Kde nelze provést radikální výkon v podjaterní krajině či játrech, tam se otevírá prostor pro léčbu zářením

Můžete prosím na úvod připomenout, o které nádory se jedná?

Ano, to je správná otázka, protože vymezení anatomickou oblastí není z hlediska nomenklatury onemocnění úplně přesné. Navíc léčíme i některá nádorová onemocnění s ložisky v játrech nebo nádorová onemocnění, jež přímo z jater vycházejí. Je tedy lepší specifikovat jednotlivé diagnózy. Jsou to konkrétně nádory pankreatu, kromě vzácných neuroendokrinních nádorů, dále nádory žlučových cest včetně žlučníku a primární nádory jater.

Mají z pohledu terapie něco společného? Například umístění, histologii, možnosti diagnostiky…?

Z hlediska léčby zářením vymezení anatomickou oblastí určitý význam přece jen má. Lokalizace v játrech nebo podjaterní krajině udává, jakým způsobem bude možné dávku záření dodat do cílového objemu, jaká má terapie rizika a jakými dávkami je možné zatížit orgány v okolí cílového objemu. Prioritní je zde chirurgická léčba. Vždy je nezbytné rozhodnutí chirurga ohledně možností radikální resekce. Pokud radikální výkon uskutečnit nelze, vzniká prostor pro léčbu zářením.

Prognóza těchto nádorů je závažná, bez ohledu na stadium se vždy jedná o vysoce agresivní onemocnění. Možnosti včasné diagnostiky záleží na primární lokalizaci. Nádory v dutých orgánech, třeba žlučovodu, na sebe upozorní časně, a to obstrukčními příznaky –⁠ hlavně zežloutnutím. V jiných lokalizacích, jako je tělo pankreatu nebo žlučníku, mohou progredovat bez příznaků až do pokročilého stadia.  

Jaké je postavení protonové léčby těchto zhoubných nádorů? Ve kterém stadiu je léčba nejefektivnější?

Radioterapie, zvláště protonová, je v léčbě těchto onemocnění relativně novou metodou. Staršími metodami ozařování nebylo možné do podjaterní krajiny aplikovat účinnou dávku záření. Jak jsem již uváděl, indikace k radioterapii vzniká, pokud nelze radikálně resekovat. U některých diagnóz je důležitá i návaznost na chemoterapii, zvláště u nádorů slinivky břišní. Zde je nutné zdůraznit, že léčba zářením není náhradou chemoterapie, ale jejím doplněním. Nelze říci, ve kterém stadiu je radioterapie nejefektivnější. My ji indikujeme tehdy, když od ní očekáváme největší přínos.

Jaké jsou výhody a limity protonové léčby v této lokalitě? 

V obecné rovině jsou výhody protonové radioterapie proti konvenční fotonové radioterapii v první řadě dozimetrické. To znamená, že u protonové radioterapie dosahujeme příznivějšího dávkového rozložení –⁠ tedy menší dávkové zátěže orgánů a tkání v okolí cílového objemu, a v důsledku i nižšího rizika poškození těchto orgánů. V souvislosti s novými poznatky nádorové imunologie je vhodné hodnotit rovněž integrální dávky ve všech tkáních mimo cílový objem. V souvislosti s výhodnější dozimetrií lze využít také sekundární výhodu. Je-li to pro efekt záření vhodné, respektive nutné, můžeme v cílovém objemu dávku i zvýšit, což při využití konvenčního záření nebylo možné. A to je právě případ nádorů jater a podjaterní krajiny.

Jsou k dispozici výsledky studií, které by v této indikaci srovnávaly efektivitu radioterapie s ostatními modalitami?

Ne, to nejsou. Ono takové srovnání ani nelze udělat –⁠ ať už z etických důvodů nebo protože by to nemělo smysl. Léčebné možnosti jsou u těchto onemocnění omezené. Chirurgický výkon je prioritní, pokud jej lze provést. Pokud ne, vzniká prostor pro ozařování. Chemoterapii a cílenou léčbu lze také využít, ale jejich účinnost je omezená, kromě nádorů pankreatu. Studie, které by srovnávaly efektivitu jednotlivých druhů léčby, je obtížné navrhnout. Musí se totiž v první řadě vycházet z předpokladu, že účinnost srovnávaných modalit je podobná. A ten nám chybí. Takže ani neočekáváme, že bychom v dohledné době měli nálezy srovnávacích studií k dispozici.

Nemocní tedy dnes mohou profitovat především z vhodných kombinací, například moderní cílené léčby a radioterapie?

Kombinace cílené léčby a radioterapie může bezesporu přinést významné zlepšení léčebných výsledků, nicméně u nádorů jater a podjaterní krajiny nejsou tato kombinovaná léčebná schémata vyvinuta. Musíme vycházet z ověřených postupů a nelze experimentovat, protože by to mohlo vést k riziku výskytu dosud nepoznaných nežádoucích efektů. A mimo jiné také proto, že nákladná cílená léčba má úhradu z pojištění jen ve vybraných indikacích, k nimž kombinace s ozařováním nepatří.

Jaké máte zkušenosti s využitím protonové léčby u nádorů pankreatu, žlučníku a žlučových cest na vašem pracovišti? Kde jste zaznamenali největší úspěchy?

Protonovým zářením jsme v PTC v Praze u všech těchto onemocnění dokázali dosáhnout výrazné regrese nálezů. Samozřejmě účinnost léčebných metod v onkologii není absolutní. Setkali jsme se bohužel i s případy, kdy onemocnění nezadržitelně postupovalo navzdory léčbě zářením. Pokud jde o další centra protonové léčby, dobré výsledky referují zejména asijská pracoviště, převážně v Japonsku. Je to ale také dáno výrazně vyšším výskytem těchto onemocnění na Dálném východě.

Pro které pacienty s nádory podjaterní krajiny je tedy protonová léčba vhodná? A jaké podmínky je třeba splnit, aby byla indikovaná?

Takové shrnutí nelze dát úplně jednoduše. Ovšem principiálně se prostor pro radioterapii nabízí u nádorů jater a podjaterní krajiny, které nelze radikálně resekovat a zároveň ještě nezaložily vzdálené metastázy. Dále se indikační podmínky hodnotí individuálně.

Jaké otázky v této oblasti zůstávají k řešení?

Řešíme řadu medicínských i technických otázek s cílem zlepšit léčebné výsledky a předejít nežádoucím efektům. Bylo by to na dlouhé vyprávění. K těmto problémům, které nelze dělit na hlavní a vedlejší, je třeba přistupovat především systematicky a racionálně.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz