Maligní nádory pankreatu jsou spojené s vysokou mortalitou. K úplnému vyléčení dochází jen asi u 5–10 % nemocných, a to pouze v případě úspěšné chirurgické resekce a adjuvantní chemoterapie u časných stadií. Ve většině případů je ovšem duktální karcinom pankreatu (PDAC) diagnostikován až v lokálně pokročilém nebo metastatickém stadiu.
Doporučená léčba pokročilého/metastatického PDAC v 1. linii zahrnuje dublet chemoterapie gemcitabin + nab-paklitaxel (Gem/NabP) nebo režim FOLFIRINOX (FFX), případně modifikovaný FFX (mFFX). 2. linie léčby vychází z režimu podávaného v 1. linii. Jedná se buď o kombinaci pegylovaného liposomálního irinotekanu (nal-IRI) a 5-fluorouracilu + leukovorinu (5-FU/LV) u pacientů předléčených Gem/NabP, nebo o Gem/NabP či samotný Gem u pacientů předléčených režimem (m)FFX.
70letá žena byla v červnu 2021 hospitalizována na gastroenterologickém oddělení pro obstrukční ikterus. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) prokázala distální stenózu ductus choledochus a pacientce byl zaveden plastový stent. Při cytologickém vyšetření byly zjištěny maligní buňky pravděpodobně karcinomu pankreatu. Rebiopsie pankreatu potvrdila přítomnost mucinózního adenokarcinomu. Výpočetní tomografie (CT) prokázala karcinom hlavy pankreatu s metastázami do plic a zasažení paraaortálních lymfatických uzlin. Hodnota onkomarkeru CA 19-9 dosahovala 150,9 kIU/l, koncentrace CEA byla v normě.
Pacientka zahájila 1. linii léčby kombinací Gem/NabP v srpnu 2021. V září 2021 byl zaznamenán pokles hodnoty CA19-9 na 46 kIU/l. Do února 2022 absolvovala 6 cyklů chemoterapie. Pravidelné 3měsíční vyšetření PET/CT ukazovalo stabilizaci onemocnění. V dubnu 2022 byla s ohledem na tyto výsledky a přání nemocné léčba přerušena. Kontrolní PET/CT v červenci 2022 ovšem prokázalo progresi tumoru hlavy pankreatu, regionální lymfadenopatie, velikosti i počtu plicních metastáz a zasažení uzlin v retroperitoneu. Koncentrace onkomarkeru CA 19-9 vzrostla na 63 kIU/l. Výkonnostní stav (PS) dle ECOG byl stále na stupni 0.
Ve 2. linii léčby byl indikován režim nal-IRI + 5-FU/LV. V úvodu bylo terapeutické schéma mírně redukováno kvůli gastrointestinální toxicitě (výskyt průjmů) a celkové slabosti. Po snížení dávky nemocná chemoterapii dlouhodobě toleruje. Koncentrace onkomarkeru CA 19-9 se v průběhu léčby normalizovala k fyziologickým hodnotám – v září 2022 činila 43 kIU/l, v červenci 2023 klesla na 22,3 kIU/l, a v březnu 2024 dokonce na 17,3 kIU/l.
Pacientka absolvuje v pravidelných 3–4měsíčních intervalech kontrolní PET/CT, které ukazuje jen mírnou metabolickou aktivitu v oblasti primárního nádoru hlavy pankreatu. Ložiska v plicích jsou bez metabolické a velikostní progrese. Terapie pokračuje dle zavedeného schématu, probíhá bez významnější toxicity a umožnuje vést ženě aktivní život rekreační sportovkyně. Její stav byl v lednu 2025 hodnocen jako stabilní.
Průběh terapie u 70leté pacientky s metastazujícím karcinomem pankreatu ukazuje, že výsledky léčby a kvalitu života nemocných s touto diagnózou předurčuje již 1. linie léčby. Režim Gem/NabP má v 1. linii srovnatelnou účinnost jako (m)FFX, přičemž Gem/NabP vykazuje lepší snášenlivost. S ohledem na věk pacientky (≥ 70 let) jsou důležité rovněž poznatky z rakouské studie zaměřené na porovnání účinnosti a bezpečnosti léčby Gem/NabP u nemocných do 70 let a nad 70 let věku. Potvrdila totiž, že tato terapie je dobře tolerována a její přínos je patrný u obou věkových kategorií. Ve 2. linii představuje nal-IRI + 5-FU/LV jediný režim terapie, pro který jsou k dispozici důkazy z randomizované klinické studie fáze III. Nal-IRI přitom není ekvivalentem neliposomálních forem irinotekanu a nesmí s nimi být zaměňován.
Kazuistika dokládá, že zvolená sekvence léčby je významným přínosem v paliativní terapii karcinomu pankreatu a nal-IRI je nepostradatelnou součástí léčebného portfolia. Terapie pacientce zajišťuje dlouhodobou stabilizaci onemocnění při zachování dobré kvality života.
(pak)
Zdroje:
1. Horkel P. Dlouhodobá stabilizace metastazujícího karcinomu pankreatu při kombinaci nal‑IRI (Onivyde) + 5‑FU/LV ve 2. linii léčby. Onkologická revue 2024; 11 (Suppl. 1): 1–4.
2. SPC Onivyde. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/onivyde-pegylated-liposomal-epar-product-information_cs.pdf
3. Zhoubný novotvar slinivky břišní (C25). In: Modrá kniha ČOS 2025. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/25/945.pdf
