Zkušenosti žen s péčí při porodu císařským řezem

ÚVOD

Z mnohých mezinárodních studií vyplývá, že počet porodů vedených císařským řezem (SC) celosvětově roste. Podle Světové zdravotnické organizace by měla být prevalence SC 5–15 %.

V České republice končí porodem SC každé čtvrté těhotenství. Je to jedna z nejčastějších břišních operací. V roce 2022 v ČR proběhlo celkem 99 381 porodů, z nichž skončilo 25 504 porodů SC (25,7 %), z toho proběhlo 12 329 (48,34 %) akutních císařských řezů (ASC) a 13 175 (51,66 %) plánovaných císařských řezů (PSC) (12). Od roku 2000 se počet SC více než zdvojnásobil.

SC je velkou břišní operaci, operační výkon trvá většinou 30–45 minut. Může být doprovázen řadou komplikací jak operačních, tak pooperačních. Při PSC je možné, aby se žena psychicky i fyzicky připravila na operační výkon, získala dostatek informací a byla adekvátně provedena všechna předoperační vyšetření, zatímco při ASC jsou provedeny nezbytné intervence k nejrychlejšímu ukončení těhotenství.

Při SC může být použita celková nebo regionální anestezie (epidurální a spinální). Výhodou celkové anestezie je rychlý nástup účinku, její spolehlivost a menší výkyvy krevního tlaku. Nevýhodou je riziko vdechnutí tekutiny ze žaludku, problémy s intubací. Dalším rizikem je přechod celkové anestezie z matky na dítě. Přiložit dítě k prsu je možné, až když je žena plně při vědomí. Při regionální svodné anestezii je žena při vědomí, je schopna komunikovat s personálem i partnerem. Nehrozí útlum plodu léky a k vybavení plodu má operatér dostatečný časový prostor. Po porodu není narušen kontakt s matkou, která je při vědomí a je možné ihned dítě přiložit na hrudník matky. Časné přiložení dítěte kůží na kůži má významný vliv na schopnost laktace a celkový úspěch kojení. Kontakt kůže na kůži stimuluje produkci prolaktinu a oxytocinu, který je klíčový pro podporu vazby mezi matkou a dítětem. Kontakt matky s novorozencem pomáhá předcházet opožděné laktaci, což bývá častější u žen po SC. Porod SC může ovlivnit také psychické zdraví ženy, záleží na průběhu operace, očekávání ženy, podpoře okolí a individuální psychické odolnosti (15).

Péče porodní asistentky o ženu po porodu SC zahrnuje několik významných oblastí: péče o jizvu, tišení bolesti, sledování rizikových faktorů a prevence pooperačních komplikací, podpora fyzického a psychického zdraví a péče o novorozence.

Spokojenost žen s porodem SC je statisticky významně nižší než u žen, které porodily spontánně vaginálně (8, 14).

CÍL

Cílem prezentované studie je zjistit, jaká je zkušenost žen s porodem SC v České republice. Zaměřili jsme se především na informovanost žen, které prožily SC, jejich zkušenost s kontaktem kůže na kůži, sociální podporou a na oblasti, které jim v péči porodní asistentky chyběly.

METODIKA A CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Byl použit design retrospektivní průřezové studie. Výzva k účasti ve studii a online dotazník vlastní konstrukce byly zveřejněny na instagramovém účtu podpůrné skupiny „Císařovnám“, která sdružuje ženy, které porodily SC. Kritéria pro zařazení respondentek do kvantitativní studie zahrnovaly česky mluvící ženy starší 18 let, které porodily SC po roce 2020. Výběr vzorku respondentek byl účelový, využili jsme techniku sněhové koule. Celkem bylo získáno 1644 řádně vyplněných dotazníků.

Dotazník vlastní konstrukce zahrnoval socio-demografické otázky, obecné informace o porodu SC a dále otázky týkající se zkušenosti žen, které prožily SC, s informovaností a péčí poskytnutou během a po SC. Informovaný souhlas s účastí ve studii byl součástí dotazníku. Účast na kvantitativním výzkumném šetření byla anonymní, dobrovolná a účastnice byly poučeny o cíli výzkumného šetření.

K testování rozdílů mezi sledovanými skupinami žen (kritéria třídění skupin představují demografické charakteristiky uvedené v tabulce 1) byly s ohledem na typy dat a normalitu jejich rozložení použity Pearsonův korelační koeficient, chí-kvadrát test pro kontingenční tabulky, Studentův t-test, Kruskallův-Walisův test s Dunnovým post hoc testem pro nezávislé výběry a procedura binární logistické regrese na podkladě odds ratio. V procesu binární logistické regrese bylo s jednotlivými jevy a kategoriemi odpovědí respondentů pracováno v podobě kódů „0“ (nepřítomnost jevu, „neuvedla“) a „1“ (přítomnost jevu, „uvedla“), přitom vnímáme jednotlivé kategorie odpovědí jako závisle proměnnou na demografických údajích (nezávisle proměnná) a sledujeme poměr šancí na uvedení daného jevu (odpovědi) pro jednotlivé skupiny respondentek. Multikolinearita nezávisle proměnných byla sledována za použití statistiky chí-kvadrátu s kontrolou koeficientů phi, Cramérovo V a Goodmanovo-Kruskalovo lambda. Vztah mezi nezávisle proměnnými byl shledán slabým.

Součástí dotazníku byly také otevřené otázky: „Co Vám chybělo v péči porodní asistentky? Co se Vám nelíbilo a co byste ocenila, kdyby porodní asistentka dělala?“, na které respondentky odpovídaly volně. Analýza dat probíhala smíšenou metodou na podkladě sekvenční průzkumné strategie. Sekvenční průzkumná strategie je založena na dvoufázovém přístupu k analýze dat, v níž je kvalitativní analýza následována kvantitativním výzkumem. Výchozí nominální data byla analyzována v programu Atlas.ti 24 procedurou obsahově-kategoriální analýzy a pro potřeby jejich propojení s kvantitativními údaji byla následně převedena na číselné údaje a zpracována ve statistickém softwaru JASP 0.19.1.0.

Četnosti výskytů jednotlivých jevů a kategorií byly vyhodnoceny za pomoci deskriptivní a posléze i induktivní statistické analýzy.

VÝSLEDKY

Respondentky našeho výzkumného šetření byly ženy ve věku 20–47 let (M = 31,37 let; SD = 4,24). Základní demografické charakteristiky výzkumného vzorku jsou uvedeny v tabulce 1. Rozdělili jsme ženy do skupin dle věku: 20–30 let (n = 705; 42,88 %) a ženy 31 let a starší (n = 939; 57,12 %), dle dosaženého vzdělání a dle rozdělení PSC/ASC (tab. 1).

INFORMOVANOST ŽEN

Nejčastějším důvodem, který ženy uvedly pro indikaci porodu SC, byl nepostupující porod (n = 384), poloha dítěte koncem pánevním (n = 297), zdravotní komplikace ženy (n = 291), alterace ozev plodu (n = 217), pánevní nepoměr (n = 143), předchozí SC (n = 130) a další. Ženy starší než 31 let uváděly častěji jako důvod pro SC zdravotní komplikace ženy (1,66krát častěji) nebo předchozí SC (2,81krát častěji) oproti ženám mladším. Respondentky ve věkové kategorii 31 let a více a respondentky s vysokoškolským vzděláním vyjadřovaly významně vyšší spokojenost s dostatečnou informovaností o důvodech k provedení SC než respondentky ve věku 20–30 let a respondentky se středoškolským a základním vzděláním (p < 0,001). Respondentky, které rodily PSC, uvádějí významně vyšší spokojenost s informovaností o důvodech provedení SC oproti respondentkám, které prodělaly ASC (p < 0,001).

Porodní asistentka ženu informovala o všech výkonech během přípravy na SC v 51,0 % (n = 839), částečně v 31,6 % (n = 520), neinformovala v 9,9 % (n = 163), nebo ženy uvedly možnost „jiné“. Odpovědi nebyly závislé na věku ani vzdělání. Avšak respondentky, které rodily PSC, uvádějí významně častěji (p < 0,001), že je porodní asistentka o všem informovala před i v průběhu přípravy na SC (65,8 %), než respondentky, které prodělaly ASC (41 %). Respondentky, které prodělaly ASC, uvádějí významně častěji (p < 0,001), že nevěděly, co je čeká, a musely se samy zeptat, co se děje a bude dít (12,7 %), než respondentky, které rodily PSC (5,9 %). Po operaci nebylo vůbec informováno o péči o jizvu 16,6 % (n = 273) a poučeno dostatečně o laktaci 22,6 % (n = 372) žen. Respondentky, které rodily PSC, významně častěji uvádějí (p < 0.001), že jim byla po operaci SC vysvětlena péče o jizvu, byly významně častěji edukovány o laktaci (p < 0,001), oproti respondentkám, které prodělaly ASC. Respondentky, které rodily PSC, významně častěji uvádějí (p = 0,018), že jim porodní asistentka vysvětlila, jaká poloha je nejlepší, a pomohla jim přiložit miminko k prsu po SC (33,7 %) oproti respondentkám, které prodělaly ASC (28,3 %). Respondentky, které prodělaly ASC, významně častěji uvádějí (p = 0,006), že se jim nikdo v edukaci o laktaci nevěnoval (15,6 %), oproti respondentkám, které rodily PSC (10,8 %).

Tab. 1 Demografické charakteristiky vzorku žen (n = 1644)

Jen 8,4 % (n = 138) žen po SC uvedlo, že s nimi porodní asistentka promluvila o vnímání celého zážitku a o jejich pocitech. Dokonce 75,5 % (n = 1242) žen uvedlo, že se jim v oblasti psychiky nikdo nevěnoval. Během pobytu na oddělení šestinedělí porodní asistentka neinformovala o případné změně nálad po porodu 87,1 % (n = 1432) respondentek. Nebyly nalezeny významné rozdíly mezi skupinami.

Celkem 381 (23,18 %) respondentek uvedlo, že nedokázaly rozeznat, kdo o ně na oddělení šestinedělí pečoval, zda porodní asistentka nebo neonatologická sestra. Respondentky, které prodělaly ASC, významně častěji (p < 0,001) uvádějí, že na oddělení šestinedělí nedokázaly rozeznat, kdo je porodní asistentka a kdo neonatologická sestra (uvedlo 26,5 % žen s ASC), oproti respondentkám, které rodily PSC (18,4 %).

Tab. 2 Kontakt kůže na kůži po SC (dle skupin PSC a ASC)

Kontakt kůže na kůži po porodu

Velmi významná byla otázka: „Byl proveden kontakt kůže na kůži na operačním sále nebo hned, jak jste se probudila z narkózy?“ Ihned, jak to bylo možné, mělo nepřetržitý kontakt s miminkem 19,53 % (n = 321) respondentek. Respondentky, které rodily PSC, významně častěji (p < 0,001) uvádějí, že byl proveden bezprostřední kontakt kůže na kůži nebo že bylo dítě přiloženo k hlavě rodičky, než respondentky, které prodělaly ASC (tab. 2). Respondentky, které prodělaly ASC, významně častěji (p < 0,001) uvádějí, že po probuzení z narkózy dítě hned neviděly, oproti respondentkám, které rodily PSC. Po příjezdu na oddělení šestinedělí uvedlo 57,36 % (n = 943) respondentek, že své dítě několik hodin nevidělo. Respondentky, které prodělaly ASC, významně častěji uvádějí (p < 0,001), že po příjezdu na lůžkové oddělní dítě několik hodin po operaci neviděly (63,9 %), oproti respondentkám, které rodily PSC (47,7 %).

Pocit kontroly nad situací hodnotily respondentky na škále od 1 (ano zcela) do 5 (vůbec ne). Pocit kontroly mělo zcela 18,9 % (n = 311) respondentek a vůbec žádný pocit kontroly mělo 17,9 % (n = 294) žen. Průměrná hodnota škály byla 2,89. Respondentky s vysokoškolským vzděláním a respondentky se středním vzděláním s maturitou měly významně nižší pocit kontroly nad situací než respondentky se středním vzděláním bez maturity (p < 0,001). Respondentky, které rodily PSC, měly významně vyšší pocit kontroly nad situací než respondentky, které prodělaly ASC (p < 0,001).

Sociální podpora

Partner byl přítomen na operačním sále během SC ve 48,05 % (n = 790) případech. Častěji byl přítomen u žen ze skupiny 31 let a více (p = 0,030) a u žen s vysokoškolským a středoškolským vzděláním s maturitou (p = 0,008). Respondentky, které rodily PSC, významně častěji uvedly (p < 0,001), že s nimi na operačním sále byl přítomen partner (nebo blízká osoba, 64,9 %), oproti respondentkám, které prodělaly ASC (36,6 %).

Respondentky, které rodily PSC, měly významně vyšší důvěru ve zdravotnický personál než respondentky, které prodělaly ASC (p < 0,001).

Potřebu kontaktovat porodní asistentku během šestinedělí mělo kvůli problémům 479 respondentek.

Z toho 245 žen porodní asistentku skutečně kontaktovalo, 53 respondentek žádnou porodní asistentku ve svém okolí nenašlo. Nebyly nalezeny rozdíly mezi skupinami rozdělenými dle věku nebo vzdělání. Avšak respondentky, které prodělaly ASC, v období šestinedělí významně častěji (p = 0,049) kontaktovaly porodní asistentku (16,3 %) z důvodu řešení nějakého problému než respondentky, které rodily PSC (12,8 %). Nejčastějším problémem, který respondentky uvedly, bylo kojení, hojení jizvy, poporodní psychické potíže.

Spokojenost/nespokojenost s péčí

Poslední otázka v dotazníku byla otevřená: „Co Vám chybělo v péči porodní asistentky? Co se Vám nelíbilo a co byste ocenila, kdyby porodní asistentka dělala?“ Na tuto otázku odpovědělo 1637 respondentek. Volné odpovědi jsme kódovali a zpracovali statisticky. Bylo definováno sedm kódů:

1. obecně uvedená spokojenost (nic mi nechybělo, byla jsem spokojená, n = 463)
2. chybějící empatie (chybějící péče o psychiku, komunikace, projev zájmu, n = 605)
3. chybějící procesní informace (chybějící jednotná informovanost, spolurozhodování, n = 444)
4. malá podpora v péči o novorozence (chybějící podpora kojení, kontakt kůže na kůži, n = 437)
5. malá podpora při rekonvalescenci (chybějící péče o jizvu, fyzioterapie, n = 229)
6. nedostatek sociální opory (nepřítomnost partnera, komunitní porodní asistentky, nedostatek personálu, n = 49)
7. nespokojenost s vedením porodu (vina personálu, sebeobviňování, pocit selhání, n = 98)

Respondentky s vysokoškolským vzděláním uváděly významně více nespokojenosti oproti respondentkám se středním vzděláním bez maturity. Respondentky s vysokoškolským vzděláním uvádějí potřebu podpory při rekonvalescenci s 1,46krát vyšší šancí oproti respondentkám se středním vzděláním s maturitou.

Respondentky, které rodily PSC, vyjadřují významně vyšší spokojenost s péčí porodní asistentky během porodu nebo v poporodním období (s 1,4krát vyšší šancí) oproti respondentkám, které prodělaly ASC.

Respondentky po ASC vyjadřují významně častěji potřebu procesních informací (1,7krát vyšší šance), vykazují vyšší potřebu empatie a péče o psychiku (1,5krát vyšší šance), jsou častěji nespokojené s průběhem porodu (7,2krát vyšší šance) a významně vyšší počet oblastí, v nichž by potřebovaly podpořit ze strany porodních asistentek během porodu nebo v poporodním období než respondentky, které rodily PSC.

DISKUZE

Z výsledků naší studie vyplývá, že péči o ženy po SC v České republice je nutné věnovat větší pozornost a kultivovat ji. Základní oblasti péče, na které naše studie poukazuje, jsou informovanost, kontakt kůže na kůži –⁠ podpora bondingu a psychosociální podpora.

Je velmi důležité, aby byla žena informována o tom, co ji čeká při a po porodu SC, protože to jí umožňuje se na tento zásah připravit psychicky, fyzicky i emocionálně. Mít dostatek informací zajišťuje, že může činit informovaná rozhodnutí, vyvarovat se zbytečných obav a zlepšit zkušenost s celým procesem. Z našich výsledků je patrné, že ženy, které podstoupily PSC, jsou na situaci lépe připravené, hodnotí svoji informovanost lépe, mají větší důvěru ve zdravotnický personál a díky tomu je zřejmě i proces jejich zotavení lepší (kontaktují méně často porodní asistentku z důvodu řešení problému v postnatálním období) oproti ženám po ASC. Rozdíly byly shledány především v informovanosti v oblasti péče o jizvu a o laktaci.

Rozsáhlá prospektivní kohortová studie (2) uvádí, že ženy, které podstoupily ASC, častěji uváděly, že se jim během porodu dostalo „méně než dobré“ porodní péče. Ve studii Afaya et al. (1) účastnice, které podstoupily ASC, byly nespokojené s poskytováním informací týkajících se operačního zákroku, s poskytováním soukromí a fyzické podpory. Ženy po ASC mají horší výsledky fyzického zdraví než ostatní ženy (3).

Naším alarmujícím zjištěním je, že 75,5 % žen uvedlo, že se jim po SC v oblasti psychiky nikdo nevěnoval. Přitom riziko psychických poruch (úzkosti, deprese, PTSD) u žen, které podstoupily SC, je vyšší než u žen, které rodily vaginálně (11, 15). Přibližně jedna z jedenácti žen po SC měla příznaky PTSD 2 měsíce po porodu (10). Mezi faktory spojené s vyšším rizikem PTSD po SC patřil ASC (11), nízký věk, vysoké BMI, porod SC po indukovaném porodu, poporodní krvácení a vysoká intenzita bolesti (10). Naopak okamžitý kontakt kůže na kůži s novorozencem riziko snížil, zatímco negativní vzpomínky na porod jej zvýšily (10). Výzkumy ukazují, že mnoho žen podstupujících SC čelí negativním pocitům, jako je strach, zklamání a pocit ztráty, zejména v neplánovaných nebo nouzových situacích. Podpůrná péče a účinná komunikace však mohou tyto nepříznivé zkušenosti zmírnit. Důležitá je i podpora partnera, a to včetně jeho přítomnosti na porodních sálech. V naší studii mělo možnost mít partnera na operačním sále 48,05 % respondentek.

Další oblastí péče o ženy po SC, kterou je nutné zlepšit, je bezprostřední kontakt kůže na kůži s novorozencem. Ihned, jak to bylo možné, mělo nepřetržitý kontakt s miminkem jen 19,53 % respondentek. Dítě nevidělo po SC několik hodin 57,36 % žen. Tato zjištění jsou zcela v rozporu s praxí založenou na důkazech. Okamžitý, nepřetržitý, nepřerušovaný kontakt kůže na kůži by měl být standardem péče pro všechny matky a všechna miminka (od 1000 g se zkušeným personálem, pokud je nutná pomoc), po všech způsobech porodu (7). Kontakt kůže na kůži u žen po SC je spojen s vyšší mírou kojení, spokojenosti, úrovně komfortu, s menší pooperační bolestí a menším pláčem novorozence. Kontakt kůže na kůži zlepšuje zkušenost žen s porodem a zejména posiluje postavení žen po SC. Je to pro ženy příležitost udržet si kontrolu a nebýt oddělena od svého dítěte. Ženy chtějí často vidět a držet své dítě, ale nemohou toho dosáhnout z vlastní vůle během operačního porodu (7). U matky stoupá hladina oxytocinu během první hodiny po porodu, tím se spustí vrozené pečovatelské chování. Bonding po porodu usnadňuje matce vstup do mateřství, posiluje její mateřské chování a rodičovské schopnosti. Díky časnému vzájemnému kontaktu matka dokáže citlivěji rozpoznat potřeby dítěte, prokazuje větší sebedůvěru v péči o své dítě a klesá riziko poporodní deprese (13).

Po ASC měly naše respondentky významně vyšší potřebu procesních informací, vyšší potřebu empatie a péče o psychiku, vykazovaly významně vyšší nespokojenost s průběhem porodu a vyšší počet oblastí, v nichž by potřebovaly podpořit ze strany porodních asistentek během porodu nebo v poporodním období, než respondentky, které rodily PSC. U žen, které podstoupily ASC, bývá spokojenost s porodem nejnižší oproti ostatním způsobům porodu (4, 5, 14). Ve studii Coates et al. (4) uváděly ženy po ASC pocit ignorace a bezmoci, ztráty kontroly, neinformovanost, hodnoty a přesvědčení upřednostňující vaginální porod. Řada studií odhaluje negativní emocionální reakce po ASC, jako je šok, strach, zklamání a vnímání zážitku z porodu jako násilného a náhlého. Výsledky zdůrazňují zásadní potřebu posílení péče porodních asistentek s cílem psychosociální podpory a citlivé péče zejména ženám po ASC. Kvalita komunikace, interakce s personálem a aspekty fyzické péče byly významnými determinanty spokojenosti a nespokojenosti žen po SC ve studii Ffrench-O’Carroll et al. (9).

Limity studie

V našem výzkumném šetření jsme byli limitováni účelovým výběrem respondentek pomocí online výzkumu. Výhodou online výzkumu je získání velkého vzorku žen v krátkém čase. Vzorek je však poté omezen na ty respondenty, kteří mají přístup k sociálním médiím a technologiím. Dalším omezením je design průřezové studie formou dotazníku vlastní konstrukce, ze kterého nemůžeme vyvozovat závěry o kauzalitě. Získali jsme však velký výzkumný vzorek, což svědčí o aktuálnosti tohoto tématu v komunitě žen, které porodily SC. Doporučujeme věnovat pozornost tématu spokojenosti žen s porodem SC v dalších výzkumných šetřeních.