Procesy vedoucí k rozvoji roztroušené sklerózy (RS) pravděpodobně začínají dlouho před prvními klinickými projevy. Rozpadové produkty nervových buněk – neurofilamenta – bývají v séru zvýšené v průměru až 6 let před nástupem prvních příznaků.1 Již od počátku nemoci je pak přítomná jak autoimunitní zánětlivá složka, kterou dnes umíme velmi efektivně potlačit, tak hůře ovlivnitelná neurodegenerace, která s postupem času začíná převládat. Není tedy čas ztrácet čas a je třeba zaútočit na autoimunitní proces co nejdříve. Jakou ale zvolit strategii?
Dříve běžná eskalační strategie, kdy se začínalo základními chorobu modifikujícími léčivy (DMTs) s obecně menší účinností a příznivějším bezpečnostním profilem (interferon beta, glatiramer acetát, teriflunomid, dimethylfumarát), dnes ustupuje do pozadí. V praxi začíná dominovat časné nasazení vysoce účinné terapie (HE-DMT) již od počátku onemocnění. Mezi nejúčinnější přípravky této skupiny patří i okrelizumab. A co je podstatné – důkazů o superioritě tohoto přístupu neustále přibývá.2–4
Okrelizumab, humanizovaná monoklonální protilátka cílící na antigen CD20 na povrchu B lymfocytů, má za sebou u pacientů s RS notnou řádku úspěchů. První výsledky byly publikovány již v roce 2010 a klíčové studie fáze III – OPERA I a II – v roce 2017 potvrdily u nemocných s relabující-remitující RS (RRRS) snížení ročního výskytu relapsů (ARR) o 47 % a zároveň zpomalení progrese disability o 40 % po 24 týdnech léčby oproti interferonu β-1a.5 Druhý zmiňovaný parametr je přitom zvláště důležitý, protože více než 75 % akumulace disability probíhá nezávisle na relapsech. Téhož roku přinesla studie ORATORIO zásadní průlom i u primárně progresivní RS (PPRS) – riziko potvrzené progrese disability po 24 týdnech bylo nižší o 25 % oproti placebu.6 Okrelizumab se tak stal první a dosud jedinou léčbou s prokázanou účinností u PPRS, která je v Česku hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
A co dlouhodobá data? Díky časné a trvalé supresi zánětlivé aktivity má okrelizumab potenciál oddálit konverzi do sekundárně progresivní fáze RS – a to zejména při včasném nasazení léčby. 10leté sledování v extenzích studií OPERA a ORATORIO publikované v roce 2023 ukázalo, že téměř u 80 % pacientů s RRRS a více než třetiny s PPRS nedošlo po celou dobu sledování k potvrzené progresi disability. Dle předpokladu byl přínos největší u těch, kteří zahájili léčbu časně – v takovém případě byla progrese oddálena u RRRS o 9,5 roku a u PPRS o 1,6 roku. U nemocných s RRRS klesla hodnota ARR až na 0,017, což odpovídá přibližně 1 relapsu za 60 let.7
Úspěch starší intravenózní formy okrelizumabu se přenáší i na subkutánní (s.c.) variantu. Studie OCARINA I a II prokázaly, že s.c. podání má srovnatelnou farmakokinetiku, účinnost i bezpečnost jako intravenózní aplikace.8–9
Časné zahájení terapie je zásadní, důležitý je však i nástup účinku. A okrelizumab působí velmi rychle po podání. K významné depleci periferních B lymfocytů (CD19+) dochází již během prvních 2 týdnů léčby.10
Zásadou lékařů je odpradávna primum non nocere. Nesmíme tedy zapomínat na otázku bezpečnosti – nezbytnou podmínku jakékoliv terapie. V originální studii OPERA I se alespoň 1 nežádoucí účinek objevil u 80 % účastníků, ve studii OPERA II u 86 %5 a ve studii ORATORIO u 95 %.6 Nejčastěji se jednalo o infuzní reakce, chřipkové příznaky, infekce horních cest dýchacích, močové infekce a bolest hlavy.5, 6, 10 Závažné infekce se ve studiích OPERA vyskytovaly u 1,3 % probandů léčených okrelizumabem, respektive 2,9 % léčených interferonem.5 Ve studii ORATORIO pak u 6,2 % pacientů léčených okrelizumabem a 5,9 % ve skupině s placebem.6 Oportunní infekce se ve zmiňovaných studiích nevyskytly. Výsledky z originálních studií nebyly vyvráceny ani dlouhodobými extenzemi.11–12 Podkožní forma okrelizumabu vykazuje obdobný bezpečnostní profil jako forma intravenózní. V registračních studiích se nejčastěji vyskytly mírné reakce v místě vpichu, které měly tendenci s každou další dávkou ustupovat.10
I přes tato příznivá data je třeba rizika nebagatelizovat. Data z reálné klinické praxe, ve které jsou léčeni i pacienti starší a zatížení komorbiditami, poukazují na vyšší riziko infekcí. Některá sledování pak naznačovala i disproporčně vyšší výskyt karcinomu prsu. Recentní práce vyhodnocující jak 7letá, tak až 11letá data ovšem vyšší riziko u žen léčených okrelizumabem ve srovnání s typickou populací RS nepotvrdila.12–13 Je ale třeba i nadále pacienty pečlivě sledovat a neustále vyhodnocovat poměr benefitů a rizik. Jen tak je možné vytěžit z této účinné terapie maximální přínos.
V neposlední řadě je třeba zmínit také bezpečnost léčby s ohledem na reprodukční plány. A tam okrelizumab rozhodně nezůstává pozadu, ba naopak. Již 4 měsíce po posledním podání lze doporučit snahy o početí. Léčba navíc není kontraindikovaná ani během kojení (s výjimkou několik prvních dní). Díky dlouhodobému účinku přípravku a pomalému návratu B lymfocytů po vysazení (medián replece na hodnotu 0,08 × 109/l dosahuje přibližně 72 týdnů) je tak možné udržet kontrolu nad onemocněním i během gravidity.10
Dosud nejrozsáhlejší publikovaná data (3253 těhotenství, z toho 1888 se známým výsledkem) neprokázala u dětí pacientek exponovaných okrelizumabu – ať už v průběhu gravidity nebo v období do 6 měsíců před jejím počátkem – zvýšený výskyt nežádoucích těhotenských komplikací ani kongenitálních malformací ve srovnání s běžnou populací či populací pacientek s RS. Ze sledování 226 novorozenců a kojenců, jejichž matky byly v době těhotenství léčeny okrelizumabem, vyplývá, že pouze v 6 případech (4,7 %) byla zjištěna přechodná snížená koncentrace B lymfocytů, a to bez jakýchkoliv dalších klinických následků v rámci sledovaného období.14
RS je onemocnění velmi dobře léčitelné, nicméně zatím nevyléčitelné. Postihuje nejčastěji mladé dospělé v produktivním věku − a ti zpravidla nemívají času nazbyt. Velkou výhodou okrelizumabu je tak nízká frekvence podávání. Intravenózní forma se podává 1× za 6 měsíců – po úvodní dávce rozdělené do 2 infuzí (s odstupem 2 týdnů) následuje vždy 1 infuze každého půl roku. Ještě více zjednodušuje logistiku subkutánní forma. Už první podání je jednorázové a opakuje se každých 6 měsíců.10
Nejde ale jen o frekvenci. Významná je i délka samotného podávání medikace. Zatímco nitrožilní okrelizumab vyžaduje i ve zkrácené formě infuzní čas alespoň 2 hodiny (plus premedikaci), subkutánní okrelizumab je aplikován za pouhých 10 minut!10 Díky tomu je možné odlehčit časovému rozvrhu pacienta i přetíženým infuzním jednotkám. Subkutánní forma okrelizumabu tak šetří čas, kapacity i energii – na obou stranách.
Subkutánní okrelizumab představuje moderní a efektivní přístup k léčbě roztroušené sklerózy. Spojuje vysokou účinnost, rychlý nástup efektu a příznivý bezpečnostní profil – včetně období gravidity. Díky jednoduchému a časově nenáročnému podání 1× za 6 měsíců šetří čas pacientům i zdravotníkům.
A jak mohou pacienti využít těch 10 minut při podání s.c. okrelizumabu co nejefektivněji? Například prostřednictvím mobilní aplikace eReSapka, která nabízí ověřené informace, praktické rady, cvičení, podcasty a příběhy pacientů – přehledně, srozumitelně a na jednom místě. Aplikaci je možné stáhnout zdarma z Google Play či App Store.
(dos)
Zdroje:
1. Bjornevik K., Munger K. L., Cortese M. et al. Serum neurofilament light chain levels in patients with presymptomatic multiple sclerosis. JAMA Neurol 2020; 77 (1): 58–64, doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3238.
2. He A., Merkel B., Brown J. W. L. et al. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol 2020; 19 (4): 307–316, doi: 10.1016/S1474-4422(20)30067-3.
3. Hrnciarova T., Drahota J., Spelman T. et al. Does initial high efficacy therapy in multiple sclerosis surpass escalation treatment strategy? A comparison of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis in the Czech and Swedish national multiple sclerosis registries. Mult Scler Relat Disord 2023; 76: 104803. doi: 10.1016/j.msard.2023.104803.
4. Spelman T., Magyari M., Piehl F. et al. Treatment escalation vs immediate initiation of highly effective treatment for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: data from two different national strategies. JAMA Neurol 2021; 78 (10): 1197–1204, doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2738.
5. Hauser S. L., Bar-Or A., Comi G. et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 221–234, doi: 10.1056/NEJMoa1601277.
6. Montalban X., Hauser S. L., Kappos L. et al. Ocrelizumab versus placebo in primary progressive multiple sclerosis. N Engl J Med 2017; 376 (3): 209–220, doi: 10.1056/NEJMoa1606468.
7. Weber M., Kappos L., Hauser S. L. et al. The patient impact of 10 years of ocrelizumab treatment in multiple sclerosis: long-term data from the phase III OPERA and ORATORIO studies [poster P302]. 9th Joint ECTRIMS-ACTRIMS Meeting, 2023.
8. Newsome S. D., Krzystanek E., Selmaj K. W. et al. Subcutaneous ocrelizumab in patients with multiple sclerosis: results of the Phase 3 OCARINA II study. Neurology 2025; 104 (9): e213574, doi: 10.1212/WNL.0000000000213574.
9. Newsome S. D., Goldstick L., Robertson D. S. et al. Subcutaneous ocrelizumab in multiple sclerosis: results of the Phase 1b OCARINA I study. Ann Clin Transl Neurol 2024; 11 (12): 3215–3226, doi: 10.1002/acn3.52229.
10. SPC Ocrevus. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/ocrevus-epar-product-information_cs.pdf
11. Derfuss T., Bermel R., Lin C. et al. Long-term analysis of infections and associated risk factors in patients with multiple sclerosis treated with ocrelizumab: pooled analysis of 13 interventional clinical trials. Ther Adv Neurol Disord 2024; 17: 17562864241277736, doi: 10.1177/17562864241277736.
12. Kappos L., Traboulsee A., Li D. K. B. et al. Ocrelizumab exposure in relapsing-remitting multiple sclerosis: 10-year analysis of the phase 2 randomized clinical trial and its extension. J Neurol 2024; 271 (2): 642–657, doi: 10.1007/s00415-023-11943-4.
13. Hauser S. L., Kappos L., Montalban X. et al. Safety of ocrelizumab in patients with relapsing and primary progressive multiple sclerosis. Neurology 2021; 97 (16): e1546-e1559, doi: 10.1212/WNL.0000000000012700.
14. Bove R., Pietrasanta C., Oreja-Guevara C. et al. Pregnancy and infant outcomes in females receiving ocrelizumab for the treatment of multiple sclerosis: Analysis of over 3,000 pregnancies to date (S7.004). Neurology 2024; 102 (7 suppl. 1), doi: 10.1212/WNL.0000000000205585.
15. Šťastná D., Seňavová J., Horáková D. Terapie roztroušené sklerózy zaměřená na B-lymfocyty: od teorie po dekádu ocrelizumabu v praxi. Neurologie pro praxi 2024; 25 (2): 124–129, doi: 10.36290/neu.2024.011.
