V listopadu 2023 byla 59letá nemocná odeslána na naše pracoviště k došetření pro anémii (Hb 66 g/l) a nález 38 % blastů s Auerovými tyčemi v manuálním diferenciálu leukocytů. Vyšetření kostní dřeně potvrdilo diagnózu AML s expresí znaku CD33. Soubor speciálních vyšetření vstupně prokázal translokaci t(8;21), deleci genu ETV6 a přítomnost mutace c-KIT. Na základě cytogenetických a molekulárně genetických znaků byla AML klasifikována jako onemocnění s intermediárním rizikem dle rizikové stratifikace ELN 2022.
Na začátku prosince 2023 byl podán 1. cyklus indukční terapie „7+3“ (cytosinarabinosid, daunorubicin) s gemtuzumab ozogamicinem (GO). Kontrolní vyšetření kostní dřeně prokázalo dosažení CR s významným kvantitativním poklesem měřitelné reziduální nemoci (MRD) – došlo ke snížení počtu kopií genu RUNX1/RUNX1T1 z 30 040 při stanovení diagnózy na aktuální hodnotu 4,7. V průběhu ledna 2024 byla podána 1. konsolidace (cytosinarabinosid, daunorubicin) s GO, komplikovaná protrahovanou regenerací hematopoézy. Vyšetření kostní dřeně po 2. cyklu terapie potvrzuje trvající CR bez průkazu MRD. Poté byla 2. konsolidace s intermediárními dávkami cytosinarabinosidu (IDAC) podána již bez GO kvůli anamnéze protrahované cytopenie po 1. konsolidaci. Podání terapie bylo nicméně komplikováno epizodou horeček nereagujících na širokospektrou antibiotickou terapii, proto bylo doplněno vyšetření plic pomocí výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (HRCT), s průkazem infiltrativních změn a významného pravostranného fluidothoraxu při invazivní plicní mykóze (viz obr. 1). Iniciální terapie vorikonazolem byla změněna na isavukonazol pro radiologické i klinické známky progrese stavu s hypoxemickým respiračním selháním a potřebou intenzivní péče s vysokoprůtokovou terapií kyslíkem (HFOT).
Obr. HRCT plic ukazuje mnohočetná ložiska s halo lemem opacit mléčného skla, výrazný fluidothorax vpravo (zdroj: Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc).
Vzhledem k celkovému stavu nemocné se závažnou život ohrožující infekční komplikací (retrospektivně hodnocenou jako suspektní mukormykóza) nebylo možné dále pokračovat v intenzivní konsolidační terapii včetně původně indikované HSCT. I když vyšetření kostní dřeně prokázalo trvající CR (MRD–), při rizikovém profilu onemocnění bylo nutné pokračovat v protinádorové terapii i při současné léčbě invazivní plicní mykózy a výrazné kachexii pacientky. Proto byla od června 2024 zahájena terapie perorálním azacitidinem v dávce 300 mg/den, celkem 14 dní ve 28denním cyklu.
V čase přípravy tohoto sdělení nemocná absolvovala celkem 4 cykly terapie p.o. azacitidinem. Po 3. cyklu byla pozorována přechodná neutropenie 2. stupně. Kontrolní vyšetření kostní dřeně v listopadu 2024 potvrdilo trvající MRD-negativní remisi onemocnění. Vzhledem ke klinicky výbornému stavu pacientky s možností opětovného nástupu do pracovního procesu je nyní znovu zvažována HSCT jako forma intenzivní konsolidační terapie.
V posledních letech byly léčebné možnosti u pacientů s akutní myeloidní leukémií rozšířeny o řadu nových modalit, které umožňují více individualizovat přístup k managementu péče o ně. Prezentovaná kazuistika popisuje případ nemocné s dobrou léčebnou odpovědí na intenzivní terapii, avšak doprovázenou závažnými infekčními komplikacemi neumožňujícími provedení HSCT. Terapie perorálním azacitidinem – díky výraznému zlepšení stavu pacientky – tak v tomto případě představuje alternativu „přemosťující“ terapie s kontrolou základního onemocnění, umožňující doléčení infekčních komplikací a případné pokračování v další intenzivní léčbě. Předpokladem efektivní individualizované terapie AML je znalost možností a kombinace různých léčebných modalit.
MUDr. Martin Čerňan, Ph.D., doc. MUDr. Tomáš Szotkowski, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
Literatura:
SPC Onureg.
2011-CZ-2400018
Zkrácenou informaci o přípravku naleznete zde.
