Případ začíná v roce 1995, kdy pacientka navštívila lékaře pro 6 týdnů trvající bolesti kloubů. Byla schvácená, měla Raynaudův fenomén, suché oči, dyspepsii, intermitentní noční poty a ulcerace sliznice dutiny ústní. Na základě klinických projevů a pozitivity anti-dsDNA byla stanovena diagnóza mírného onemocnění pojivových tkání (SLE nebo Sjögrenova choroba). V anamnéze byla dále Hashimotova tyreoiditida a osteoartróza.
V roce 2007 byla pacientka v Maroku infikována střečkovitostí a poté jí byly odstraňovány larvy z levého maxilárního sinu a pravého oka.
V roce 2010 navštívila lékaře s otokem a intermitentní bolestí levé strany obličeje doprovázenou ztrátou sluchu na levém uchu. Také trpěla slzením, blefarospasmem a otokem levého oka.
Screeningová vyšetření na autoimunitní proces byla negativní, sedimentace 6 mm/h, mírně zvýšené byly hladiny imunoglobulinu A a G. Schirmerův test v normě. Za těchto okolností bylo shledáno jako nepravděpodobné, že by příčinou obtíží bylo onemocnění pojivových tkání.
Vyšetření paranazálních dutin, lebeční báze a parotid pomocí magnetické rezonance (MRI) zobrazilo pouze mírné zesílení slizniční výstelky sinů. Tympanogram ukázal podtlak a audiogram ztrátu percepce hlubokých tónů. Ultrazvukové vyšetření levé strany obličeje nenalezlo žádnou příčinu otoku a rovněž nález při provedení nazální endoskopie byl normální.
Symptomy ovšem přetrvávaly a pacientka byla v roce 2012 zpět, tentokrát na očním oddělení. Byla zahájena léčba karbamazepinem a botulotoxinovými injekcemi aplikovanými do faciálních svalů, avšak s minimální symptomatickou úlevou. Byla provedena druhá magnetická rezonance. Ta ukázala vaskulární kompresi levého lícního nervu. MRI vyšetření tedy bylo doplněno vascular loop protokolem, které ukázalo kličku na a. cerebelli posterior inferior běžící kolem sedmého a osmého hlavového nervu do meatu a zpět, což mělo za následek kompresi faciálního a vestibulokochleárního nervu.
Byla provedena mikrovaskulární dekomprese, po které příznaky zcela vymizely.
Pro zobrazení struktur zadní jámy lebeční je nejvýhodnější vascular loop protokol při MRI vyšetření. Komprese hlavových nervů prokázaná pomocí MRI je však daleko častější než její klinický korelát − podle studie provedené na 83 pacientech je symptomatických cca 16 % kompresí. Dekomprese by tedy neměla být vedena radiologickým nálezem, ale nálezem klinickým.
Podle další studie nemá dokonce provedení zobrazovacího vyšetření vliv na reálný průběh léčby, protože naprostá většina symptomů odezní po aplikaci botulotoxinu a cévní intervence není nutná. Zobrazovací vyšetření tedy nejspíš můžeme považovat za krok, který je elektivní pro pacienty, u nichž botulotoxin nepomáhá nebo jsou přítomné jiné varovné příznaky.
(pez)
Zdroj: Batten R. L., Ng W. F. Facial nerve compression by the posterior inferior cerebellar artery causing facial pain and swelling: a case report. J Med Case Rep 2014; 8 : 105, doi: 10.1186/1752-1947-8-105.
