Doc. Vladimír Koblížek: Výhody spolupráce praktického lékaře s pneumologem v péči o pacienty s CHOPN jsou nesporné a mnohostranné

V péči o pacienta s CHOPN je vyzdvihována spolupráce mezi praktickým lékařem a pneumologem. Proč je zásadní pro úspěch léčby?

Praktický lékař má pacienta trvale v péči, zná jeho anamnézu a je schopný včas identifikovat nové obtíže. Na základě vyhodnocení rizikových faktorů (kuřák, práce v prašném prostředí, věk mezi 45 a 50 lety...) jej referuje k pneumologovi, plicní lékař nemoc potvrdí nebo vyloučí a následně zahájí léčbu. Zatímco farmakoterapie je preskribována specialistou, praktik se léčby účastní a může identifikovat epizody akutní exacerbace, které v případě mírných nebo středně těžkých exacerbací medikuje sám, u těžších stavů odesílá k pneumologovi. Výhody spolupráce jsou nesporné a bez ní péče nemůže být optimální. 

I přes současné možnosti diagnostiky a terapie zůstává mnoho případů CHOPN nediagnostikováno. Čím je ohrožen nemocný, který se neléčí? A naopak, jak časně lze v ideálním případě pacienta diagnostikovat?

Neléčený pacient se trápí nepříjemnými symptomy, postupně se mu zhoršuje kvalita života, a pokud navíc ani nezná příčinu svých obtíží, nemá důvod se vyvarovat škodlivých inhalačních expozic a nemoc se zhoršuje. Informovaný pacient má možnost upravit své chování. Když se člověk včas léčí, dojde ke zmírnění obtíží i snížení rizika exacerbací a pobytů v nemocnici −⁠ máme první důkazy o tom, že aktivní léčba prodlužuje pacientům s CHOPN život. 

Základním diagnostickým nástrojem je funkční vyšetření plic, které pacienta nebolí a v podstatě spočívá v dýchání do přístroje registrujícího tok a objem při nádechu a výdechu, a to před podáním bronchodilatans i po něm. Dále se provádí například vyšetření plicní difuze nebo plicních objemů. Tyto testy jsou citlivým ukazatelem nemoci plic a rozpoznají známky byť i lehkých obtíží. 

Kouření je hlavním rizikovým faktorem, ale CHOPN se může rozvinout také u nekuřáků. Jak může praktický lékař vytipovat rizikové pacienty?

Především ví, že kuřák, lehký kuřák nebo nekuřák, který pracuje ve škodlivém prostředí a je denně exponován prachu, dýmu či párám, je v ohrožení. Zároveň je pacientovi nejbližším lékařem, často má v péči celou rodinu a dokáže rozpoznat, kdy se zaměřit na CHOPN jako možnou diagnózu.

Lze využít pro časnou diagnostiku i nějaké markery?

Ano, jedná se o vyšetření sérové hladiny alfa-1-antitrypsinu (AAT). Genetická patologie způsobující deficit tohoto ochranného enzymu souvisí s vysokým rizikem časného rozvoje CHOPN.

Dlouhodobé vdechování škodlivin je pokládáno za spouštěč onemocnění. Co je důvodem toho, že se v určitém období rozvine CHOPN? Jinak řečeno, je to hlavně otázka času a délky expozice? Může se patologický proces zastavit, pokud člověk změní prostředí a styl života?

Jedná se o kombinaci mnoha vlivů včetně genetické predispozice, které nelze dost dobře odhadnout. Dříve jsme si mysleli, že se nemoc projeví spíše u starších pacientů, od 50. až 60. roku věku, ovšem může se manifestovat i dříve. Taktéž existuje řada stavů označovaných jako pre-CHOPN, kdy pacienti trpí chronickou bronchitidou, dlouhodobě vykašlávají hleny nebo nevykašlávají, ale když se jim udělá z jiného důvodu (třeba po úrazu) CT hrudníku, zjistí se přítomnost panlobulárního emfyzému, a přitom možná ještě nemají ani patologický nález na spirometrii. Pokud pacient nic nezmění, CHOPN se u něj rozvine daleko častěji, než když pochopí rizika, kterým se vystavuje. Vhodnou změnou se může vývoj nemoci výrazně zpomalit, což bylo potvrzeno daty z reálné praxe.

Dokáže praktický lékař spolehlivě rozpoznat příznaky CHOPN? Jak diferenciálně diagnosticky odlišit dušnost od jiných příčin?

Dušnost, kašel a zadýchávání jsou projevy společné pro desítky nebo spíše stovky nemocí postihující zejména srdce a plíce. Diagnostika tudíž není vždy jednoduchá, často je potřeba provést více vyšetření, směřovat na více systémů, zejména na srdce či plíce, a také proto je vhodné spolupracovat nejen s pneumologem, ale i s internistou či kardiologem. 

Kdy nechat pacienta vyplnit dotazník CAT (COPD Assessment Test) a jak interpretovat jeho výsledky? Které faktory mohou ovlivnit výsledné skóre?

Dotazník se vyplňuje zpravidla každých 6−12 měsíců u pacientů s potvrzenou CHOPN a slouží k vyhodnocení tíže symptomů. Jeho 8 otázek zahrnuje různé oblasti kvality života se skóre na škále 0−40 bodů, přičemž čím více bodů, tím více obtíží a větší dopad na život pacient pociťuje. CAT nám slouží jako nespecifický marker −⁠ pomáhá zachytit zhoršení nemoci, které se projeví bodovým nárůstem. Nicméně celkové skóre mohou ovlivnit i jiné faktory, jako jsou komorbidity, známky deprese či posttraumatické stresové poruchy.

Jaký je význam spirometrie pro diagnostiku CHOPN? Která další vyšetření provádí praktický lékař a kdy odeslat pacienta ke specialistovi?

Orientační spirometrii pro vyšetření plicních funkcí a mechaniky dýchání může po proškolení provádět i praktický lékař či sestra, náročná může být především spolupráce s pacientem, spirometrické manévry nejsou zcela jednoduché a někteří pacienti nedokážou správně manévry provést. V případě podezření na CHOPN pneumolog indikuje podrobnější funkční diagnostiku, například vyšetření plicní difuze, bodypletysmografii, která zjišťuje plicní hyperinflaci, nebo různé zátěžové testy. Tato vyšetření jsou pro pacienta rovněž důležitá, nejedná se ovšem o základní diagnostické postupy.

Jaké informace by měl praktický lékař získat od pneumologa, aby mohl pacienta dále sledovat? Nebo je léčba a sledování již plně v rukou specialisty?

V prvé řadě by měl vědět, jakou formu CHOPN pacient má, znát jeho plicní funkce a symptomy. Dále by měl vědět, jestli se u pacienta projevují opakované exacerbace a jaké léky indikovat, pokud ke zhoršení dojde. Většinou to jsou standardní antibiotika plus systémové kortikoidy na dobu 3−5 dnů, maximálně týden. Pneumolog u některých pacientů preskribuje tyto přípravky dopředu, jindy praktickému lékaři předává doporučení, jak zakročit, když přijde období zhoršení. Edukovaný a zkušený pacient ví, jak se v dané situaci zachovat. 

Jak vypadá exacerbace a může ji řešit praktický lékař?

Může, zejména pokud daného pacienta zná delší dobu, je v péči pneumologa a ví se například, že u něj dochází k pravidelnému zhoršení na podzim, které se daří překonat antibiotiky a systémovými kortikoidy. Při správné komunikaci a předávání informací mezi lékaři není nutné, aby pacient s exacerbací navštívil pneumologa. CHOPN se vyznačuje jistými mezidenními výkyvy, exacerbace se projevuje výrazným zhoršením kašle, nárůstem jeho intenzity, případně zhoršením dušnosti, které přijde relativně náhle, během několika málo dnů, a trvá alespoň 3 dny. Neměla by však být současně přítomná vysoká horečka −⁠ v takovém případě je nutné vyloučit jinou příčinu zhoršení stavu pacienta.

Co dnes zahrnuje komplexní léčba a péče o pacienta s CHOPN?

Zásadní je ukončení expozice škodlivinám, od kouření až po rizikové pracovní prostředí. Důležitý je také dostatek aktivního pohybu. Základem farmakoterapie jsou léky na bronchodilatační bázi, v praxi jsou dostupné většinou duální inhalační preparáty s fixní kombinací dlouhodobě působícího β₂-agonisty a dlouhodobě působícího antagonisty muskarinových receptorů (LABA/LAMA). U těžších forem s opakovanými exacerbacemi se přechází na trojkombinaci adicí inhalačních kortikoidů (IKS), často v jednom přípravku. Někteří pacienti při opakovaném vykašlávání hlenů profitují z užívání mukomodulačního erdosteinu nebo mukolytika acetylcysteinu, což přispívá ke snížení viskozity hlenu a usnadnění expektorace. U případů s těžkým CHOPN s častými exacerbacemi a přítomným neutrofilním zánětem lze předepsat roflumilast. Někdy jsou indikovaná dlouhodobě působící antibiotika, buď makrolidy, nebo respirační chinolony. U jedinců s deficitem α₁-antitrypsinu lze nasadit augmentační léčbu ve formě dlouhodobé substituce humánním koncentrátem AAT.

Můžete na závěr shrnout roli praktického lékaře v léčbě pacientů s CHOPN? Ve kterých oblastech zejména může pomoci zlepšit osud těchto nemocných?

Jednak je pacientovi nejblíže, dokáže jako první rozpoznat, pokud je v riziku, a včas jej odeslat k pneumologovi. Dovede také včas identifikovat exacerbační příhody a indikovat léčbu sám nebo ve spolupráci s pneumologem. Nejhorší je, když si pacient myslí, že to je obyčejné nachlazení. Každá neléčená exacerbace zhoršuje plicní funkce a posouvá nemoc, mnohdy nevratně. Další role spočívá v proočkování −⁠ pacienti s CHOPN jsou extrémně náchylní k respiračním infekcím, přitom mnohé z nich jsou preventabilní díky očkování. V současnosti máme 5 dostupných vakcín −⁠ proti chřipce, COVID-19, pertusi, pneumokokům a také máme novou vakcínu proti RS virům. U očkovaných pacientů se výrazně redukuje riziko infekce, které může být spouštěčem exacerbací na podzim a v době časného jara, kdy je jejich výskyt dominantní. 

Alexandra Izraelová, Andrea Skálová
redakce MeDitorial