S doc. Irenou Doležalovou: Jak na epileptický záchvat v terénu a proč volit bukální midazolam?

Jak často se v praxi setkáváte s pacienty, kteří vyžadují podání akutní protizáchvatové terapie mimo nemocniční prostředí?

S touto situací se setkáváme poměrně často. V ideálním případě by měl být každý pacient s epilepsií vybaven záchrannou medikací pro použití mimo nemocnici. Zároveň považujeme za klíčové, aby jeho okolí – ať už rodina, přátelé, kolegové či pečovatelé – vědělo, že se pacient léčí s epilepsií, a bylo připraveno v případě potřeby zasáhnout. Platí to zejména u nemocných s tonicko-klonickými záchvaty, kde je včasné podání medikace zásadní.

Dříve jsme doporučovali rektální diazepam, dnes stále častěji přecházíme na bukální midazolam, který je pacienty velmi dobře přijímán. Oceňují především rychlost a důstojnější formu podání. Samozřejmě se najdou i výjimky – ne každému nový způsob vyhovuje, ale většinou jde o jednotlivé případy. Každý pacient je jiný, a právě proto je důležité mít na trhu více možností.

Jak důležitá je dostupnost účinné medikace?

Zcela zásadně. Léčba funguje jen tehdy, pokud je v pravý čas k dispozici. Proto pacienty vždy aktivně vybavujeme záchrannou medikací a dbáme na to, aby ji měli reálně u sebe, nejen na receptu.

Jaké výzvy přináší přechod pacienta z dětské do dospělé péče, pokud jde o zvládání akutních záchvatů? Co považujete za klíčové pro úspěšné zvládnutí tohoto přechodu?

Tranzice z dětské do dospělé neurologické péče je komplexní proces, který se netýká jen zdravotního stavu. Věnujeme se jí i v rámci Centra pro epilepsie při LF MU v Brně ve spolupráci s kolegy z pražské FN Motol. Kromě podrobného předání informací o záchvatech a léčbě je důležité otevřeně hovořit také o praktických otázkách, jakými jsou vzdělávání, zaměstnání, invalidita, partnerské vztahy či antikoncepce.

Z hlediska akutních záchvatů se však situace v dětství a dospělosti příliš neliší. I nadále je potřeba pacienty edukovat o rizikových faktorech (vynechání léku, ponocování, konzumace alkoholu...). Často s pacientem a jeho rodinou jen dolaďujeme detaily, protože dětští neurologové už mají s bukálním midazolamem bohaté zkušenosti.

Můžete se podělit o zkušenosti s účinností a tolerancí bukálního midazolamu u adolescentních a dospělých pacientů?

V naší péči máme dospělé a dospívající pacienty a s bukálním midazolamem máme velmi dobré zkušenosti. Léčivo je účinné, dobře tolerované a zároveň umožňuje důstojné zacházení s pacientem. Blízcí oceňují, že už není nutné pacienta složitě polohovat ani svlékat. U dospělých a často i u adolescentů to bývá zásadní faktor – nejen z praktického hlediska, ale zejména z pohledu lidské důstojnosti.

Do jaké míry je třeba upravovat dávkování této akutní medikace v dospělém věku?

V dospělé populaci obvykle používáme jednotnou dávku 10 mg. Odlišnosti v dávkování se týkají především pediatrických pacientů, kde se dávka odvíjí od věku a hmotnosti.

Ve kterých situacích se bukální podání midazolamu osvědčuje jako vhodnější než rektální či intravenózní forma?

Intravenózní a intramuskulární podání patří výhradně do rukou zdravotníků a do nemocničního prostředí. Zavádění žilního vstupu u pacienta v průběhu záchvatu je složité i pro zkušený personál, natož pro laika. Rektální podání má u dospělých několik zásadních nevýhod. Manipulace s dospělým člověkem v křečích je extrémně náročná, svlékání oděvu zdržuje a také narušuje intimitu. Navíc – představme si tuto situaci na veřejnosti, v práci, ve škole. Pro většinu pacientů by bylo velmi nepříjemné, kdyby jim někdo podával lék rektálně před kolegy či přáteli.

Bukální midazolam se v tomto ohledu jeví jako ideální: snadná aplikace, důstojnost pacienta zachována, a přitom účinnost srovnatelná. Stačí jednoduché poučení – podat lék mezi dáseň a tvář – a zvládne to téměř každý.

Jak pracujete s rodinou nebo pečujícími osobami, pokud mají obavy z podávání akutní medikace doma? Co zvyšuje jejich ochotu spolupracovat?

U rodinných příslušníků obvykle nebývá problém – doprovázejí pacienty do ambulance a tam jim vše názorně vysvětlíme. Když vědí, kdy a jak mají lék podat, většina z nich je ochotná a schopná zasáhnout.

Obtížnější je situace v sociálních zařízeních. Pečovatelé mívají obavy – často oprávněné – nebo mají podávání léků zakázáno. Chápu, že injekční či rektální aplikace nejsou jednoduché. Ale právě bukální forma je bezpečná, účinná a mohla by pro ně být přijatelným řešením.

Myslím, že klíčem je vzdělávání. Pokud pečující budou mít adekvátní informace, ztratí strach z odpovědnosti a budou schopni poskytnout pacientovi rychlou a smysluplnou pomoc. A to je koneckonců zákonná povinnost každého z nás.

Co se týká role zdravotnické záchranné služby při zvládání akutních záchvatů, je i zde prostor pro zlepšení?

ZZS je vhodné volat při prvním záchvatu, poranění, dlouhém či jinak neobvyklém průběhu nebo když si rodina není jistá. Na druhou stranu, pokud je na místě přítomná osoba, která ví co dělat, a pacient je po záchvatu stabilní, není výjezd vždy nutný.

Co však často v terénu chybí, je podrobnější odebrání anamnézy. Záchvaty bývají popisovány velmi obecně („porucha vědomí s pádem“), ale bez jasného rozlišení, zda šlo o synkopu, epileptický záchvat nebo něco jiného. Kvalitní popis události by přitom mohl velmi napomoci rychlé a přesné diagnostice.

Vidíte v české praxi celkově rezervy nebo naopak pozitivní posun v dostupnosti a organizaci akutní léčby epileptických záchvatů? A co byste ještě ráda změnila do budoucna?

Posun k lepšímu je zřejmý – ať už jde o dostupnost urgentních příjmů nebo vyšší informovanost. Rezervy však stále existují. Osobně se přikláním k návrhu profesora Petra Marusiče, aby byli pacienti po prvním epileptickém záchvatu systematicky směřováni do specializovaných center – ideálně epileptologických či iktových.

Tato centra dokáží zajistit základní neurologické vyšetření, EEG a MRI mozku, aby se včas odhalily závažné příčiny poruchy vědomí. Chápu, že v menších nemocnicích není mimo pracovní dobu EEG vždy dostupné, ale i zde bychom se mohli inspirovat systémem péče o cévní mozkové příhody, kde rychlost a kvalita péče nejsou zpochybňovány. Stejné ambice bychom tedy měli mít rovněž v péči o pacienty s epilepsií.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

SPC přípravku Buccolam ke stažení ZDE

QR kód SPC přípravku Buccolam: