Hojení probíhá v několika fázích, které na sebe navazují, prolínají se a nelze je oddělovat. Rozeznáváme fázi zánětlivou (exsudativní), proliferační, diferenciační a reepitelizační. Cílem zánětlivé reakce je ránu vyčistit a vytvořit předpoklady pro následující fázi proliferační. V této fázi hojení buňky imunitního systému produkují mimo jiné prozánětlivé cytokiny, které podporují zánětlivý proces a vedou i k tvorbě volných kyslíkových radikálů (ROS), např. peroxidy, které mají baktericidní účinek.
Po ukončení této fáze je tvorba ROS zastavena. Důležitým faktorem ovlivňujícím průběh hojení je proto rovnováha mezi koncentrací ROS v místě poranění a antioxidační kapacitou okolních buněk. Dojde-li k jejímu porušení například vlivem nadprodukce ROS, dochází k oxidativnímu stresu a následnému poškození tkáně. (1) Ve fázi proliferační se tvoří nová granulační tkáň protkaná cévami.
Poslední fáze zahrnuje migraci, proliferaci a diferenciaci buněk, zde hrají významnou roli růstové faktory, následuje vyzrávání kolagenních vláken.
Všechny fáze mají jedno společné, a to je potřeba vody. Voda působí jako přenašeč kyslíku a metabolitů, protože pouze ve vlhkém prostředí mohou fagocytózu zprostředkující buňky a proteolytické enzymy odstranit devitalizovanou tkáň a jedině ve vlhkém prostředí může dorůst nová tkáň. (2)
Přetrvávající postupy z minulosti, tedy „dezinfekce“ rány prostředkem ve spreji či roztoku, následné ponechání zranění bez zakrytí, případně pouze překrytí například rychloobvazem vede k hojení za přítomnosti krusty. Příznivý průběh hojení se ovšem snadno může zkomplikovat infekcí, opakovaným krvácením, hojení se prodlužuje, hrozí celkové rozšíření rány do šířky i hloubky. V neposlední řadě má nekvalitní ošetření a prodloužené hojení vliv na vzhled jizvy.
Pro optimální hojení rány je třeba vybrat terapeutické krytí, které svými vlastnostmi co nejefektivněji koresponduje s jednotlivými fázemi hojení rány. Kromě biokompatibility a chemické, mechanické a teplotní stability musí krytí aktivně potlačit oxidativní stres v místě poranění, být nepropustné pro bakterie a vnější kontaminanty, a naopak propustné pro vodní páru a kyslík. Optimální krytí také podporuje adhezi a růst buněk a epitelizaci povrchu rány. Tyto požadavky skvěle splňuje vlhké hojení, které chrání tkáně před dehydratací a buněčnou smrtí, urychluje angiogenezi a zrychluje odbourávání mrtvé tkáně.
Často také probíhají diskuse týkající se ošetření puchýřů. Puchýř obvykle představuje poškození kůže vzniklé tlakem nebo teplem. Vždy dochází k oddělení kůže a podkoží, kůže se dříve nebo později sama odloučí, popřípadě je odstraněna při ošetření. Tekutina uvnitř puchýře působí tlakem na spodinu škáry i pokožky. Při aplikaci terapeutického krytí na puchýř léčíme plochu, která se následně odloučí; naopak nepracujeme s tkání, na níž později vznikne nová kůže. Jednou z možností efektivní léčby je dezinfekce povrchu puchýře, uvolnění obsahu jehlou a ošetření puchýře antiseptickou mřížkou nebo vlhkým krytím. Pokud již došlo k mechanickému porušení krytu, je vhodné odstranit celou poškozenou část a aplikovat terapeutické krytí. (3)
Oplach rány může být proveden i pitnou vodou. Ke zmírnění či zastavení krvácení je vhodné použit antiseptický roztok formou obkladu. Při ponechání roztoku s gázou na ráně například po dobu 20–30 minut dochází za standardní situace k hemostáze. (3)
V současné době jsou jako základ při ošetření drobných úrazů často doporučovány antiseptické mřížky. Mají za úkol snížit adherenci a usnadnit snímání krytí z poranění. Antiseptická látka z mřížky se uvolňuje do rány. Mřížky obsahují například povidon jod, ionty stříbra, chlorhexidin nebo bismut. Tuto mřížku je nutné zafixovat – buď rychloobvazem, nebo pomocí obinadla. Zmíněné látky však není možné použít u všech pacientů – kontraindikované jsou například u těhotných, kojících, dětí do 6 měsíců věku, problematické je jejich užití na rozsáhlejších plochách. Popsaný postup je také časově i finančně náročný a pacienti jej často nedodržují.
Praktičtější pomůckou jsou terapeutická krytí ve sprejové formě, která jsou určená k rychlé aplikaci včetně použití na povrchová plošná poranění s minimální sekrecí. Polymerní síť zůstává na povrchu rány, protože díky své chemické struktuře nemůže prostoupit do organismu přes pokožku ani při jejím porušení a neuvolňuje do něj ze své struktury žádné složky. (2) Je tak možné použít toto krytí u všech pacientů včetně kojenců, těhotných žen nebo alergiků. Po aplikaci na ránu a odpaření rozpouštědla přípravek vytváří film, který svými vlastnostmi přispívá k hojení rány během všech fází hojení. Protizánětlivá funkční složka je schopná efektivně potlačovat zánětlivé procesy v ráně, současně ochranná vrstva polymeru zajišťuje udržení vlhkosti v ráně, čímž podporuje adhezi a růst buněk a epitelizaci povrchu rány, a zároveň poskytuje ochranu nově vznikající tkáně před mechanickým poškozením. Po nanesení na pokožku přípravek vytvoří silně adherující polymerní film, který nezanechává „mrtvý prostor“ mezi pokožkou, ránou a krytím a působí jako bariéra proti kontaminaci mikroorganismy a dalšími nečistotami. Film nezůstává lepkavý, je voděodolný a prodyšný pro vodní páru a kyslík. Další výhodou polymerních filmů – například kombinace polymeru TRISS a hexamethyldisiloxanu – je transparentnost po celou dobu hojení, čímž se zajistí snadné sledování rány. Nepříliš často zmiňovanou vlastností tohoto krytí je schopnost přizpůsobit se každé spodině rány. (4)
Pro dobrou compliance pacienta je důležitá jednoduchost aplikace – nutnost ránu čistit a aplikovat antibakteriální krytí a poté ještě fixační krytí je často vnímána jako obtěžující a pacienti často tyto pokyny nedodržují. Aplikace krytí sprejem je naopak jednoduchá a pohodlná, tedy vhodná i pro samostatné ošetření pacientem v domácnosti.
Pro léčbu ran existuje řada obvazových pomůcek lišících se svým efektem. Terapeutická krytí ve sprejové formě mají mnoho výhod – protizánětlivá funkční složka je schopná efektivně potlačovat zánětlivé procesy v ráně, ochranná vrstva polymeru zajišťuje udržení vlhkosti v ráně, čímž podporuje adhezi a růst buněk a epitelizaci povrchu rány, a zároveň poskytuje ochranu nově vznikající tkáně před mechanickým poškozením. Polymerní film je biokompatibilní, chemicky, mechanicky a tepelně stabilní. Ochranná vrstva polymerního filmu slouží jako bariéra proti kontaminaci mikroorganismy, nezachycuje špínu a prach, nepropouští vodu a je prodyšná pro vodní páru a kyslík.
PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D.
Katedra vzdělávání lékařů a jiných zdravotnických pracovníků NCO NZO Brno
Zdroje:
1. Mallefet P., Dweck C. A. Mechanisms involved in wound healing. Biomed Sci 2008; 7 : 609–615.
2. Mrázová R., Pokorná A., Krejcar M. Možnosti v hojení ran. Medicína pro praxi 2012; 9 (2): 83–86.
3. Koutná M. Aktuální trendy v hojení ran. Solen 2020; 14 (4): 170–176.
4. Boateng J. S., Matthews K. H., Stevens H. N., Eccleston G. M. Wound healing dressings and drug delivery systems: a review. J Pharm Sci 2008; 97 (8): 2892–2923, doi: 10.1002/jps.21210.
