokračovat ve svém režimu perorálními antidiabetiky
  • Perioperační kontrola glykémie – 3 klíčové fáze kontroly glykémie
    • před operací
    • během operace
    • po operaci
  • Hlavní předoperační zásady/problémy
    • jaká je glykémie
    • je nutný inzulin k dosažení cílové glykémie
    • vysazení biguanidů
    • odložení výkonu při glykémii kolem 20 mmol/l
    • u pacientů s lačněním – glykémie á 4–6 hodin stačí
    • tzv. long acting inzuliny jsou vysazovány 2–3 dny před výkonem
    • perorální antidiabetika obecně
      • vysadit v den operace
      • ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
    • metformin
      • vždy vysadit? spíše dnes NE
      • lze jej ponechat u pacientů s normálními renálními funkcemi a předpokladem obnovení příjmu p. o. do 24 hodin
    • inzulin
      • pokračovat do dne operace bez změny
      • ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
      • co nejdříve obnovit předchozí režim
      • konzultace diabeteologa, když si nejsme jisti...
      • možný protokol pro inzulin
        • 1 IU/1 ml
        • 6–10 mmol/l = 0,3 IU na 1 gram glukózy (= cca G10 % 500 ml/12–16 IU inzulinu)
        • nad 10 (-14 mmol/l) = 2 IU/hodina
        • glykémie á 1 hodina
  • Hlavní intraoperační zásady/problémy
    • cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
    • zohlednit dobu operace při plánu postupu u pacientů s DM
      • malé výkony – bez speciálního postupu, kontrola glykémie po výkonu
      • velké výkony – inzulin podle glykémie
  • Hlavní pooperační zásady/problémy
    • cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
    • včasná detekce hypoglykémie – 5–10 g glukózy/hod (G 10 % 500 ml = 50 g)
    • zajištění bazálního přívodu inzulinu u DM I. typu
    • kontrola glykémie kontinuálním protokolem s inzulinem
  • Souhrn do praxe I (klíčové otázky pro ane­steziologa ve vztahu k DM)
    • Jaký je typ DM?
    • Je DM kompenzován?
    • Co pacient užívá? PAD nebo inzulin?
    • Lze očekávat obnovení původního režimu do 24 hodin?
    • Jaká je cílová glykémie?
    • Formulace plánu pro předoperační, intra­ope­rační, pooperační etapu.
  • Souhrn do praxe II (základní varianty postupu u pacienta s DM)
    • a) beze změny
    • b) úprava stávajícího režimu
      • pacienti na PAD – jejich vysazení + přívod glukózy a případně inzulin
      • pacienti na inzulinu – zajistit přívod glukózy a inzulinu podle glykémie (přechod na krátkodobý inzulin nebo konzultace diabetologa)

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje

  • PubMed: anesthesia-diabetes mellitus-peri­operative management.
  • Anesthesiologist’s Guide to Perioperative Glycemic Management (American Society of Anesthesiology, 2014).
  • Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se