Cílená biologická léčba v indikaci těžkého astmatu

Prevalence astmatu

Globální iniciativa pro astma (GINA) uvádí na základě nizozemské studie z roku 2015 výskyt obtížně léčitelného astmatu (OLA) přibližně u 17 % astmatiků a těžkého refrakterního astmatu (TRA) u 3,7 % těchto pacientů, což představuje prevalenci 10,4 na 10 000 obyvatel.^{1, 2}

U astmatiků je obecně pozorována výrazně horší kvalita života související se zdravím (HRQoL), vyšší míra zhoršení produktivity práce i snížení aktivity a také vyšší míra nutnosti vyhledání zdravotní péče včetně hospitalizací.³

Prevalence astmatu a zátěž daná tímto onemocněním v západní Evropě jsou vysoké, což naznačuje potřebu účinných intervencí směrujících ke zlepšení výsledků terapie. Recentní studie prevalence astmatu v 5 evropských zemích (Francie, Německo, Itálie, Španělsko, Velká Británie) uvádí, že pětině (20,1 %) ze všech astmatiků je diagnostikováno těžké astma.³

Definice pojmů dle českých doporučení

Terminologie v této oblasti astmatologie se dynamicky rozvíjí a existují rozdíly mezi českými doporučeními a zahraničními zdroji, z části způsobené potížemi při hledání českých jazykových ekvivalentů. Aktuální český doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu doporučuje ke komunikaci používat následující definice. 

Jako těžké astma je definované takové onemocnění, které ke své kontrole vyžaduje středně vysoké až vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS) v kombinaci s dlouhodobě působícím inhalačním beta₂-agonistou (LABA), případně dalšími kortikoidy šetřicími přídavnými léky (dlouhodobě působící muskarinoví antagonisté /LAMA/, antileukotrieny, teofyliny).⁴

Pokud není u pacienta dosaženo kontroly navzdory preskripci maximální farmakoterapie, pak lze po vyloučení jiné diagnózy rozlišovat těžké refrakterní astma (opravdu nereagující na standardní léčbu) a obtížně léčitelné astma (respektive astmatika).⁴

Jako obtížně léčitelné astma (OLA) je definován stav, kdy astma není dostatečně kontrolováno z důvodu neurčené či nedostatečně ovlivněné komorbidity nebo souběhu diagnóz (obezita, gastroezofageální reflux, tracheomalacie, ischemická choroba srdeční, neuropatologie aj.), eventuálně dalších situací komplikujících léčbu, jako jsou například sociální aspekty, dlouhotrvající expozice alergenům či noxám, kouření nebo nízká adherence k léčbě, špatná inhalační technika a další specifika osobnosti pacienta.⁴ 

Těžké refrakterní astma (TRA) je onemocnění nekontrolované i při dobré adherenci a řádném užívání vysokých dávek IKS v kombinaci s LABA, případně s další léčbou (LAMA, antileukotrieny, teofyliny). Adjektivum „refrakterní“ se vztahuje k případům, jež jsou refrakterní vůči „klasické“ maximální farmakoterapii. U této skupiny nemocných může zavedení dlouhodobé léčby perorálními kortikosteroidy (OKS) nebo biologiky, případně jiných léčebných možností (bronchiální termoplastiky, makrolidy, antimykotika aj.) vést k dosažení kontroly.⁴

Exacerbace je zhoršení příznaků nebo funkce plic nad rámec běžného kolísání, jež trvá minimálně 2 dny.⁴ Těžká exacerbace astmatu je definována jako nutnost podání či navýšení léčby OKS na dobu ≥ 3 dnů pro zhoršení příznaků astmatu a zahrnuje i podání či navýšení OKS dle domácího léčebného plánu. Pro splnění podmínek úhrady centrové léčby je nutné dokumentovat těžkou exacerbaci návštěvou zdravotnického zařízení v jejím průběhu, a to i v případě podání či navýšení systémové kortikoterapie dle domácího léčebného plánu. Nepostačuje pouhé uvedení informace pacienta o již proběhlé exacerbaci.⁴

Optimalizace léčby a reference do center pro těžké astma

Pro dohled nad faktory související s pacientem dbáme na pravidelné poučení o podstatě nemoci, které by mělo být přiměřené charakteru a intelektu pacienta, zároveň se doporučují pravidelné kontroly správné inhalační techniky i adherence k léčbě a dále monitorování komorbidit.⁴

V případě, že biomarkery naznačují zánět typu 2, lze zvážit zvýšení dávky IKS na 3−6 měsíců a přidání nebiologické léčby pro specifický fenotyp, jako je například respirační onemocnění způsobené kyselinou acetylsalicylovou (AERD), alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), chronická rinosinusitida, nazální polypóza nebo atopická dermatitida.¹

U spolupracujících pacientů s dobrou adherencí k léčbě a přetrvávajícími exacerbacemi nebo nedostatečnou kontrolou astmatu při vysokých dávkách IKS v kombinaci s LABA, u kterých je prokázaný zánět typu 2, lze zvážit referenci k centrové léčbě, kde jsou terapeutické možnosti rozšířené o biologickou léčbu.^{1, 4, 5}

Výběr vhodného biologika

O výběru konkrétní terapie rozhodují indikační kritéria, komorbidity a prediktory odpovědi na léčbu. Významným faktorem je také nákladnost léčby, dávkovací schéma a cesta podání (subkutánní/intravenózní) s ohledem na možnosti a preference pacienta. Následující přehled shrnuje aktuální doporučení GINA.¹

Obr.  Rozhodovací strom pro zvážení vhodné biologické léčby zaměřené na zánět typu 2 dle doporučení GINA¹

Indikace a dávkování biologik registrovaných v Česku 

V indikaci těžkého astmatu jsou na českém trhu registrované molekuly ze všech výše uvedených skupin. Jednotlivé indikace, rozdílné cesty podání a dávkovací schémata jsou shrnuty v následující tabulce. 

Tab.  Biologika registrovaná v Česku a jejich aktuální indikace (více informací v SPC)^{4, 6} 

Pozn.: *není na trhu; tučně −⁠ hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění; CRSwNP −⁠ chronická rinosinusitida s nosními polypy; EGPA −⁠ eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou; HES −⁠ hypereozinofilní syndrom; AD −⁠ atopická dermatitida; PN −⁠ prurigo nodularis; EoE −⁠ eozinofilní ezofagitida.

Indikační omezení úhrady v Česku

Pro nasazení biologické léčby je ze strany pacienta zásadní dodržovat zákaz kouření a v případě exacerbace ji nejen zaznamenat, ale v jejím průběhu také vyhledat lékaře, který daný stav vyšetří a zdokumentuje. Již 2 zdokumentované exacerbace totiž postačí a mohou být klíčové pro indikaci biologické léčby (výjimkou je reslizumab, který momentálně není na českém trhu).

Při posuzování stavu pacienta se zohledňuje průběh nemoci v posledních roce, přičemž dlouhodobá systémová kortikoterapie je definována jako užívání systémových kortikosteroidů (v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednisonu denně) z indikace astmatu v souhrnu nejméně 6 měsíců v posledních 12 měsících.⁴ 

Omalizumab

Léčba je indikovaná u pacientů s těžkým perzistujícím alergickým astmatem, kteří mají dokumentované ≥ 2 těžké exacerbace astmatu navzdory vysokým denním dávkám IKS v kombinaci s inhalačním LABA nebo potřebují ke kontrole astmatu (včetně předcházení exacerbacím) OKS, přičemž pro úhradu není v případě dokládání dlouhodobé systémové kortikoterapie nutný výskyt exacerbací, mají pozitivní kožní testy nebo reaktivitu in vitro na celoroční vzdušný alergen a vstupní sérová koncentrace celkového IgE u nich dosahuje 30–1500 IU/ml u pacientů ve věku 6–11 let a 30–700 IU/ml u pacientů starších 12 let.⁶

Mepolizumab 

Mepolizumab je hrazen v léčbě dospělých pacientů s těžkým refrakterním eozinofilním astmatem, kteří mají před zahájením léčby dokumentováno ≥ 300 eozinofilů/μl periferní krve a mají dokumentované ≥ 2 těžké exacerbace astmatu navzdory vysokým denním dávkám IKS a přídavné udržovací léčbě NEBO ≥ 150 eozinofilů/μl periferní krve při dlouhodobé systémové kortikoterapii.⁶

Benralizumab

Benralizumab je hrazen v léčbě dospělých pacientů s těžkým refrakterním eozinofilním astmatem, kteří mají dokumentováno ≥ 300 eozinofilů/μl, ≥ 2 těžké exacerbace astmatu navzdory vysokým denním dávkám IKS a přídavné udržovací léčbě NEBO ≥ 150 eozinofilů/μl při dlouhodobé systémové kortikoterapii.⁶ 

Dupilumab 

Dupilumab je hrazen v léčbě dospělých a dospívajících pacientů od 12 let věku s těžkým refrakterním astmatem se zánětem typu 2 (eozinofilním), kteří mají dokumentováno ≥ 300 eozinofilů/μl nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech mají dokumentované ≥ 2 těžké exacerbace astmatu navzdory vysokým denním dávkám IKS a přídavné udržovací léčbě NEBO ≥ 150 eozinofilů/μl nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech jsou na dlouhodobé systémové kortikoterapii.⁶ 

Tezepelumab

Tezepelumab je hrazen v léčbě dospělých a dospívajících pacientů od 12 let věku s těžkým refrakterním astmatem se zánětem typu 2 (eozinofilním), kteří mají dokumentováno ≥ 300 eozinofilů/μl nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech mají dokumentované ≥ 2 těžké exacerbace astmatu navzdory vysokým denním dávkám IKS a přídavné udržovací léčbě NEBO ≥ 150 eozinofilů/μl nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech dlouhodobě užívají OKS.⁶ 

Závěr

Metaanalýzy randomizovaných klinických studií potvrzují účinnost výše uvedených modalit biologické léčby z hlediska redukce výskytu těžkých exacerbací, zmírnění symptomů, zlepšení plicních funkcí a kvality života. Již 2 lékařem zdokumentované exacerbace mohou být při splnění dalších podmínek vstupní branou vedoucí k předepsání léčby, která nemocnému s těžkým astmatem přinese úlevu. Proto je zásadní včas referovat pacienty do center pro těžké astma. Preferovaným způsobem referování je pro svou snadnost, rychlost a přehlednost on-line aplikace AstmaLine od Medevio. 

(lexi)

Zdroje:
1. 2025 Global strategy for asthma management and prevention. GINA, 2025.
2. Hekking P.-P. W., Wener R. R., Amelink M. et al. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(4): 896−902, doi: 10.1016/j.jaci.2014.08.042.
3. Khan A. H., Gouia I., Jacob-Nara J. et al. Prevalence and burden of asthma in five European countries: a retrospective cross-sectional study. BMJ Open 2025; 15 (5): e085175, doi: 10.1136/bmjopen-2024-085175. 
4. Teřl M., Sedlák V., Krčmová I. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. GEUM, 2023.
5. NCTA. Definice těžkého astmatu. Dostupné na: www.tezke-astma.cz/wp-content/uploads/2024/06/Definice-tezkeho-astmatu-2.pdf
6. SPC a indikační omezení úhrady LP Xolair, Nucala,Cinqaero, Fasenra, Dupixent, Tezspire. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#

CZ-7859 / Datum přípravy 08/2025