Možnosti léčby pohlavně přenosných infekcí způsobené lidským papilomavirem

Genitální bradavice (Condylomata accuminata) jsou vysoce nakažlivou pohlavně přenosnou infekcí způsobenou některým z podtypů lidského papilomaviru (HPV).

Inkubace: 1–6 měsíců.

Původce: Human papilloma virus – HPV-LR (6, 11, 42, 44, 51, 55, 69) = nízké riziko (low risk = LR). Přibližně 25 sérotypů HPV má afinitu k anogenitální oblasti a ty se klasifikují na HPV-LR (nízký onkogenní potenciál) a HPV-HR (vysoký).

Přenos: sexuálním kontaktem nebo kontaktem s potřísněným prádlem či ručníkem (spermatem, vaginálním sekretem), přenos se děje také autoinokulací – škrábáním, holením či drážděním.

K inokulaci infekce je potřeba určité prostředí, které se vyznačuje vlhkostí, macerací a lézemi epitelu.

Lokalizace: postihují sliznici i kůži v místech vlhké zapářky.

• U žen se vyskytují nejčastěji okolo poševního vchodu, labia majora et minora, v tříslech nebo v jejich okolí.
• U mužů často v předkožkovém vaku, na vnitřním listě předkožky za okrajem žaludu, na uzdičce, na žaludu samotném a v zevním ústí močové trubice.

Extragenitální lokalizace je častá kolem řitního otvoru (zvlášť u homosexuálů) či v dutině ústní. Výjimečně i v pupku, pod prsy, v axilách nebo nazolabiálních rýhách – souvisí s pestrou sexuální aktivitou.

U pacientů HIV pozitivních byly zaznamenány rozsáhlé výskyty kondylomat.

Klinický obraz: Kondylomata mají podobu bělavých až narůžovělých útvarků na genitálu, které se mohou raritně zvětšovat až v obrovské květákové útvary, typický je pro ně rychlý nárůst počtu projevů. Mohou také připomínat i drobné hladké růžové papulky, hustě rozeseté po genitálu v ochlupení i na sliznici.

Léčba genitálních bradavic je vedena kožními lékaři, méně často gynekology či urology, protože je potřeba mít na paměti, že je nutné provést venerologický screening na další pohlavní choroby.

Existují různé léčebné možnosti: 

1. Chirurgické odstranění bradavic:

• Elektrokoagulací – bolestivé, jizvící;
• Chlazením (kryodestrukcí) – bolestivé, často spojené s excochleací, velké procento recidiv;
• Laserem – CO₂ nebo lépe erbiovým – zkušený odborník pracující s lasery, výhoda – prakticky bez jizvy.

2. Lokální léčba virostatiky (kyselinou trichloroctovou, podofylinem)

• Velmi zdlouhavá a nepříjemná terapie, spíše pro izolovaná ložiska.

3. Lokální imunoterapie

• Nový způsob léčby pomocí aplikace krému s obsahem účinné látky imiquimodu (Aldara), který dokáže zvýšit kožní a slizniční imunitu v místě aplikace. Krém si pacient aplikuje sám v desetitýdenní kúře.
• Účinnost imiquimodu se pohybuje od 80 do 90 %. Návrat bradavic se podle různých studií pohybuje od 9 do 16 procent. Ve srovnání s ostatními metodami je tato léčba vysoce účinná a pro pacienta komfortní.
• Lék je k dostání pouze na předpis lékaře – dermatologa.

4. Očkování

• Je k dispozici i pro rozsáhlá ložiska, zvlášť pro pacientky recidivující po předcházejících metodách.
• V ČR Silgard (typ 6, 11, 16, 18) a Cervarix (pro typ 16 a 18).

5. Celková terapie inosin pranobexem (Isoprinosine)

• Existuje několik prací, ve kterých byly publikovány výsledky léčby genitálních bradavic celkovým přípravkem s prokázaným imunomodulačním a protivirovým účinkem. Inosin pranobex je v praxi využíván k léčbě imunodeficitních stavů, které jsou provázeny protrahovanými nebo opakovanými virovými infekty.

Mezi faktory vysokého rizika rekurencí kondylomat patří například snížení imunity.

Z tohoto důvodu se jeví celková imunomodulační a protivirová léčba jako vhodná pro rozsáhlá kondylomata, a to v monoterapii, v kombinaci s konvenční místní léčbou nebo chirurgickým zákrokem.

Důležitá je léčba všech sexuálních partnerů. Prevencí je použití kondomu při sexuálním styku a očkování proti HPV.

Obr. 1.: Kondylomata část odstranění

Jedná se o 20letou slečnu s genitálními bradavicemi trvajícími cca 6 měsíců, holením stále se rozšiřujícími, u gynekologa aplikace podofylinu – bez efektu, u kožního lékaře tekutý dusík – zcela bez efektu a ještě to bolelo a oteklo, u nás erbiový laser (odsávání) – odstraněno vše v jednom sezení po aplikaci EMLA krému, recidiva nebyla, vyhojeno, t. č. 6měsíční remise.

Obr. 2.: Kondylomata

Mladík 19 let, promiskuitní, užívá ale prezervativ, není očkovaný, myslel, že má obyčejné výrůstky (ze začátku 2) a při holení rozšířeno během měsíce do stavu na obrázku, léčeno erbiovým laserem s Wartecem, remise 1 rok po jednom ošetření laserem a týdenní aplikaci Wartecu.

Obr. 3.: Pohlavní kondylomata

Muž 38 let, drobná kondylomata v oblasti předkožky, přiveden manželkou, která má množství kondylomat na hrázi, erbiový laser, 7měsíční remise.

Obr. 4.: Kondylomata stejného pacienta

Obr. 5.: Penis – bradavice

Kondyloma na korpusu penisu, zachycen zavčas u homosexuálního muže, erbiový laser, bez potíží.

Obr. 6.: BFDA

Typické drobné kondylomky u pacienta – přenos při homosexuálním pohlavním styku a holením rozneseny.

MUDr. Silvie RAFČÍKOVÁ, MBA
korektivní dermatolog a dermatovenerolog soudní znalec v dermatologii a estetice
Soukromá kožní klinika VZHLED
www.vzhled.cz

Literatura:

1. Braun-Falco, Plewig, Wolff, Dermatológia a venerológia, 4. vyd. Martin: Osveta s. r. o., 2001, s. 1475, ISBN 80-8063-080-1

2. Štork Jiří et al., Dermatovenerologie, 1. vyd. Praha 5: Galén nakladatelství, 2008, s. 502, ISBN 978-80-7262-371-6

3. Resl Vladimír, Voltr Jiří, Pizinger Karel, Venerologie, Praha, 1994, s. 117, ISBN 80-7066-828-8

4. Dvořáková Klaudia, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA NEJČASTĚJŠÍCH VIROVÝCH SEXUÁLNĚ PŘENOSNÝCH INFEKCÍ GENITÁLU, (online), Dermatol. praxi 2007; 1 (4): s. 151–156