Bronchiální astma představuje jedno z nejrozšířenějších chronických zánětlivých onemocnění dýchacích cest, které významně ovlivňuje kvalitu života pacientů a představuje značnou zátěž pro zdravotní systémy po celém světě. Zatímco většina astmatiků má své onemocnění pod kontrolou při užívání nízkých až středních dávek inhalačních kortikosteroidů (IKS), malá část pacientů trpí tzv. těžkým astmatem.
Dle definice ERS/ATS (European Respiratory Society / American Thoracic Society) jde o takové astma, které vyžaduje léčbu vysokými dávkami IKS v kombinaci s dalšími kontrolujícími léky (dlouhodobě působící β2-agonisté /LABA/, dlouhodobě působící antagonisté muskarinových receptorů /LAMA/ atd.) nebo systémovými kortikosteroidy (SKS), aby zůstalo pod kontrolou, nebo které zůstává nekontrolované i přes tuto léčbu.
Těžké astma postihuje přibližně 3,5–10 % z celkové populace astmatiků, avšak tato podskupina spotřebovává více než 50 % celkových nákladů na léčbu astmatu, především v důsledku častých exacerbací a hospitalizací. Významným znakem těžkého eozinofilního astmatu je častý výskyt komorbidit, z nichž dominantní je chronická rinosinusitida s nosními polypy (CRSwNP) vyskytující se až u 60 % těchto nemocných.
Zásadní zlom v péči o pacienty s těžkým astmatem přinesl nástup biologické léčby (monoklonálních protilátek), jež cílí na konkrétní zánětlivé kaskády (především zánět typu 2). Následující kazuistika prezentuje případ pacientky s těžkým refrakterním astmatem v komorbiditě s CRSwNP.
Prezentujeme případ pacientky narozené v roce 1980, v minulosti příležitostné kuřačky, s negativní rodinnou anamnézou stran respiračních onemocnění. Dlouhodobě sledována pro těžké bronchiální astma (diagnostikováno v roce 2010) a chronickou rinosinusitidu s polypózou (diagnostikována již v roce 2005), přičemž dominantním nálezem byla masivní polypóza maxilárních dutin.
Na konci roku 2024 byla odeslána ošetřujícím pneumologem do Národního centra pro těžké astma (NCTA) při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze ke zvážení nasazení biologické léčby. V době odeslání užívala maximální konvenční terapii zahrnující vysoké dávky IKS ve fixní trojkombinaci (IKS/LAMA/LABA), antileukotrieny a topické nazální kortikosteroidy. Navzdory této intenzivní léčbě došlo ke ztrátě kontroly nad nemocí, což dokumentovaly 2 těžké exacerbace v průběhu posledních 12 měsíců vyžadující intervenci.
Při vstupním vyšetření v našem centru pacientka udávala dušnost i při chůzi po rovině. Ztrátu kontroly objektivizoval test kontroly astmatu (ACT) s výsledkem 14/25 bodů indikujícím zcela nekontrolované onemocnění. Funkční vyšetření plic prokázalo těžkou obstrukční ventilační poruchu s negativním bronchodilatačním testem. Zobrazovací vyšetření (HRCT hrudníku) odhalilo pozánětlivé změny, peribronchitidu, hlenové zátky a plicní emfyzém. V rámci diferenciální diagnostiky byla vyloučena alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) a bronchoalveolární laváž vyloučila i jiné infekční příčiny obtíží.
Klíčem k výběru terapie byla detailní fenotypizace zánětu. Laboratorní nálezy ukázaly:
Vzhledem k přítomnosti masivní nosní polypózy a těžkého astmatu přicházelo v úvahu více terapeutických modalit (anti-IL-5, anti-IL-4/13). S přihlédnutím k výsledkům recentních studií, zejména NAVIGATOR, a komplexnímu mechanismu účinku byla jako terapie 1. volby vybrána protilátka anti-TSLP (tezepelumab).
Léčba vedla k výraznému klinickému efektu. Došlo k normalizaci funkčních parametrů plic (vymizení obstrukce), úplné kontrole astmatu dle skóre ACT a významné regresi nosní polypózy potvrzené při ORL kontrole (od původně zvažované funkční endoskopické operace vedlejších nosních dutin /FESS/ bylo ustoupeno). Pacientka je t. č. bez exacerbací a bez omezení v běžném životě, což potvrzuje správnost cíleného výběru biologika u tohoto komplikovaného fenotypu.
MUDr. Zuzana Hajníková
I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze
