U pacientů s epilepsií refrakterní na farmakoterapii je další postup nesnadný. Resekční epileptochirurgické výkony přinášejí dobré výsledky, nejsou však vždy indikované a mnozí pacienti je odmítají. Novou naději v této situaci přináší cenobamát s duálním mechanismem účinku – působí na presynaptické membráně, kde inaktivuje napěťově řízené Na+ kanály a inhibuje perzistentní složku sodíkového proudu, a také na postsynaptické membráně, kde účinkuje jako pozitivní alosterický modulátor receptoru GABAA, přičemž se váže na jiné vazebné místo než benzodiazepiny.4
V klinickém programu bylo při léčbě nemocných s nekontrolovanými fokálními záchvaty cenobamátem dosaženo bezprecedentního podílu pacientů s nulovým výskytem záchvatů2, 3. Nyní již několik měsíců přibývají zkušenosti s podáváním cenobamátu v reálné klinické praxi u pacientů, kteří kromě protizáchvatové léčby užívají souběžně léky na další komorbidity. Pojďme se společně na jeden takový případ podívat.
39letý muž s vrozenou srdeční vadou (bikuspidální aortální chlopní) byl poprvé vyšetřen pro generalizovaný epileptický záchvat v roce 2009. Pravděpodobně se jednalo o fokální záchvat přecházejí do bilaterálního tonicko-klonického záchvatu (FBTCS). Psychomotorický vývoj pacienta byl v normě, jeho matka se léčí pro roztroušenou sklerózu, sestra je zdravá.
Následující MRI vyšetření mozku ukázalo arachnoidální cystu temporálně vpravo (4 × 2 × 4 cm) a hypoplazii temporálního laloku vpravo. EEG vyšetření prokázalo frontotemporálně vpravo frekventní výboje ostrých vln, občas SWC (komplex hrot – pomalá vlna) až PSWC (komplex mnohočetných hrotů a pomalé vlny) (viz obr.). Dlouhodobé videoEEG monitorování zachytilo záchvaty vycházejí z pólu pravého částečně dominantního T laloku, s časným suprasylvickým šířením. U pacienta byla diagnostikovaná fokální strukturální epilepsie. Záchvaty byly fokální bez poruchy vědomí, někdy přecházely do fokálního kognitivního záchvatu a ojediněle do FBTCS. Neurochirurgická léčba nebyla indikovaná.
Obr. Interiktální výboje na EEG záznamu
V letech 2010–2016 byl pacient kompenzován na monoterapii karbamazepinem (CBZ). V lednu 2016 byla pro zhoršení vrozené srdeční vady indikovaná mechanická náhrada aortální chlopně a trvalá antikoagulační terapie warfarinem. Při užívání CBZ se nedařilo upravit hodnoty INR, proto byla protizáchvatová terapie změněna na levetiracetam (LEV), při jehož podávání již INR byl v cílovém rozmezí. Pro výskyt záchvatů od července 2016 byla navýšena dávka LEV a poté přidán do kombinace zonisamid (ZNS). Pacient byl dále bez záchvatů a hodnota INR se držela v doporučeném rozmezí. V březnu 2022 se opět objevily záchvaty. Nález na EEG a MRI byl stacionární. Do terapie byl přidán perampanel (PER), který však musel být z důvodu kožní toxicity vysazen. V říjnu 2022 přetrvávaly záchvaty při kombinaci ZNS 400 mg + brivaracetam (BRV) 300 mg i při následné trojkombinaci ZNS 400 mg + BRV 200 mg + pregabalin (PGB) 225 mg.
Od začátku února 2023 byl do medikace přidán cenobamát (CNB) s titrací dávky dle doporučeného schématu – s počáteční dávkou 12,5 mg a dosažením udržovací dávky 200 mg denně v dubnu 2023. V červenci 2023 byl pacient již 3 měsíce zcela bez záchvatů, a to za postupného snižování dávky BRV a monitorování INR (každých 14 dní dle doporučení kardiologa), jehož hodnoty se drží v rozmezí 2,5–3,5.
Fokální záchvaty přecházející do bilaterálních tonicko-klonických záchvatů jsou mnohdy spojené s vysokým rizikem úrazů a stigmatizací pacientů. V prezentovaném případu pacienta s farmakorezistentní fokální strukturální epilepsií a s trvalou antikoagulační medikací se hodnota INR po přidání cenobamátu ke kombinované protizáchvatové léčbě udržela v terapeutickém rozmezí 2,5–3,5, a to bez nutnosti další úpravy dávkování warfarinu.
(lexi)
Zdroje:
1. Sauerová M. Pacient s farmakorezistentní epilepsií a antikoagulační léčbou – kazuistika. 2023.
2. Specchio N., Pietrafusa N., Vigevano F. Is cenobamate the breakthrough we have been wishing for? Int J Mol Sci 2021; 22 (17): 9339, doi: 10.3390/ijms22179339.
3. Krauss G. L., Klein P., Brandt C. et al. Safety and efficacy of adjunctive cenobamate (YKP3089) in patients with uncontrolled focal seizures: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, dose-response trial. Lancet Neurol 2020; 19 (1): 38–48, doi: 10.1016/S1474-4422(19)30399-0.
4. SPC Ontozry. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ontozry-epar-product-information_cs.pdf
