Procesy vedoucí k rozvoji roztroušené sklerózy (RS) pravděpodobně začínají dlouho před prvními klinickými projevy. Rozpadové produkty nervových buněk – neurofilamenta – bývají v séru zvýšené v průměru až 6 let před nástupem prvních příznaků.1 Již od počátku nemoci je pak přítomná jak autoimunitní zánětlivá složka, kterou dnes umíme velmi efektivně potlačit, tak hůře ovlivnitelná neurodegenerace, která s postupem času začíná převládat. Není tedy čas ztrácet čas a je třeba zaútočit na autoimunitní proces co nejdříve. Jakou ale zvolit strategii?
Dříve běžná eskalační strategie, kdy se začínalo základními chorobu modifikujícími léčivy (DMTs) s obecně menší účinností a příznivějším bezpečnostním profilem (interferon beta, glatiramer acetát, teriflunomid, dimethylfumarát), dnes ustupuje do pozadí. V praxi začíná dominovat časné nasazení vysoce účinné terapie (HE-DMT) již od počátku onemocnění. Mezi nejúčinnější přípravky této skupiny patří i okrelizumab. A co je podstatné – důkazů o superioritě tohoto přístupu neustále přibývá.2–4
Okrelizumab, humanizovaná monoklonální protilátka cílící na antigen CD20 na povrchu B lymfocytů, má za sebou u pacientů s RS notnou řádku úspěchů. První výsledky byly publikovány již v roce 2010 a klíčové studie fáze III – OPERA I a II – v roce 2017 potvrdily u nemocných s relabující-remitující RS (RRRS) snížení ročního výskytu relapsů (ARR) o 47 % a zároveň zpomalení progrese disability o 40 % po 24 týdnech léčby oproti interferonu β-1a.5 Druhý zmiňovaný parametr je přitom zvláště důležitý, protože více než 75 % akumulace disability probíhá nezávisle na relapsech. Téhož roku přinesla studie ORATORIO zásadní průlom i u primárně progresivní RS (PPRS) – riziko potvrzené progrese disability po 24 týdnech bylo nižší o 25 % oproti placebu.6 Okrelizumab se tak stal první a dosud jedinou léčbou s prokázanou účinností u PPRS, která je v Česku hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
A co dlouhodobá data? Díky časné a trvalé supresi zánětlivé aktivity má okrelizumab potenciál oddálit konverzi do sekundárně progresivní fáze RS – a to zejména při včasném nasazení léčby. 10leté sledování v extenzích studií OPERA a ORATORIO publikované v roce 2023 ukázalo, že téměř u 80 % pacientů s RRRS a více než třetiny s PPRS nedošlo po celou dobu sledování k potvrzené progresi disability. Dle předpokladu byl přínos největší u těch, kteří zahájili léčbu časně – v takovém případě byla progrese oddálena u RRRS o 9,5 roku a u PPRS o 1,6 roku. U nemocných s RRRS klesla hodnota ARR až na 0,017, což odpovídá přibližně 1 relapsu za 60 let.7
Úspěch starší intravenózní formy okrelizumabu se přenáší i na subkutánní (s.c.) variantu. Studie OCARINA I a II prokázaly, že s.c. podání má srovnatelnou farmakokinetiku, účinnost i bezpečnost jako intravenózní aplikace.8–9
Časné zahájení terapie je zásadní, důležitý je však i nástup účinku. A okrelizumab působí velmi rychle po podání. K významné depleci periferních B lymfocytů (CD19+) dochází již během prvních 2 týdnů léčby.10
Zásadou lékařů je odpradávna primum non nocere. Nesmíme tedy zapomínat na otázku bezpečnosti – nezbytnou podmínku jakékoliv terapie. V originální studii OPERA I se alespoň 1 nežádoucí účinek objevil u 80 % účastníků, ve studii OPERA II u 86 %5 a ve studii ORATORIO u 95 %.6 Nejčastěji se jednalo o infuzní reakce, chřipkové příznaky, infekce horních cest dýchacích, močové infekce a bolest hlavy.5, 6, 10 Závažné infekce se ve studiích OPERA vyskytovaly u 1,3 % probandů léčených okrelizumabem, respektive 2,9 % léčených interferonem.5 Ve studii ORATORIO pak u 6,2 % pacientů léčených okrelizumabem a 5,9 % ve skupině s placebem.6 Oportunní infekce se ve zmiňovaných studiích nevyskytly. Výsledky z originálních studií nebyly vyvráceny ani dlouhodobými extenzemi.11–12 Podkožní forma okrelizumabu vykazuje obdobný bezpečnostní profil jako forma intravenózní. V registračních studiích se nejčastěji vyskytly mírné reakce v místě vpichu, které měly tendenci s každou další dávkou ustupovat.10
I přes tato příznivá data je třeba rizika nebagatelizovat. Data z reálné klinické praxe, ve které jsou léčeni i pacienti starší a zatížení komorbiditami, poukazují na vyšší riziko infekcí. Některá sledování pak naznačovala i disproporčně vyšší výskyt karcinomu prsu. Recentní práce vyhodnocující jak 7letá, tak až 11letá data ovšem vyšší riziko u žen léčených okrelizumabem ve srovnání s typickou populací RS nepotvrdila.12–13 Je ale třeba i nadále pacienty pečlivě sledovat a neustále vyhodnocovat poměr benefitů a rizik. Jen tak je možné vytěžit z této účinné terapie maximální přínos.
V neposlední řadě je třeba zmínit také bezpečnost léčby s ohledem na reprodukční plány. A tam okrelizumab rozhodně nezůstává pozadu, ba naopak. Již 4 měsíce po posledním podání lze doporučit snahy o početí. Léčba navíc není kontraindikovaná ani během kojení (s výjimkou několik prvních dní). Díky dlouhodobému účinku přípravku a pomalému návratu B lymfocytů po vysazení (medián replece na hodnotu 0,08 × 109/l dosahuje přibližně 72 týdnů) je tak možné udržet kontrolu nad onemocněním i během gravidity.10
Dosud nejrozsáhlejší publikovaná data (3253 těhotenství, z toho 1888 se známým výsledkem) neprokázala u dětí pacientek exponovaných okrelizumabu – ať už v průběhu gravidity nebo v období do 6 měsíců před jejím počátkem – zvýšený výskyt nežádoucích těhotenských komplikací ani kongenitálních malformací ve srovnání s běžnou populací či populací pacientek s RS. Ze sledování 226 novorozenců a kojenců, jejichž matky byly v době těhotenství léčeny okrelizumabem, vyplývá, že pouze v 6 případech (4,7 %) byla zjištěna přechodná snížená koncentrace B lymfocytů, a to bez jakýchkoliv dalších klinických následků v rámci sledovaného období.14
RS je onemocnění velmi dobře léčitelné, nicméně zatím nevyléčitelné. Postihuje nejčastěji mladé dospělé v produktivním věku − a ti zpravidla nemívají času nazbyt. Velkou výhodou okrelizumabu je tak nízká frekvence podávání. Intravenózní forma se podává 1× za 6 měsíců – po úvodní dávce rozdělené do 2 infuzí (s odstupem 2 týdnů) následuje vždy 1 infuze každého půl roku. Ještě více zjednodušuje logistiku subkutánní forma. Už první podání je jednorázové a opakuje se každých 6 měsíců.10
Nejde ale jen o frekvenci. Významná je i délka samotného podávání medikace. Zatímco nitrožilní okrelizumab vyžaduje i ve zkrácené formě infuzní čas alespoň 2 hodiny (plus premedikaci), subkutánní okrelizumab je aplikován za pouhých 10 minut!10 Díky tomu je možné odlehčit časovému rozvrhu pacienta i přetíženým infuzním jednotkám. Subkutánní forma okrelizumabu tak šetří čas, kapacity i energii – na obou stranách.
Subkutánní okrelizumab představuje moderní a efektivní přístup k léčbě roztroušené sklerózy. Spojuje vysokou účinnost, rychlý nástup efektu a příznivý bezpečnostní profil – včetně období gravidity. Díky jednoduchému a časově nenáročnému podání 1× za 6 měsíců šetří čas pacientům i zdravotníkům.
A jak mohou pacienti využít těch 10 minut při podání s.c. okrelizumabu co nejefektivněji? Například prostřednictvím mobilní aplikace eReSapka, která nabízí ověřené informace, praktické rady, cvičení, podcasty a příběhy pacientů – přehledně, srozumitelně a na jednom místě. Aplikaci je možné stáhnout zdarma z Google Play či App Store.
(dos)
Zdroje:
1. Bjornevik K., Munger K. L., Cortese M. et al. Serum neurofilament light chain levels in patients with presymptomatic multiple sclerosis. JAMA Neurol 2020; 77 (1): 58–64, doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3238.
2. He A., Merkel B., Brown J. W. L. et al. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol 2020; 19 (4): 307–316, doi: 10.1016/S1474-4422(20)30067-3.
3. Hrnciarova T., Drahota J., Spelman T. et al. Does initial high efficacy therapy in multiple sclerosis surpass escalation treatment strategy? A comparison of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis in the Czech and Swedish national multiple sclerosis registries. Mult Scler Relat Disord 2023; 76: 104803. doi: 10.1016/j.msard.2023.104803.
4. Spelman T., Magyari M., Piehl F. et al. Treatment escalation vs immediate initiation of highly effective treatment for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: data from two different national strategies. JAMA Neurol 2021; 78 (10): 1197–1204, doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2738.
5. Hauser S. L., Bar-Or A., Comi G. et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 221–234, doi: 10.1056/NEJMoa1601277.
6. Montalban X., Hauser S. L., Kappos L. et al. Ocrelizumab versus placebo in primary progressive multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 209–220, doi: 10.1056/NEJMoa1606468.
7. Weber M., Kappos L., Hauser S. L. et al. The patient impact of 10 years of ocrelizumab treatment in multiple sclerosis: long-term data from the phase III OPERA and ORATORIO studies [poster P302]. 9th Joint ECTRIMS-ACTRIMS Meeting, 2023.
8. Newsome S. D., Krzystanek E., Selmaj K. W. et al. Subcutaneous ocrelizumab in patients with multiple sclerosis: results of the Phase 3 OCARINA II study. Neurology 2025; 104 (9): e213574, doi: 10.1212/WNL.0000000000213574.
9. Newsome S. D., Goldstick L., Robertson D. S. et al. Subcutaneous ocrelizumab in multiple sclerosis: results of the Phase 1b OCARINA I study. Ann Clin Transl Neurol 2024; 11 (12): 3215–3226, doi: 10.1002/acn3.52229.
10. SPC Ocrevus. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/ocrevus-epar-product-information_cs.pdf
11. Derfuss T., Bermel R., Lin C. et al. Long-term analysis of infections and associated risk factors in patients with multiple sclerosis treated with ocrelizumab: pooled analysis of 13 interventional clinical trials. Ther Adv Neurol Disord 2024; 17: 17562864241277736, doi: 10.1177/17562864241277736.
12. Kappos L., Traboulsee A., Li D. K. B. et al. Ocrelizumab exposure in relapsing-remitting multiple sclerosis: 10-year analysis of the phase 2 randomized clinical trial and its extension. J Neurol 2024; 271 (2): 642–657, doi: 10.1007/s00415-023-11943-4.
13. Hauser S. L., Kappos L., Montalban X. et al. Safety of ocrelizumab in patients with relapsing and primary progressive multiple sclerosis. Neurology 2021; 97 (16): e1546-e1559, doi: 10.1212/WNL.0000000000012700.
14. Bove R., Pietrasanta C., Oreja-Guevara C. et al. Pregnancy and infant outcomes in females receiving ocrelizumab for the treatment of multiple sclerosis: Analysis of over 3,000 pregnancies to date (S7.004). Neurology 2024; 102 (7 suppl. 1), doi: 10.1212/WNL.0000000000205585.
15. Šťastná D., Seňavová J., Horáková D. Terapie roztroušené sklerózy zaměřená na B-lymfocyty: od teorie po dekádu ocrelizumabu v praxi. Neurologie pro praxi 2024; 25 (2): 124–129, doi: 10.36290/neu.2024.011.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
