Jací pacienti jsou kandidáty do center pro těžké astma a které varovné signály by měl lékař rozpoznat?
Nejčastěji se jedná o pacienty, kteří jsou sledováni ve spádových ambulancích, ať už alergologických či pneumologických. Jsou to nemocní, u kterých astma není pod dostatečnou kontrolou ani přes kvalitní terapii a dobrou adherenci k ní. Zároveň u nich lze předpokládat dobrou reakci na jednotlivé typy biologické či centrové léčby. U všech těchto pacientů má smysl uvažovat o jejich odeslání do centra pro těžké astma.
Varovným signálem je i dlouhodobé užívání kortikoidů. Dlouhodobou kortikoterapii dnes nelze považovat za metodu volby. Existují jistě výjimky, ale u většiny nemocných, kterým jsou dlouhodobě podávány systémové glukokortikoidy, by mělo být zváženo odeslání do centra pro obtížně léčitelné astma.
Jaké podklady a výsledky by měl referující lékař poskytnout?
V ideálním případě by měl dodat kompletní dokumentaci, kde by měl být největší prostor věnován informacím o léčbě astmatu – tedy které preparáty pacient dosud užíval a jakým způsobem byla terapie vedena. Nesmírně důležité je také pravidelné vyšetřování krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, zejména proto, že v dnešní době stále existují kritéria pro biologickou léčbu, jež cílí na eozinofily, a tudíž potřebujeme doložit jejich hladinu. Často nám dělá problém právě to, že kolegové – nejen spádoví specialisté, ale i praktičtí lékaři – neprovádějí vyšetření diferenciálního rozpočtu a potom není možné u pacientů biologickou terapii zahájit.
Jak probíhá péče v rámci sítě národních center pro těžké astma (NCTA) – od objednání po zahájení biologické léčby?
Jedná se o celou diagnostickou kaskádu. Pacient referovaný na toto pracoviště je vyšetřen kolegou, který v daném centru pracuje, případně dalším specialistou. Následně jsou provedena kompletní pneumologická vyšetření, tedy funkční vyšetření plic, rentgen hrudníku a další. Speciální diagnostické postupy se potom zaměřují na vyloučení komorbidit nebo jiných situací, které mohou těžké astma zhoršovat – například syndrom obstrukční spánkové apnoe. Standardně u pacientů provádíme též bronchoskopii, abychom vyloučili endobronchiální příčinu potíží. A pokud nebyla provedena alergologická vyšetření, jsou rovněž součástí vyšetřovacího procesu.
Jak vám při referování pomáhá platforma Medevio – AstmaLine? Jsou k dispozici doporučené postupy pro její používání?
Medevio zjednodušuje celý proces zejména tím, že umožňuje do systému nahrát požadované dokumenty a zprostředkuje přímou komunikaci mezi lékaři. Je pravda, že záleží na konkrétním centru a jeho zvyklostech, protože řada center má velmi dobře nastavenou spolupráci se spádovými alergology a pneumology a referování dosud nepředstavovalo zásadní problém. Systém Medevio může výrazně pomoci zejména v místech, kde tato spolupráce nebyla úplně optimální.
Co patří mezi nejčastější bariéry na cestě z ambulancí do center?
Jednak je to geografická vzdálenost, protože někteří pacienti nechtějí za léčbou dojíždět. V takových situacích je důležité jim trpělivě vysvětlovat, že péče v centru je pro ně zásadní, protože tam mohou dostat kvalitní terapii, která výrazně zvýší kvalitu jejich života a významně ovlivní průběh onemocnění.
Další bariérou může být postoj některých kolegů, kteří podceňují účinnost biologické léčby a význam referování pacientů do center – alespoň k vyšetření, které určí, zda pro ně lze udělat něco víc. Třetí bariérou je situace, kdy v centrech mohou být někteří kolegové méně vstřícní a spádoví lékaři se tam zdráhají pacienty odesílat, protože s tím mají špatné zkušenosti.
O čem je vhodné edukovat referované pacienty a které nástroje se vám osvědčily?
Základem je určitě edukace ohledně správné inhalační techniky a adherence k léčbě, podobně jako u všech pacientů s astmatem. Je důležité jim vysvětlit podstatu onemocnění a proč je zásadní dodržovat všechna doporučení. Osvědčily se nám dostupné nástroje na internetu, například v rámci selfmonitoringu a kontroly správné inhalační techniky. Zároveň nám pomáhají edukační materiály, jež jsou k dispozici k jednotlivým lékům používaným v léčbě těžkého astmatu.
Kdy v centrech přehodnocujete zvolenou léčebnou strategii?
Přehodnocování zvolené strategie je poměrně častou situací. Nejčastěji k němu dochází ve chvíli, kdy zjistíme nebo vyhodnotíme, že například inhalační technika není úplně ideální a že podle našeho úsudku, ale i na základě objektivních skutečností léčba není dostatečně efektivní. Často přehodnocujeme léčebnou strategii také s ohledem na komorbidity, které jsou u pacientů průběžně diagnostikovány.
Centrová péče je přínosná především díky zdejší expertíze a zkušenostem. Lékaři zde skutečně vidí desítky až stovky pacientů s těžkým astmatem, což jim dává unikátní schopnost rozpoznat a odstranit příčiny, jež mohou astma zhoršovat. Dalším významným přínosem je biologická léčba, která je dnes velmi účinná. Zároveň mohou centra pacientům nabídnout účast v klinických studiích, třeba v případech, kdy nesplňují běžná kritéria pro biologickou terapii.
Lze v praxi měřit klinické a systémové benefity včasného referování? Co v tomto ohledu ukazují data z NCTA?
Situace je zde poměrně složitá. Máme k dispozici řadu poznatků ze situací, kdy pacient nebyl referován včas a kvalita jeho života se zhoršila. Dá se předpokládat, že pokud nebude adekvátně léčen, astma bude do budoucna hůře kontrolované. Na druhou stranu nemáme k dispozici data, která by jednoznačně potvrzovala, že pokud pacienta odešlete o půl roku dříve, stane se přesně to a to. Bohužel taková data nejspíše nebudeme mít ani v budoucnu. Musíme totiž pracovat s dostupnými údaji a naše statistiky patrně nebudou natolik kvalitní, abychom byli schopni tyto dopady popsat přesně.
Přesto je však na závěr zásadní připomenout, že včasná reference má určitě smysl. Rád bych v tomto ohledu apeloval na kolegy, aby se nebáli a využívali centra pro léčbu těžkého astmatu – například u nás ve Fakultní nemocnici Brno.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
