Dvousložkový preparát s obsahem 150 mg nirmatrelviru a 100 mg ritonaviru je prvním inhibitorem proteázy speciálně navrženým proti SARS-CoV-2. In vitro má potvrzenou účinnost nejen na různé varianty viru (včetně omikron), ale i na jiné typy koronavirů.
Léčebné použití v Česku se řídí „Mezioborovým stanoviskem k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19.2 Stanovisko je k dispozici na například webech Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) nebo příslušných odborných společností ČLS JEP.
Přípravek se užívá p.o. Je indikovaný k léčbě dospělých, kteří nepotřebují doplňkovou léčbu kyslíkem a u nichž je zvýšené riziko přechodu do závažné formy onemocnění COVID-19. Na základě výsledků klinických studií má potenciál snížit riziko úmrtí, zmírnit závažnost infekce a významně eliminovat riziko hospitalizace.1 Předepisuje se na běžný recept a je dostupný ve všech lékárnách. Před ordinací léčiva je nutno vyhodnotit možné interakce s chronickou medikací pacienta.
Pacientka ve věku 78 let se léčí pouze s hypertenzí. V chronické medikaci užívá betaxolol a rosuvastatin. Onemocnění COVID-19 zatím neprodělala. Je proti němu očkována 3 dávkami, poslední měla aplikovánu před více než rokem.
Byla v kontaktu s infekcí COVID-19 při pobytu v lázních. Sama na sobě pociťovala 3 dny únavu, výraznou slabost, byla subfebrilní, nekašlala, současně udávala výrazné nechutenství. Věděla o kontaktu s onemocněním, proto si provedla antigenní test na SARS-CoV-2, který byl pozitivní. Vzhledem k pozitivitě testu kontaktovala ambulanci Kliniky infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava, kde bylo domluveno ambulantní vyšetření.
Pacientka na ambulanci působila unaveným dojmem, ale bez alterace vitálních funkcí (TK 134/78 mmHg, TF 70/min., saturace kyslíkem /SpO2/ měřená pulzním oxymetrem na vzduchu 97 %), nejevila známky dehydratace, poslechový nález na plicích byl v normě, ostatní fyzikální nález taktéž v normě, BMI 26 kg/m2. Na ambulanci byl proveden antigenní test na SARS-CoV-2, který vyšel jako pozitivní.
Na základě „Mezioborového stanoviska k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“ je pacientka indikovaná k léčbě na základě věku. Všichni pacienti starší 65 let by v případě prokázání COVID-19 měli být léčeni antivirotikem.
Molnupiravir je v Česku neregistrovaným přípravkem a jeho použití je odůvodnitelné jen v případech, kdy nelze využít jinou možnost. Remdesivir je přípravek, jehož aplikační forma je intravenózní, pro pacientku by tedy použití tohoto antivirotika znamenalo zajištění žilního vstupu a 3 dny po sobě dojíždět k aplikaci léčiva do nemocnice. Nirmatrelvir/ritonavir je p.o. přípravek, který lze celou dobu užívat ambulantně.
Před preskripcí je nutno vyhodnotit lékové interakce. Na základě jejich databáze na webu Drugagency.cz3 bylo zjištěno, že betaxolol nemá žádné interakce, ale rosuvastatin má interakce s nirmatrelvirem/ritonavirem na stupni 5 (maximální stupeň interakcí je 6). V tomto případě jde o teoretickou možnost vzniku myopatie až rhabdomyolýzy. Pacientce byl proto předepsán nirmatrelvir/ritonavir s doporučením na 5 dnů vysadit rosuvastatin. Průběh onemocnění COVID-19 byl mírný, léčbu tolerovala dobře, hospitalizace nebyla nutná.
Pacientka ve věku 58 let je léčena pro hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, depresivní syndrom a migrénu. V chronické medikaci užívá diosmin, escitalopram, desloratadin, omeprazol, mianserin, erenumab, perindopril a kombinace inzulinů ke kompenzaci diabetu. Kontaktu s onemocněním COVID-19 si aktuálně není vědoma. Očkována 2 dávkami, naposledy před více než 2 lety, COVID-19 prodělala 2×, vždy s nutností hospitalizace.
Pacientka byla při vstupním vyšetření febrilní, TT přes 38,8 °C, kašlala, zvracela, měla bolest hlavy, bolest svalů. Vzhledem k charakteru obtíží přišla rovnou na ambulanci Kliniky infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava. Zde byl proveden antigenní test SARS-CoV-2, který vyšel jako pozitivní. Pacientka neměla alterované vitální funkce (TK 132/92 mmHg, TF 109/min., SpO2 na vzduchu měřená pulzním oxymetrem 98 %, TT 37,7 °C), BMI 39 kg/m2. Fyzikální vyšetření neprokázalo alteraci stavu, poslechový nález na plicích byl v normě. Základní laboratorní parametry krevní obraz, hladina C-reaktivního proteinu (CRP) a funkce ledvin i jater byly v normě.
Na základě „Mezioborového stanoviska k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“ je pacientka indikovaná k léčbě na základě kombinace 3 rizikových faktorů: BMI > 35 kg/ m2, věk > 55 let, léčba arteriální hypertenze a diabetu mellitu.
Po kontrole interakcí v databázi Drugagency.cz nebyly zjištěny závažné interakce mezi užívanými léky a nirmatrelvirem/ritonavirem. Při kontrole interakcí byly zjištěny interakce mezi escitalopramem a mianserinem, které pacientka užívá dlouhodobě (interakce na stupni 5, možnost prodloužení intervalu QT). Byl kontaktován psychiatr, který sděluje, že o interakci ví, pacientka je na této léčba stabilní a je pravidelně kontrolována prostřednictvím EKG.
Pacientka byla léčena nirmatrelvirem/ritonavirem 5 dnů, terapii tolerovala dobře a nedošlo k rozvoji komplikací, které by vyžadovaly hospitalizaci.
COVID-19 představuje pro některé pacienty závažné onemocnění s nutností hospitalizace a rizikem úmrtí. Aktuálně dostupná antivirotika umožňují tato rizika minimalizovat. Rizikové faktory jsou vyjmenovány v „Mezioborovém stanovisku k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“. Vzhledem k dostupnosti léčiv a závažnosti onemocnění by antivirotická léčba měla být využita v celém svém rozsahu.
MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D.
Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava
Zdroje:
1. SPC Paxlovid. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/paxlovid-epar-product-information_cs.pdf
2. Dlouhý P., Býma S., Šonka P. a kol. Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19. SIL, SVL, SPL, ČPFS, ČIS, ČOSKF, 20. 4. 2023. Dostupné na: https://infektologie.cz/MezioborCovid0823.htm
3. Databáze lékových interakcí. DrugAgency, 2024. Dostupné na: www.drugagency.cz/dli
