Schizofrenie patří mezi velmi závažná duševní onemocnění ze spektra psychotických poruch. Její léčba je dlouhodobá a často velmi svízelná. Ve farmakoterapii se uplatňují hlavně léky ze skupiny antipsychotik. Vzhledem ke komplexnosti potíží některých pacientů je však často nutné vést terapii více léčivy. Důležitým a nezanedbatelným aspektem v terapii jsou taktéž nežádoucí účinky a jejich dopad na celkové fungování pacientů.
V posledních několika letech máme v Česku k dispozici atypické antipsychotikum ze skupiny serotoninových a dopaminových antagonistů (SDA) lurasidon. Často je srovnáván s risperidonem, který spadá do stejné skupiny antipsychotik. Nicméně z dosavadních studií vyplývá v případě lurasidonu příznivější bezpečnostní profil, zejména pokud jde o kardiovaskulární bezpečnost a také absenci hyperprolaktinémie. Efekt lurasidonu na příznaky schizofrenie je ve srovnání s risperidonem obdobný.
Kazuistika popisuje případ muže ve věku 30 let. Je svobodný, somaticky zdráv, žije dlouhodobě s rodinou. Od 6/2023 má částečný ID z psychiatrické indikace. Má negativní rodinnou anamnézu stran duševních onemocnění, návykové látky neužívá. Vystudoval gymnázium, následně pokračoval na právnickou fakultu. Studium práv ale nedokončil a přestoupil na informatiku. Bohužel zhruba po půl roce musel studium ukončit a dále již nestudoval. Od svých 25 let vystřídal během 2 let 6 zaměstnání. Nejdéle pracoval rok na pozici prodavač/skladník.
Velmi zajímavé je, že od svých 19 let je členem organizace Mensa. Tím se může stát každý, kdo dosáhne v testu inteligence, schváleném mezinárodním dozorčím psychologem Mensa International, výsledku mezi horními 2 % celkové populace. Pacientovi bylo před vstupem do této organizace testově vyměřeno IQ 140, což je hodnota na hranici geniality.
Pacient se poprvé dostal do kontaktu s psychiatrií v květnu roku 2021. Byl přijat na akutní psychiatrické oddělení pro akutní psychotickou poruchu. Dle rodiny došlo během týdne k rozvoji bludných obsahů v myšlení, byly přítomné formální poruchy myšlení, pacient se choval nepřiléhavě (stál venku v dešti, vyhrožoval cizím lidem), sám přiznal taktéž auditivní halucinace komentujícího charakteru.
Po základním zaléčení risperidonem v dávce 3 mg postupně došlo k ústupu floridní psychotické produkce. Do popředí klinického obrazu se však dostaly prvky autistického spektra. Na základě doplnění anamnézy s rodinou klinický obraz odpovídal Aspergerovu syndromu. Pacient byl propuštěn do ambulantní péče po 3 týdnech hospitalizace s kombinací diagnóz – akutní psychotická porucha se symptomy schizofrenie a Aspergerův syndrom.
Po půl roce od dimise bylo realizováno psychologické vyšetření, které prokázalo kognitivní deterioraci a poukázalo na dominující negativní symptomatiku: emoční oploštění, sociální stažení, anhedonii a hypobulii. Pozitivní symptomatika prokázaná nebyla. Ambulantně absolvoval magnetickou rezonanci mozku, která byla z hlediska nálezu negativní.
Následně docházel na pravidelné ambulantní kontroly, psychotická produkce se neobjevila. Jeho celkový projev byl šroubovitý a rigidní, dle rodiny se však jednalo o jeho „standard“. Lze tedy usoudit, že se jednalo o příznaky Aspergerova syndromu, která byly přítomné již před psychózou.
Během 2 let byla na jeho přání postupně redukována dávka risperidonu a následně vysazena. Po celou dobu dobře spolupracoval. S postupnou redukcí antipsychotika částečně ustoupily i negativní příznaky. Tíže těchto příznaků však byla vzhledem ke kombinaci s poruchou autistického spektra hůře hodnotitelná.
Pacient přišel na plánovanou kontrolu po vysazení risperidonu v září 2023. Sdělil, že si sám nasadil zpět 2 mg risperidonu, protože došlo k opětovnému rozvoji psychotické produkce. V popředí klinického obrazu byly komentující auditivní halucinace a paranoidně perzekuční bludná produkce. Hospitalizaci pacient odmítl. Dávka risperidonu byla navýšena na 4 mg. Vzhledem k opětovné psychotické dekompenzaci a s ohledem na dříve prokázaný kognitivní deficit byl pacient přediagnostikován na paranoidní schizofrenii.
Po měsíci přišel na kontrolu, floridní příznaky ustoupily. Do popředí psychopatologického obrazu se opět dostaly hlavně negativní příznaky v kombinaci s příznaky Aspergerova syndromu. V klinickém obrazu se však nově objevily bolesti svalů a přílišná únava. Odběr krve poukázal na zvýšenou hladinu prolaktinu (1203 mIU/l). Jednalo se tedy o hyperprolaktinémii s klinickými projevy, jež byly pro pacienta velmi obtěžující.
S pacientem byly probrány možné strategie další psychofarmakoterapie a vysvětlena nutnost užívání medikace. Po vzájemné domluvě jsme přistoupili k terapii lurasidonem. V prvním kroku došlo ke snížení risperidonu na 2 mg a přidání lurasidonu v dávce 37 mg.
Po měsíci užívání kombinace lurasidon + risperidon přišel na kontrolu. Sám sděluje, že se cítí mnohem lépe. Udával, že nemá „tak zastřený mozek“, jako když užíval pouze risperidon. Taktéž vnímá, že má více energie a není tak unavený. Přál by si převod na monoterapii lurasidonem v adekvátní dávce. Risperidon tedy vysazen a nahrazen lurasidonem 74 mg.
Po dalším měsíci přichází na pravidelnou kontrolu. Psychotickou produkci aktuálně nevnímá, neslyší žádné hlasy. Bludné obsahy v myšlení vymizely. Dále neudává žádné somatické potíže, sám se cítí aktivnější. Odebrali jsme kontrolní hladinu prolaktinu, která byla ve fyziologickém rozmezí (262 mIU/l). Pacient si přál dále zůstat na monoterapii a ve stávající dávce 74 mg. K navýšení dávky v tuto chvíli nebyl důvod. S lurasidonem je velmi spokojený a doufá, že nebude třeba změnit medikaci. V popředí psychopatologie jsou negativní a kognitivní změny při procesuálním onemocnění, které jsou zabarvené kombinací s diagnózou autistického spektra. Bohužel se nedaří pro něj najít vhodnou práci, takže se upíná k podané žádosti o navýšení invalidity.
MUDr. Jonáš Boček
Klinika psychiatrie LF UP a FN Olomouc
