Specifická léčba jednotlivých klinických fenotypů CHOPN v kostce

Úvod

CHOPN není rigidní jednotné onemocnění, ale spíše kontinuum stavů se společnými biologickými mechanismy (tzv. endotypy), které se projevují překrývajícími se klinickými a funkčními charakteristikami (tzv. fenotypy). Jednotlivé fenotypy mohou mít různé terapeuticky ovlivnitelné znaky a vyžadovat specifickou léčbu.

Stanovisko České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP z roku 2020 definuje 6 klinických fenotypů CHOPN a pro každý z nich doporučuje specifickou farmakologickou i nefarmakologickou léčbu. Je však třeba mít na paměti, že podle ČPFS se může u jednoho pacienta vyskytovat více fenotypů CHOPN najednou, a navíc se může klinický fenotyp u daného nemocného v čase měnit.

Fenotyp častých exacerbací

Jako akutní exacerbace jsou označovány ataky zhoršení symptomů CHOPN trvající ≥ 2 dny a vyžadující změnu terapie. Středně závažné exacerbace jsou definovány potřebou antibiotické léčby nebo systémové kortikoterapie, těžké exacerbace pak nutností hospitalizace. Fenotyp častých exacerbací je dán výskytem ≥ 2 středně těžkých nebo těžkých exacerbací za poslední rok i při optimální bronchodilatační léčbě.

Tito nemocní mohou potřebovat navíc inhalační kortikosteroidy, inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4) nebo mukoaktivní léky, v některých případech dlouhodobou antibiotickou léčbu nebo kombinace těchto režimů.

Bronchitický fenotyp

Pacienti s CHOPN bronchitického fenotypu mají asi v 60 % případů chronický produktivní kašel, popisují horší respirační příznaky a mají vyšší riziko exacerbací.

V terapii se u nich uplatňují mukoaktivní léky, inhibitory PDE4 a plicní rehabilitace.

Emfyzematický fenotyp

Pacienti s plicím emfyzémem jsou obvykle dušní a bez chronického vykašlávání sputa. Ve většině případů je k potvrzení emfyzému potřebné zobrazení pomocí výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (HRCT).

Hlavním cílem léčby je zmírnění dušnosti, zlepšení mechaniky dýchání, posílení dýchacích svalů a odstranění makroskopických strukturálních změn. Používají se methylxanthiny, plicní rehabilitace a u pokročilého emfyzému nefarmakologické volum-redukční intervence (bronchoskopické či chirurgické).

Fenotyp s překryvem astmatu a CHOPN (ACO)

Fenotyp ACO je charakterizován kombinací klinických projevů bronchiálního astmatu a CHOPN. Pacienti s ACO jsou více symptomatičtí, mají více exacerbací, horší kvalitu života a jsou častěji hospitalizováni než nemocní s čistou CHOPN. Typicky jde o nemocné starší 40 let s chronickou bronchiální obstrukcí, astmatem v anamnéze nebo velkou bronchodilatační reverzibilitou. Tento fenotyp zahrnuje dva různé stavy:

1. astma u kuřáků s remodelací dýchacích cest
2. eozinofilní typ CHOPN

Podle ČPFS lze fenotyp ACO stanovit na základě přítomnosti 2 velkých kritérií nebo 1 velkého kritéria + 2 malých kritérií:

Velká kritéria:

• silně pozitivní bronchodilatační test (změna FEV₁ ≥ 15 % a ≥ 400 ml)
• diagnóza asthma bronchiale před 40. rokem věku stanovená lékařem
• eozinofilie v periferní krvi (≥ 300 eozinofilů/μl)
• počet eozinofilů ve sputu ≥ 3 %
• pozitivní bronchoprovokační test s metacholinem
• zvýšené hodnoty frakce vydechovaného oxidu dusnatého (FeNO > 45–50 ppb) ve stabilní fázi CHOPN

Malá kritéria:

• mírná pozitivita bronchodilatačního testu (změna FEV₁ ≥ 12 % a ≥ 200 ml)
• diagnóza atopie stanovená lékařem

Léčba fenotypu ACO zahrnuje inhalační kortikosteroidy (IKS) v kombinaci s bronchodilatancii a případně antileukotrieny.

Fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi (BCO)

V dlouhodobém průběhu CHOPN se mohou vytvořit bronchiektázie, jejichž prevalence stoupá se stadiem onemocnění. Fenotyp BCO je provázen vyšším rizikem zánětu plic a zhoršením plicních funkcí. Na přítomnost bronchiektázií je třeba myslet u pacientů s CHOPN s větší závažností příznaků a s častými exacerbacemi nebo respiračními infekcemi, zejména při izolaci Pseudomonas aeruginosa ve sputu.

V léčbě jsou doporučeny mukoaktivní látky s thiolovou skupinou, inhibitory PDE4, antibiotika a plicní rehabilitace.

Fenotyp plicní kachexie

Asi u 5–10 % pacientů s CHOPN (především s těžkou bronchiální obstrukcí) dochází k postupnému nechtěnému úbytku tělesné hmotnosti a změně tělesného složení, zejména úbytku svalové hmoty. Zjednodušené kritérium je BMI < 21 kg/m², použít lze i index tuk/netuková hmota (FFMI), jehož hodnoty činí v případě kachexie < 16 kg/m² u mužů a < 15 kg/m² u žen. Plicní kachexie se objevuje v pokročilejších stadiích CHOPN a je spojena se zvýšenou mortalitou.

Léčba by měla zahrnovat přísnou nutriční podporu, plicní rehabilitaci a psychosociální podporu. Často je nezbytná terapie respirační insuficience. Pokud mají pacienti časté bakteriální exacerbace nebo bronchiektázie, je vhodné zvážit dlouhodobou antibiotickou léčbu. Vyhnout se je třeba roflumilastu.

Současný výskyt více fenotypů

Z možných kombinací fenotypů CHOPN mají na kvalitu života nejhorší dopad dvojkombinace časté exacerbace + chronická bronchitida a časté exacerbace + BCO. Nejzávažnější je trojkombinace emfyzému + chronické bronchitidy + častých exacerbací, která zhoršuje kvalitu života, narušuje spánek a je nejčastěji provázena depresí a anxietou. S nejhorší prognózou je spojená kombinace emfyzému + kachexie + častých exacerbací. Léčba se řídí podle přítomných fenotypů.

(zza)

Zdroj: Zatloukal J., Brat K., Neumannová K. et al. Chronic obstructive pulmonary disease –⁠ diagnosis and management of stable disease; a personalized approach to care, using the treatable traits concept based on clinical phenotypes. Position paper of the Czech Pneumological and Phthisiological Society. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2020; 164 (4): 325−356, doi: 10.5507/bp.2020.056.