Syndrom krátkého střeva je závažné onemocnění charakterizované nedostatečnou absorpční kapacitou střeva, což u těchto pacientů vede k nutnosti podávání parenterální výživy. Klíčovou součástí terapie je podpora adaptace zbylého střeva, přičemž významnou roli hraje farmakologická léčba. Její relativně novou a velmi efektivní modalitu představuje analog GLP-2 teduglutid – klinická data i zkušenosti z reálné praxe potvrzují vysokou účinnost této terapie, která umožňuje snížit závislost na parenterální výživě a zlepšit kvalitu života pacientů.
Syndrom krátkého střeva (SBS – short bowel syndrome) je důsledkem redukce funkčně využitelné plochy střeva pod minimum schopné zajistit nutriční potřeby organismu. Patří sem rozsáhlé resekce střeva z různých příčin – nejčastěji se jedná o nekrotizující enterokolitidu u nedonošených novorozenců, méně často o volvulus, mnohočetné atrezie střeva, aganglionózy střeva, vaskulární příhody postihující gastrointestinální trakt (GIT), jako jsou trombózy/embolie mezenterických cév, ad.
Cílem léčby pacienta s SBS je zajištění adekvátní nutrice za využití maximálního podílu enterální výživy a minimální nutné parenterální podpory. Nezbytná je podpora adaptace zbylého střeva, jejímž podkladem je zvětšování absorpčního povrchu střeva – růstem zbytku střeva do délky a zejména slizniční hypertrofií a hypertrofií slizničních klků. Ideální je dosažení nutriční autonomie.
Protože je toto onemocnění komplexní, jednou z nejdůležitějších podmínek je dobrá spolupráce napříč obory, jež se do diagnostiky a léčby pacienta s SBS aktivně zapojují – což samozřejmě platí i pro terapii dospělých pacientů. Léčba SBS zahrnuje enterální výživu, parenterální výživu (PV), farmakoterapii a chirurgickou terapii.
Farmakologickou podporu adaptace střeva představuje aplikace teduglutidu – analoga glukagonu podobného peptidu 2 (GLP-2). Cílem mezioborové spolupráce je také vytipování všech pacientů, kteří jsou k této terapii indikovaní.
Přirozený GLP-2 ve střevě produkují L buňky, mezi jeho efekty patří zvyšování průtoku krve v portálním řečišti, inhibice sekrece žaludečních kyselin a snižování střevní motility. Teduglutid se skládá ze 33 aminokyselin a od GLP-2 se liší záměnou 1 aminokyseliny (alanin nahrazen glycinem na 2. pozici N-koncové části). Důsledkem je vyšší rezistence teduglutidu vůči degradaci, a tedy delší biologický poločas.
Hlavními efekty terapie jsou zvýšení proliferace a snížení apoptózy buněk střevní sliznice vedoucí ke zvýšení výšky klků a hloubky krypt, zároveň dochází ke snížení permeability střevní sliznice a snížení motility střeva. Cílem této léčby je možnost redukce PV a objemu parenterálně podávaných tekutin, čímž se snižuje riziko komplikací spojených s aplikací PV.
Účinnost a bezpečnost teduglutidu byly ověřeny několika klinickými studiemi. V současnosti je v terapii SBS v Česku používán ve specializovaných centrech pečujících o pacienty na dlouhodobé PV. V pediatrii platí, že léčba je hrazena všem pacientům se SBS dostávajícím PV od 4 měsíců korigovaného gestačního věku. Zároveň musí mezi operací a zahájením léčby uplynout určité časové období – během tohoto času proběhne stabilizace pacienta a je nastaven stabilní režim dlouhodobé PV.
Za kontraindikace podávání teduglutidu jsou v současnosti považovány aktivní maligní onemocnění, podezření na malignitu, anamnéza maligního onemocnění GIT včetně hepatobiliárního systému a pankreatu v posledních 5 letech.
V České republice je aktuálně léčeno 27 dospělých pacientů. Pokud jde o pediatrické pacienty, byla terapie zahájena u 16 dětí, dosud probíhá u 13 z nich. Ve 3 případech u dětí byla léčba ukončena – u 2 pacientů proto, že se u nich podařilo dosáhnout nutriční autonomie, u 1 pacienta léčba nebyla efektivní (extrémně krátké střevo).
Efektivita léčby teduglutidem (definovaná jako dosažení poklesu objemu PV alespoň o 20 % do 1 roku od zahájení terapie) je velmi vysoká (11 z 12 pacientů léčených alespoň 1 rok, tedy asi 92 %), což je ve shodě s dostupnými daty publikovanými v literatuře. Celkově se podařilo dosáhnout ukončení PV u 4 pacientů. I částečná redukce objemu PV je však pro tyto nemocné velmi významná – redukuje pravděpodobnost závažných komplikací spojených s aplikací PV a u řady pacientů umožňuje dosáhnout stavu, kdy je PV podávána jen některé dny v týdnu, což jim i jejich rodinám výrazně zvyšuje kvalitu života. Zároveň je terapie teduglutidem u dětí velmi dobře tolerována.
doc. MUDr. Filip Fencl, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze
