U dosud zdravého 43letého muže se objevily bolesti břicha a subikterus. Výpočetní tomografie (CT) a biopsie ukázaly duktální karcinom o velikosti 2×3 cm v oblasti hlavy pankreatu. Vzhledem k absenci vzdálených metastáz byla v dubnu 2021 provedena duodenopankreatektomie, splenektomie a hepatikomezenterický bypass. Nádor byl klasifikován jako pT2pN0(10/0)M0, G2, radikální výkon byl proveden do R0 resekce a rekonvalescence pacienta byla dobrá.
V květnu 2021 byla zahájena plánovaná půlroční adjuvantní chemoterapie režimem mFOLFIRINOX, kterou však pacient špatně snášel a pro nechutenství a omezený perorální příjem musel být 2× hospitalizován. Pátý cyklus musel být odložen pro rozvoj neutropenie a nadále byla dávka snížena na 75 %. Vzhledem k přetrvávající hematotoxicitě bylo následujících 7 cyklů chemoterapie podáno v režimu FOLFIRI, tuto léčbu pacient toleroval výrazně lépe.
Celkem bylo podáno 12 cyklů adjuvantní léčby, ale již na kontrolním CT vyšetření při ukončení adjuvance v prosinci 2021 se prokázala infiltrace peritonea a hypodenzní infiltrát v oblasti truncus coeliacus. Proto byla zahájena paliativní chemoterapie kombinací nab-paklitaxelu s gemcitabinem. Chemoterapie byla přijatelně snášená, v březnu 2022 se podařilo dosáhnout stabilizace onemocnění. Dávka nab-paklitaxelu byla posléze o čtvrtinu snížena z důvodu nespecifických bolestí dolních končetin s otoky. Po 30. léčebném cyklu se u pacienta objevily závratě a hluchota pravého ucha, které byly vyhodnoceny jako ototoxicita chemoterapie. Obtíže byly částečně zmírněny podáním prednisonu a betahistinu.
V září 2022 ukázalo CT vyšetření progresi peritoneálního postižení v oblasti mezogastria a hypogastria, přetrvával stacionární hypodenzní infiltrát v retroperitoneu. V říjnu 2022 byla nasazena léčba 2. linie kombinací pegylovaného liposomálního irinotekanu s leukovorinem (LV) a 5-fluorouracilem (5-FU) v plné dávce a se standardní antiemetickou profylaxí, která musela být vzhledem k nevolnosti a zvracení od 2. cyklu posílena o palonosetron a aprepitant. U pacienta se navíc objevil průjem stupně 3, proto byl 3. cyklus odložen a loperamid nahrazen racekadotrilem s dobrým účinkem.
Od 4. cyklu byla dávka liposomálního irinotekanu snížena na 50 mg/m2 a antiemetická medikace posílena o olanzapin. S touto premedikací již nemocný léčbu snášel dobře. Po 6. cyklu pacient prodělal cholangitidu s obstrukčním ikterem. Komplikace byla úspěšně vyřešena endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií s balonovou dilatací a antibiotickou léčbou.
V lednu 2023 byl nález dle CT vyšetření stále stabilní, proto bylo rozhodnuto o pokračování léčby liposomálním irinotekanem ve snížené dávce v kombinaci s 5-FU/LV. Jako antiemetická profylaxe byl podáván aprepitant, palonosetron a olanzapin, což vedlo k velmi dobré toleranci následujících 6 cyklů léčby.
V dubnu 2023 byl infiltrát v retroperitoneu stále stabilní a došlo k částečné regresi karcinomatózy. Proto bylo podáno dalších 5 cyklů léčby. Před podáním 18. cyklu však byl pacient výrazně anemický a v celkově horší kondici. Gastroskopické vyšetření pro akutní bolesti břicha a intermitentní krev ve stolici ukázalo vředovou chorobu jícnu a žaludku, byla proto navýšena dávka pantoprazolu a analgetik a podány krevní transfuze. Klinický stav se objektivně zlepšil a chemoterapie byla obnovena v srpnu 2023 podáním 18. cyklu. Ten však nebyl dobře tolerován a došlo ke zhoršení výkonnostního stavu. Ultrazvukové a CT vyšetření ukázalo metastatický jaterní proces.
Léčba liposomálním irinotekanem byla ukončena a pacient byl předán do péče paliativní ambulance. Poslední dostupná data jsou z listopadu 2023, kdy pacient stále žil v domácím prostředí a postupně mu byla navyšována analgetická léčba.1
Mladému pacientovi s karcinomem pankreatu v dobrém výkonnostním stavu po radikálním chirurgickém řešení následovaném adjuvantní léčbou a 1. linií paliativní terapie metastatického onemocnění (gemcitabin/nab-paklitaxel) byla dle aktuálních doporučení2 podávána 2. linie systémové léčby kombinací liposomálního pegylovaného irinotekanu s 5-FU/LV, jež probíhala po dobu téměř 11 měsíců. Ačkoliv musela být terapie po 6. cyklu dočasně přerušena pro infekční komplikace, pacientovi výrazně prodloužila celkové přežití i dobu do progrese onemocnění. Celkem bylo podáno 18 cyklů léčby 2. linie.
(este)
Zdroj:
1. Beneš Kočová M. Profit z léčby pegylovaným liposomálním irinotekanem u mladého pacienta s karcinomem pankreatu – kazuistika. Onkologická Revue 2024; 11 (1): 84–88.
2. Zhoubný novotvar slinivky břišní (C25). In: Kiss I. (ed.). Modrá kniha České onkologické společnosti, 30. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, Brno, 1. 3. 2024. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/23/897.pdf
