Veľká multilokulárna tymická cysta u pacienta s viacerými autoimunitnými ochoreniami: opis prípadu

Large multilocular thymic cyst in a patient with multiple autoimmune diseases: a case report

Mediastinal cystic masses represent a wide spectrum of nosological entities. Multilocular thymic cyst is a very rare form. A 59-year-old man with a history of pulmonary sarcoidosis with mediastinal lymph node and skin involvement, ulcerative colitis, and rheumatoid arthritis, was diagnosed to have a sharply demarcated tumor resistance in the thymus region by CT scan. It was surgically removed along with a subpleural lymph node. Grossly, it was a large multicystic lesion measuring 14 × 9 × 3 cm. It microscopically consisted of multiple cysts lined by flat, cuboidal, and squamous epithelium. There was intense mixed inflammatory infiltration in the surrounding stroma. A diagnosis of multilocular thymic cyst was done. The lymph node revealed non-caseating granulomatous lymphadenitis. Despite its rarity, multilocular thymic cyst should be included in differential diagnosis of cystic tumorous masses arising in the anterior mediastinum. Through this case, we show that this is especially true for the patients with autoimmune disorders, as it almost always coexists with them.

Keywords:

autoimmune diseases – Sarcoidosis – multilocular thymic cyst

Autoři: V. Bartoš ¹; M. Urda ²
Působiště autorů: Martinské bioptické centrum, s. r. o., Martin, SR ¹; Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Oddelenie pneumológie a ftizeológie ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2025; 105(3): 109-113
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Mediastinálne cystické masy predstavujú široké spektrum nozologických jednotiek. Veľmi zriedkavou formou je multilokulárna tymická cysta. Muž, 59 rokov, liečený na pľúcnu sarkoidózu s postihnutím mediastinálnych lymfatických uzlín a kože, ulceróznu kolitídu a reumatoidnú artritídu mal CT vyšetrením diagnostikovanú ostro ohraničenú tumoróznu rezistenciu v oblasti týmusu. Chirurgicky bola exstirpovaná aj so subpleurálnou lymfatickou uzlinou. Makroskopicky išlo o veľkú multicystickú léziu rozmerov 14 × 9 × 3 cm. Mikroskopicky pozostávala z rôzne veľkých cýst vystlaných plochým, kubickým a skvamóznym epitelom. V okolitej stróme sa vyskytovala intenzívna zmiešaná zápalová celulizácia. Nález zodpovedal multilokulárnej tymickej cyste. V lymfatickej uzline dominoval obraz nekazeóznej granulomatóznej lymfadenitídy. Napriek svojej zriedkavosti by mala byť multilokulárna tymická cysta zahrnutá v diferenciálnej diagnostike cystických tumoróznych más v prednom mediastíne. Kazuistika poukazuje, že to zvlášť platí pre pacientov s autoimunitnými ochoreniami, s ktorými táto lézia takmer vždy koexistuje.

Klíčová slova:

sarkoidóza – multilokulárna tymická cysta – autominutné ochorenia

ÚVOD

Mediastinálne cystické masy predstavujú široké spektrum nozologických jednotiek postihujúcich deti aj dospelých. Väčšinou pozostávajú z dobre ohraničených unilokulárnych či multilokulárnych cystických útvarov vyplnených tekutinou, ktoré sú na luminálnej ploche lemované epitelom rôzneho typu (5). Mediastinálne cystické masy sú relatívne časté a predstavujú 15 –⁠ 20 % všetkých patologických procesov v mediastíne (5, 9, 10). V prevažnej väčšine prípadov ide o benígne nenádorové lézie, ktoré sú odhalené náhodne v rámci rôznych klinických vyšetrení (10). Histogeneticky pochádzajú z rôznorodých tkanivových štruktúr a ich najdôležitejšie typy a diferenciálno-diagnostické znaky sú uvedené v tabuľke 1 (5, 10). V klinickej praxi sa najčastejšie vyskytujú perikardiálne a bronchogénne cysty. Českí autori (9) v rozbore jedenástich pacientov s mediastinálnymi cystami potvrdili sedem prípadov perikardiálnej cysty, tri prípady bronchogénnej cysty a jednu tymickú cystu. Posledná z uvedených –⁠ tymická cysta –⁠ patrí k zriedkavým ochoreniam. Existuje v dvoch typoch: častejšia vrodená unilokulárna a zriedkavejšia získaná multilokulárna cysta, ktorá je zvyčajne asociovaná so systémovými autoimunitnými a imunodeficitnými stavmi (2, 3, 6, 8). Cieľom prezentovaného príspevku je oboznámiť čitateľov o tejto zaujímavej nozologickej jednotke, ktorú sme diagnostikovali v našej praxi.

VLASTNÉ POZOROVANIE

Polymorbídny muž, 59 rokov, mal v roku 2016 (vo veku 50 rokov) diagnostikovanú pľúcnu sarkoidózu 2. stupňa s postihnutím kože. V tom období absolvoval video-asistovanú torakoskopickú chirurgickú operáciu na klinickom pracovisku mimo nášho regiónu, ktoré nám však nebolo známe a v tomto smere nemáme bližšie informácie týkajúce sa operačného výkonu. Na trupe, horných aj dolných končatinách mal nesvrbivý papulózny exantém ružovej farby. Vykonaná probatórna biopsia z pravého stehna (júl 2016) histologicky potvrdila granulomatózny zápal „sarkoid-like“ vzhľadu. V roku 2018 prekonal syfilis. Okrem toho sa liečil na séropozitívnu artritídu, ulceróznu kolitídu a opakované ischemické cievne mozgové príhody sprevádzané ľahkým neurologickým deficitom. Z najdôležitejšej liekovej anamnézy užíval prednizón, mesalazín, klopidogrel, fraxiparín, perindopril, kyselinu rizedrónovú, atorvastatín. Z krvných laboratórnych parametrov mal ľahký stupeň trombocytopénie, neutropénie a normocytovej normochrómnej anémie a nízke koagulačné parametre. Pravidelne absolvoval pneumologické vyšetrenia. V novembri 2024 mal v rámci kontrolného CT vyšetrenia hrudníka potvrdené alárne postihnutie pľúcneho parenchýmu so suspektným miliárnym rozsevom a zhrubnutím intermediárneho septa v apikálnom a dorzobazálnom segmente pľúc v zmysle sekundárnych zmien pri základnom ochorení. Viditeľná bola mediastinálna a hilová lymfadenopatia. Ako incidentálny nález mal však diagnostikovanú aj ostro ohraničenú tumoróznu rezistenciu v oblasti týmusu. Diferenciálno-diagnosticky sa zvažovala „rebound“ hyperplázia tkaniva týmusu alebo tymóm. Taktiež mal hepatomegáliu a výraznú splenomegáliu so splenorenálnymi varixami. V marci 2025 absolvoval opakované vyšetrenia na pľúcnej ambulancii. V tom období neudával žiadne subjektívne ťažkosti, dýchalo sa mu dobre, bolesť na hrudníku negoval, len občas kašlal. Bronchoskopicky boli horné dýchacie cesty aj všetky lobárne a segmentálne bronchy v dosahu optiky voľné, bez známok endobronchiálneho tumorózneho rastu či útlaku. V bronchoch sa obojstranne vyskytoval hustý belavý sekrét, ktorý bol odobratý na cytológiu. Mikroskopické vyšetrenie potvrdilo hlienohnis bez známok malignity, bez dôkazu acidorezistentných mikroorganizmov (negatívne farbenie Ziehl-Neelsen). RTG hrudníka zobrazilo obojstranne mierne rozšírenie lúmenu bronchov v dôsledku hilárnej lymfadenopatie, inak bol pľúcny parenchým bez presvedčivých ložiskových zmien s primeranou vzdušnosťou. Na CT zobrazení aktuálne pretrvávala v prednom mediastíne tumorózna lézia rozmerov 95 × 30 mm axiálne, 100 mm kraniokaudálne, tiahnúca sa pozdĺž pľúcnej artérie a perikardu kaudálne, bez evidentnej infiltrácie okolitých štruktúr, natívne denzity 13HU, postkontrastne 29HU. V pľúcnom parenchýme došlo k miernej regresii nálezu v zmysle „groundglass opacity“ a „crazy-paving“ dorzobazálne a apikálne. Prítomné boli zväčšené lymfatické uzliny mediastinálne, hilárne, periklavikulárne, pretracheálne a axilárne, pričom v pravej axile nadobúdali až charakter paketu. Fluidothorax neprítomný, perikard bez výpotku.

Tab. 1 Prehľad najdôležitejších tumoróznych a pseudotumoróznych cystických lézií vyrastajúcich v mediastíne (5, 10)

Perikardiálna cysta	väčšinou unilokulárna lokalizovaná najmä v pravom prednom mediastíne lemovaná jednoduchou mezotelovou výstelkou
Tymická cysta	predstavuje 1 –⁠ 3 % všetkých mediastinálnych más unilokulárna (vrodená) vs. multilokulárna (získaná) lokalizovaná najmä v prednom mediastíne lemovaná dlaždicovým, kubickým aj cylindrickým epitelom často asociovaná s autoimunitnými/imunodeficientnými stavmi
Cystický tymóm	lokalizovaná najmä v prednom mediastíne ide o výrazne cysticky degenerovaný tymóm histologicky obsahuje solídne reziduá typického tkaniva týmusu (bifázická populácia epitelových buniek a medulárne rastúcich lymfocytov)
Cystický teratóm	lokalizovaná najmä v prednom mediastíne obsahuje histogeneticky rôznorodé tkanivové štruktúry typické pre zrelý teratóm
Bronchogénna cysta	lokalizovaná najmä v strednom a zadnom mediastíne histologicky obsahuje bronchiálne štruktúry lemované respiračným epitelom
Ezofageálna duplikatúrna cysta	často lokalizovaná v zadnom mediastíne histologicky obsahuje mukózu, submukózu a svalovinu typickú pre stenu tráviaceho traktu lemovaná je dlaždicovým, ektopickým gastrickým alebo riasnatým cylindrickým epitelom
Neuroenterická cysta	lokalizovaná v zadnom mediastíne lemovaná hlienoproduktívnym kolumnárnym epitelom, kubickým alebo ektopickým gastrickým epitelom často asociovaná s anomáliami chrbtice
Intratorakálna meningokéla	lokalizovaná najmä v zadnom mediastíne lemovaná tkanivom herniovaných leptomeningov často asociovaná s neurofibromatózou 1. typu
Paravertebrálna Müllerianska cysta	vyskytuje sa iba u žien lokalizovaná v zadnom mediastíne lemovaná epitelom tubárneho typu pozitívnym na estrogénové a progesterónové receptory
Cystický lymfangióm	vyskytuje sa najmä na krku u detí do 2 rokov, mediastinálna lokalita je zriedkavá multilokulárna lézia lemovaná lymfatickým endotelom
Cysta ductus thoracicus	ide o lymfokélu ductus thoracicus lokalizovaná najmä v zadnom a strednom mediastíne unilokulárna paraspinálne rastúca mediastinálna masa vyplnená lymfou lemovaná lymfatickým endotelom s vrstvou hladkej svaloviny a lymforetikulárnym tkanivom

Obr. 1 Makroskopický vzhľad multicystického útvaru po fixácii vo formalíne a viacnásobnom prerezaní

Pacient bol indikovaný na operačné riešenie patologickej rezistencie v mediastíne. Počas torakotómie bol tumorózny útvar exstirpovaný in toto. Zároveň bola odstránená aj zväčšená subpleurálna lymfatická uzlina z oblasti horného laloka pravých pľúc.

Na pracovisko patológie sme dostali resekát laločnatého opuzdreného nádorového útvaru rozmerov 14 × 9 × 3 cm, na rezoch charakteru multicystickej lézie sčasti vyplnenej kondenzovanou hlienovou hmotou (obr. 1). Druhú vzorku predstavovala lymfatická uzlina rozmerov 18 × 10 × 5 mm, na pohmat tuhšej konzistencie. Multicystický tumorózny útvar histologicky pozostával z rôzne veľkých cýst vystlaných atrofizovaným plochým a kubickým epitelom (imunohistochemicky pozitívny na polyklonálne cytokeratíny AE1/ AE3 a cytokeratín CK7, negatívny na WT-1 a calretinín, proliferačný Ki-67 index < 5 %) aj reaktívne zmeneným keratinizujúcim skvamóznym epitelom (obr. 2 a 3) (imunohistochemicky pozitívny na proteín p40, proliferačný Ki-67 index < 15 %), ktorý miestami nadobúdal až charakter pseudoepiteliomatóznej hyperplázie (obr. 4). V okolitej stróme sa vyskytovala intenzívna zmiešaná lymfocytová a histiocytová zápalová celulizácia s prímesou eozinofilov ako aj ložiská obrovskobunkovej a xantogranulomatóznej zápalovej reakcie s depozitmi hemosiderínu a cholesterolovými kryštálikmi (obr. 5). Histomorfologicky išlo o obraz multilokulárnej tymickej cysty, bez známok malignity.

Obr. 2 Cysty lemované atrofickým plochým a skvamóznym epitelom (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie objektívu 10×)

Obr. 3 Cysty sú prevádzané intenzívnou lymfocytovou zápalovou celulizáciou v priľahlej stróme (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie objektívu 20×)

V lymfatickej uzline dominovali takmer v celom rozsahu nenekrotizujúce epiteloidné granulómy s obrovskými viacjadrovými bunkami Langhansovho typu (imunohistochemicky CD68+) a sporadickými psammomatóznymi telieskami (obr. 6 a 7). Nález mal charakter nekazeóznej granulomatóznej lymfadenitídy.

Pacient je v súčasnosti ďalej dispenzarizovaný a klinicky manažovaný s vyššie opisovanými ochoreniami.

DISKUSIA

Tymické cysty sú zriedkavé benígne lézie vznikajúce prevažne v prednom mediastíne, ojedinele aj v oblasti krku (1, 8). Zahrňujú približne 1 –⁠ 5 % všetkých mediastinálnych tumoróznych más (2, 3, 6, 8). Ich skutočnú incidenciu je obtiažne odhadnúť, ale v rámci skríningových zobrazovacích vyšetrení hrudníka sa odhalia v 0,01 % prípadov (2). Ako už bolo spomenuté, klasifikujú sa na dva typy, medzi ktorými sú viaceré odlišnosti (2, 3, 6, 8):

unilokulárnu tymickú cystu (UTC)
multilokulárnu tymickú cystu (MTC)

Obr. 4 Pseudoepiteliomatózna hyperplázia skvamózneho epitelu cysty (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie objektívu 20×)

Obr. 5 Ložisková granulomatózna zápalová reakcia v stene cysty s cholesterolovými kryštálikmi (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie objektívu 20×)

Obr. 6 Lymfatická uzlina takmer v celom rozsahu obsahuje nekazeifikujúce obrovskobunkové granulómy (farbenie hematoxylínom a eozínom, zväčšenie objektívu 20×)

Obr. 7 Imunohistochemická pozitivita obrovskobunkových granulómov na CD68 (zväčšenie objektívu 10×)

UTC je vrodená, vyskytuje sa častejšie (60 % prípadov) a diagnostikuje sa vo vyššej vekovej kategórii (priemerný vek 52 rokov) (1, 3). V histologickom obraze má tenkú stenu bez signifikantných zápalových zmien. MTC je získaná, vyskytuje sa zriedkavejšie (40 % prípadov) a skôr u mladších osôb (priemerný vek 28 rokov) (1, 3). Histologicky má hrubšiu fibróznu stenu a obsahuje intenzívnu zápalovú celulizáciu (1, 3). Hlavné mikroskopické znaky MTC zahrňujú:

mnohopočetné cystické kavity čiastočne lemované skvamóznym, kolumnárnym alebo kubickým epitelom
prítomnosť nenádorového tymického tkaniva (lymfatické folikuly s germinačnými centrami a Hassalove telieska), ktoré kontinuálne súvisí so stenou cýst
akútnu alebo chronickú zápalovú celulizáciu sprevádzanou reaktívnou lymfoidnou hyperpláziou
fibrovaskulárnu proliferáciu
nekrózy, hemorágie, hyalinizácie a tvorbu cholesterolových granulómov (1, 3, 4, 6)

Tieto zápalové zmeny sprevádzané bohatou populáciou imunitných buniek pravdepodobne zohrávajú kľúčovú úlohu v etiopatogenéze ochorenia. MTC sú väčšinou asymptomatické a diagnostikujú sa náhodne, ale niekedy sa môžu prezentovať nešpecifickými symptómami, ako sú bolesť v hrudníku, syndróm superior vena cava alebo dyspnoe (3). Z klinického hľadiska je dôležité, že MTC sú takmer vždy asociované s rôznymi systémovými zápalovými a autoimunitnými ochoreniami, čo sme potvrdili aj u nášho pacienta, ale aj niektorými neopláziami. Patria k nim najmä reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm, myasthenia gravis, HIV infekcia a z nádorov tymóm, týmusový karcinóm, Hodgkinov lymfóm, seminóm a zrelý teratóm (1, 2, 4, 6, 8). Zaujímavosťou našej kazuistiky je najmä asociácia MTC so sarkoidózou, ktorú sa nám nepodarilo dohľadať v internetových literárnych zdrojoch, a minimálne v českom a slovenskom písomníctve ide o prvý takýto publikovaný prípad. Sarkoidóza je multisystémové ochorenie nie úplne objasnenej, ale s vysokou pravdepodobnosťou autoimunitnej etiológie, charakteristické výskytom epiteloidných nekazeifikujúcich granulómov v rôznych orgánoch (7, 11). Najčastejšie sú postihnuté pľúca a mediastinálne lymfatické uzliny, ktoré sa obvykle manifestujú kašľom, pocitom diskomfortu na hrudi, dušnosťou, prípadne distančnými piskotmi (7, 11). Z mimopľúcnej lokality najčastejšie postihuje kožu a oči, ale postihnutý môže byť v zásade ktorýkoľvek orgán (7, 11). Komplex autoimunitných ochorení, na ktoré sa liečil náš pacient, možno takmer s istotou považovať za etiologický faktor vzniku MTC.

Definitívnou terapiou MTC je jej kompletné chirurgické odstránenie (2). Indikácia operačného výkonu však závisí od konkrétnej situácie. Pri symptomatologických formách je totálna chirurgická resekcia prvou voľbou, väčšinou s excelentnou prognózou a len minimálnym rizikom komplikácií (2). Liečebná stratégia incidentálne diagnostikovaných asymptomatických MTC je diskutabilnejšia. Odporúča sa princíp zdieľaného rozhodovania v liečbe (shared decision making approach), pri ktorom sa zohľadňuje veľkosť a lokalita lézie, jej vzhľad k okolitým štruktúram a aktuálny zdravotný stav a preferencie pacienta (2). Po chirurgickom odstránení lézie je dôležité dôkladné histopatologické vyšetrenie cysty s odobratím väčšieho počtu excízií, najmä zo solídnych partií, aby sa neprehliadli prípadné nádorové štruktúry.

ZÁVER

Hoci je multilokulárna tymická cysta veľmi zriedkavá a zvyčajne náhodne diagnostikovaná benígna chorobná jednotka, mala by byť zahrnutá v diferenciálnej diagnostike cystických tumoróznych más lokalizovaných v prednom mediastíne. Naša kazuistika poukazuje, že to zvlášť platí pre pacientov s autoimunitnými ochoreniami, s ktorými táto lézia takmer vždy koexistuje.

Konflikt záujmov: žiaden.

Zdroje

Bozkurtlar E. Unilocular and multilocular thymic cysts: A study on the possible histomorphological and/or clinical differences. Marmara Med J. 2022; 35(3): 330–334.
Cooley-Rieders K, Van Haren RM. Mediastinal thymic cysts: a narrative review. Mediastinum 2022; 6 : 33.
Damaskos C, Garmpis N, Garmpi A, et al. Multilocular thymic cyst in a young, otherwise healthy woman: a case report. Cureus 2020; 12(10): e11210.
Hatano H, Sumiya R, Misumi K, et al. Multilocular thymic cyst detected during COVID1treatment in an HIVp adult man: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2023; 25(6): 285.
Jeung MY, Gasser B, Gangi A, et al. Imaging of cystic masses of the mediastinum. Radiographics. 2002; 22(Spec No): S79–93.
Kawamoto N, Okita R, Inokawa H, et al. Multilocular thymic cyst in a patient with preclinical rheumatoid arthritis: A case report. Int J Surg Case Rep. 2020; 74 : 136–139.
Kolek V, Žurková M, Lošťáková V. Sarkoidóza –⁠ nadále záhadné ochorení. Vnitř. Lék. 2017; 63(11): 807–814.
Sun J, Yang QN, Guo Y, et al. Multilocular thymic cysts can be easily misdiagnosed as malignant tumor on computer tomography: A case report. World J Clin Cases 2024; 12(8): 1474–1480.
Šafránek J, Špidlen V, Vodička J. Mediastinální cysty, chirurgické řešení. Rozhl Chir. 2011; 90(5): 277–208.
Vargas D, Suby-Long T, Restrepo CS. Cystic lesions of the mediastinum. Semin Ultrasound CT MR. 2016; 37(3): 212–222.
Vašáková M, Šterclová M, Anton J. Sarkoidóza –⁠ systémová nemoc. Co je nového? Prakt. Lék. 2007; 88(4): 208–212.

adresa pro korešpondenciu:
MUDr. PhDr. Vladimír Bartoš, PhD., MPH
Martinské bioptické centrum, s.r.o.
Prieložtek 1, 036 01 Martin, SR
e-mail: vladim.bartos@gmail.com