Thyreopatie jako nežádoucí účinek nivolumabu

52leté pacientce, doposud léčené pouze pro arteriální hypertenzi a diabetes mellitus 2. typu, byl v roce 2007 diagnostikován tumor ledviny vlevo. Pacientka podstoupila v listopadu levostrannou nefrektomii. Histologicky byla potvrzena diagnóza světlobuněčného karcinomu ledviny, stadium pT2N0M0.

V roce 2012 pak byla pro nález solitárního ložiska provedena resekce 9. plicního segmentu vpravo. Histologicky byla prokázána metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny. V srpnu roku 2015 pak následovala další operace, tentokrát bylo extirpováno paravertebrální ložisko v rozsahu L3 až S2 vlevo. I v tomto případě se jednalo o metastázu světlobuněčného karcinomu ledviny. Pooperačně bylo doplněno restagingové CT trupu, kde byla popsána recidiva v místě os sacrum a nově bilaterální metastatické postižení plic. S tímto nálezem byla již pacientka odeslána do onkologické ambulance.

V listopadu 2015 byla zahájena onkologická léčba. Do 1. linie byl zvolen pazopanib. V jeho podávání pak bylo pokračováno až do roku 2018. Přičemž k prvnímu přerušení terapie došlo v září 2016, kdy byla na základě suspektního nálezu na zobrazovacím vyšetření provedena enkapsulace tumoru pravé ledviny. Následně byl diagnostikován duplicitní světlobuněčný karcinom ledviny vpravo. V dubnu 2018 pak musela být léčba pazopanibem přerušena podruhé, tentokrát před operací pro abscedující cholecystitidu. Perioperačně byla provedena rovněž splenektomie a parciální pankreatektomie s nálezem dalších tří metastatických ložisek v pankreatu. Na restagingovém CT provedeném po operaci pak bylo popsáno nové ložisko v místě po resekci tumoru vpravo, meta ložisko v uzlině retrokaválně a progrese nádorového postižení plic (obr. 1 a 2).

V červenci roku 2018 byla proto zahájena 2. linie léčby. Tentokrát byl vybrán cabozantinib. Tato terapie však musela být záhy přerušena pro významnou kožní toxicitu, především plosek nohou. Následoval pokus o pokračování v léčbě v redukované dávce. Výsledkem však byla kožní toxicita téměř znemožňující chůzi. I přes dobrou radiologickou odpověď proto musela být tato terapie ukončena.

Jako další terapie byl zvolen nivolumab, s jehož podáváním se začalo v říjnu 2018. Před zahájením imunoterapie byla kontrolována i funkce štítné žlázy. Hladiny tyreotropního hormonu, trijodtyroninu i tyroxinu byly v normě. Před podáním 3. cyklu byly však již hladiny těchto hormonů patologické. Hodnota TSH byla zvýšena (8,64 mU/l), hladiny volných hormonů byly naopak nízké. S nálezem byl konzultován endokrinolog, který prozatím substituční terapii nedoporučil. Před podáním 4. cyklu, tedy počátkem ledna 2019, byla funkce štítné žlázy kontrolována znovu. Hodnota TSH již byla velmi vysoká (88 mU/l), hladiny volných hormonů pak téměř nulové. Pacientka sama nepociťovala žádné subjektivní obtíže. Současně byla doplněna i hladina antityroidálních protilátek (anti TPO, ATG, TRAK), které však byly hodnoceny jako negativní. Následovala další konzultace s endokrinologem. Tentokrát již bylo doporučeno zahájení hormonální substituční terapie (Euthyrox v dávce 100 μg denně).

Při další kontrole funkce štítné žlázy, koncem ledna 2019, došlo již k poklesu hladiny TSH (5,16 mU/l). Před podáním 6. cyklu, tedy zhruba měsíc od zahájení hormonální substituční terapie, pak již následovala naprostá normalizace výsledků. Na restagingovém CT sice byla popsána mírná progrese ložiska v pravé ledvině, ale ostatní ložiska se zdála býti v regresi. Nález byl dle iRECIST kritérií hodnocen jako pseudoprogrese. Pacientka sama je ve velmi dobrém klinickém stavu, bez jakýchkoliv limitujících obtíží. V plánu je proto pokračování ve stávající terapii nivolumabem.

MUDr. Aneta Kyllarová

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové