Dehiscence stěny kanálu a výhřez lícního nervu – kazuistiky


Facial Canal Dehiscence and Prolapse of the Facial Nerve – Case Reports

Two cases are presented. The first of them involved a histological study of facial canal dehiscence with a retraction pocket of the tympanic membrane of the right ear. Prolapse of the facial nerve from its facial canal was revealed; the facial nerve was in contact with the stapes and retraction pocket. Computer-assisted three-dimensional reconstruction was performed with histological sections of the temporal bone. The second case involved malformation of the stapes suprastructure and fixation of footplate, with subsequent prolapse of the facial nerve, which covered the footplate. Our approach to the surgery consisted of gently retrac­ting the prolapsed facial nerve, then making a monitoring hole in the visible portion of the footplate, following down the fracture and removing the stapes superstructure. A piston prosthesis was inserted. After surgery, the patient suffered from slight facial paresis at H-B II level. The functions of facial nerve and hearing were normal after six months. The surgeon should bear in mind that procedures performed in the middle ear have a high potential to traumatize or damage the facial nerve at the site of dehiscence. We conclude that stapes surgery in patients with significant facial nerve prolapse can be performed safely, with good hearing results, in the hands of an experienced surgeon.

Key words:
facial nerve – canal dehiscence – prolapse of facial nerve – computer-assisted three-dimensional reconstruction – facial pares


Autoři: V. Chrobok 1;  B. Ježek 2;  E. Šimáková 3;  M. Černý 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie LF UK a FN Hradec Králové 1;  Katedra veřejného zdravotnictví, Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové, Univerzita obrany, Brno 2;  Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové 3
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(4): 478-481
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Dvě kazuistiky demonstrují dehiscenci stěny kanálu a současného výhřezu lícního nervu. U první kazuistiky se jednalo o dehiscenci a prolaps nervu nad částí oválného okénka, nález je demonstrován na histologickém vyšetření a trojrozměrné rekonstrukci spánkové kosti. U druhé kazuistiky procházel lícní nerv nad oválným okénkem a současně byla přerušena raménka třmínku, nález byl zjištěn peroperačně u nemocné s převodní nedoslýchavostí. Uvedená anatomická variabilita zvyšuje riziko iatrogenního poranění lícního nervu, zvláště pokud je současně přítomna retrakční kapsa bubínku, která je v těsném kontaktu s prolabujícím lícním nervem, jak demonstruje první kazuistika. Při chirurgii převodní nedoslýchavosti by měl ušní chirurg pamatovat na možnou dehiscenci stěny kanálu lícního nervu a jeho výhřez, neboť i šetrné odtlačení prolabujícího lícního nervu může být spojeno s dočasnou obrnou nervu.

Klíčová slova:
lícní nerv – dehiscence kanálu – prolaps nervu – trojrozměrná rekonstrukce – obrna lícního nervu

Úvod

Dehiscence kanálu lícního nervu je definována jako chybění části kostěné stěny, kdy je epineurium lícního nervu v přímém kontaktu se středoušní dutinou. Jedná se o jednu z nejčastějších anatomických variací lícního nervu. Výhřez (prolaps) nervu je definován jako dislokace lícního nervu z kanálu v místě dehiscence, většinou směrem dolů v tympanickém (horizontálním) úseku lícního nervu v oblasti jamky oválného okénka, kdy nerv částečně či zcela překrývá ploténku třmínku. Vzácně přechází nerv přes bubínkovou dutinu před promontoriem. Dehiscence kanálu je většinou klinicky asymptomatická, ale někdy může prolaps nervu vést k přerušení ramének třmínku a k převodní nedoslýchavosti. Dehiscence kanálu lícního nervu zvyšuje vulnerabilitu nervu při zánětech nebo při chirurgii středního ucha.

Příčina dehiscence není jednoznačně známa, předpokládají se změny v onto­genetickém vývoji. V 10. týdnu vývoje plodu je okolí lícního nervu tvořeno chrupavkou otické kapsuly a Reichertovou chrupavkou, která tvoří asi 1/4 obvodu kanálu labyrintového a tympanického úseku. V prenatálním období je sulcus n. facialis postupně uzavírán osifikací. Osifikace kanálu vychází ze dvou šupin periostální kosti ve směru předozadním. K fúzi dvou osifikačních center dochází v blízkosti oválného okénka. Osifikace obvykle začíná ve 4. měsíci gestace a je dokončena v prvním roce života. Vlastní příčiny dehiscence mohou být dědičné vlivy, porucha osifikace (tvorba kostěné stěny) spolu s poruchou vývoje Reichertovy chrupavky a otické kapsuly nebo perzistence stapediální arterie. Mezi jiné příčiny dehiscence patří předešlý chirurgický výkon, vliv dlouhodobého středoušního zánětu především s cholesteatomem či tumoru na kostěnou stěnu kanálu.

Moreano et al rozdělují dehiscence podle velikosti na: mikrodehiscence – malý defekt kosti do 1 mm vyplněný vazivovou tkání, makrodehiscence – defekt nad 1 mm, většinou oválného tvaru [1]. Podle průběhu lícního nervu je určena lokalizace dehiscence: segment labyrintový, horizontální (tympanický), jamka oválného okénka, mastoidní kolénko (druhé kolénko lícního nervu) a vertikální mastoidní úsek. Nejčastěji se dehiscence vyskytují v segmentu tympanickém, horizontální úsek má délku 12 až 13 mm, prochází nad jamkou oválného okénka a pod laterální polokruhovitou chodbičkou.

Dehiscenci kanálu a výhřez lícního nervu demonstrujeme na dvou kazuistikách. První kazuistika je založena na histologickém vyšetření spánkové kosti s následnou trojrozměrnou (3D) rekonstrukcí. Druhá kazuistika popisuje nemocnou operovanou pro převodní nedoslýchavost s peroperačním zjištěním prolapsu lícního nervu v místě dehiscence.

Vlastní pozorování

Kazuistika 1

Ve světelné mikroskopii byly vyšetřeny histologické řezy spánkové kosti zapůjčené z Temporal bone foundation v Bostonu (C. Northrop). Na bubínku byla zjištěna retrakční kapsa v oblasti zadního horního kvadrantu, která dosahovala pod dlouhý výběžek kovadlinky až na mediální stěnu bubínkové dutiny. Nebyla zjištěna žádná destrukce středoušních kůstek. Sliznice středoušní dutiny byla klidná, hladká, ale v mezotympanu a epitympanu byly přítomny zánětlivé změny. V oblasti celého horizontálního úseku kanálu lícního nervu byla rozsáhlá dehiscence. Nerv vyhřezával do bubínkové dutiny a byl v těsném kontaktu se zadním raménkem třmínku a retrakční kapsou (obr. 1a).

Obr. 1a. Histologický obraz spánkové kosti.
Horizontální řez, patrna retrakční kapsa v zadní polovině bubínku, výhřez lícního nervu přes dehiscenci ve stěně kanálu. Lícní nerv je v kontaktu se zadním raménkem třmínku.
Obr. 1a. Histologický obraz spánkové kosti. Horizontální řez, patrna retrakční kapsa v zadní polovině bubínku, výhřez lícního nervu přes dehiscenci ve stěně kanálu. Lícní nerv je v kontaktu se zadním raménkem třmínku.

Byla provedena trojrozměrná (3D) rekonstrukce vybraných struktur spánkové kosti k demonstraci vzájemných prostorových vztahů (obr. 1b). Ze vstupního datového souboru bylo vybráno 38 rastrových obrazů histologických řezů. Obrazy byly ručně registrovány a byl vytvořen voxelový model složený z jednotlivých objemových elementů uspořádaných do pravidelné prostorové mřížky. Jednotlivé zobrazované struktury byly po řezech segmentovány ručním výběrem a prahováním s hysterezí. K prostorové vizualizaci voxelového modelu byly využity metody pro povrchovou i objemovou vizualizaci implementované v programu Voxeler (http://www.goldensoftware.com). K zahlazení drobných nepřesností na povrchu a nespojitostí u malých objektů byly použity nástroje matematické morfologie. Výsledná vizualizace byla doplněna ortogonálními řezy vstupních dat, převedenými do odstínů šedi. Podrobný popis metodiky je uveden v práci Ježek et al [2].

Obr. 1b. Trojrozměrná rekonstrukce spánkové kosti a středoušních struktur.
Patrny jsou středoušní kůstky, hlemýžď a polokruhovité chodbičky. Dehiscence kanálu lícního nervu (bleděmodrá barva) zvýrazněna tenkou bílou čarou.
Obr. 1b. Trojrozměrná rekonstrukce spánkové kosti a středoušních struktur. Patrny jsou středoušní kůstky, hlemýžď a polokruhovité chodbičky. Dehiscence kanálu lícního nervu (bleděmodrá barva) zvýrazněna tenkou bílou čarou.

Kazuistika 2

V červnu 2009 byla přijata na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s., 18letá žena k tympanotomii pro levostrannou převodní nedoslýchavost. Nemocná pozorovala poruchu sluchu na uvedené straně řadu let, nelze však vyloučit potíže již od narození či dětství. Občas se objevilo pískání v levém uchu, někdy závratě, které přičítala potížím s krční páteří. Negovala záněty středního ucha, úraz hlavy a operaci ucha včetně paracentézy.

Z klinického vyšetření vybíráme: otoskopický nález oboustranně v normě, audiometrické vyšetření vpravo v normě, vlevo těžká smíšená nedoslýchavost s výraznou převodní složkou (obr. 2a). Tympanometricky bylo zjištěno oboustranně vzdušné středouší s normálními tlakovými poměry, vlevo byla vysoká poddajnost (vlevo 1,72 cc; vpravo 0,77 cc), vpravo křivka typu A, vlevo Ad. Na rentgenu spánkových kostí dle Schüllera byla patrna oboustranně bohatá pneumatizace, bez patologického nálezu.

Obr. 2a. Předoperační audiometrické vyšetření, světle zelená pravé ucho (vlevo), tmavě zelená levé ucho (vpravo).
Obr. 2a. Předoperační audiometrické vyšetření, světle zelená pravé ucho (vlevo), tmavě zelená levé ucho (vpravo).

V celkové anestezii byla z endaurálního řezu provedena tympanotomie vlevo. Sliznice bubínkové dutiny byla klidná, byla ušetřena chorda tympani. Byla zjištěna hypermobilita středoušních kůstek podmíněná malformací třmínku – přerušení obou ramének třmínku. Byla přítomna hlavička třmínku, reziduum zadního raménka přecházelo ve slizniční řasu, která měla spojení s mediální stěnou bubínkové dutiny, mimo oblast ploténky třmínku. Zbytek předního raménka třmínku byl delší ve srovnání se zadním raménkem, též přecházel ve slizniční řasu, která byla spojena s ploténkou třmínku. Byla přítomna šlacha třmínkového svalu, která se upínala na hlavičku třmínku. Dále byla patrna rozsáhlá dehiscence kanálu lícního nervu v tympanickém úseku, lícní nerv vyhřezával z kanálu směrem dolů a překrýval téměř celou jamku oválného okénka. Po jemném a postupném odtlačení lícního nervu směrem vzhůru a odstranění malformovaných suprastruktur třmínku bylo možné identifikovat ploténku třmínku, která byla nepohyblivá. V přední polovině fixované ploténky byla provedena stapedotomie, nebyl zjištěn únik perilymfy. Byl zaveden titanový piston délky 4,0 mm, průměr 0,6 mm firmy Kurz do provedené perforace ploténky třmínku. Protéza byla zavěšena a dotištěna na dlouhém výběžku kovadlinky. K prevenci perilymfatické píštěle byla položena drobná fascie kolem pistonu v místě stapedotomie. Peroperační diagnóza byla pravděpodobná vrozená malformace třmínku s přerušením ramének třmínku a fixací ploténky, dehiscencí stěny horizontálního úseku kanálu lícního nervu s výhřezem lícního nervu přes jamku oválného okénka (obr. 2b).

Obr. 2b. Schéma peroperačního nálezu malformace třmínku a výhřezu lícního nervu (zelený).
Obr. 2b. Schéma peroperačního nálezu malformace třmínku a výhřezu lícního nervu (zelený).

Bezprostředně po operaci byla zjištěna omezená hybnost v oblasti ramus marginalis, druhý den se postupně objevila obrna i dalších větví lícního nervu hodnocená podle House Brackmanna jako stupeň II. Byla zahájena terapie kortikoidy a vitaminy. Při gustometrii 5. pooperační den byla diagnostikována výrazná stranová asymetrie chuti, se zvýšeným prahem vlevo. Po odstranění tamponády 6. pooperační den bylo audiometricky zjištěno zlepšení vzdušného vedení na hladinu prahu sluchu kolem 50 dB, kostní vedení bylo zachováno na předoperační úrovni.

Při ambulantních kontrolách se postupně zlepšila funkce lícního nervu i převodní složka nedoslýchavosti. Při vyšetření půl roku po operaci byla funkce lícního nervu ve všech větvích zcela v normě, včetně chuti a audiometricky bylo přítomno uzavření kostně vzdušného rozdílu vlevo (obr. 2c). Nemocná je spokojena, subjektivně uvádí oboustranně symetrický normální sluch.

Obr. 2c. Pooperační audiometrické vyšetření, zelená křivka týden po operaci, šedá půl roku po operaci (vlevo: pravé ucho, vpravo: levé ucho).
Obr. 2c. Pooperační audiometrické vyšetření, zelená křivka týden po operaci, šedá půl roku po operaci (vlevo: pravé ucho, vpravo: levé ucho).

Diskuze

V anatomických studiích kolísá výskyt dehiscencí kanálu lícního nervu od 7 do 74 %. Z hlediska lokalizace a velikosti jsou nejčetnější dehiscence v oblasti horizontálního úseku lícního nervu (98 %), především v oblasti oválného okénka (73 %) [1]. Pouze 1,6 % dehiscencí je přítomno v oblasti vertikálního (mastoidního) úseku lícního nervu. V anatomicko-histologických studiích se jedná o mikrodehiscence u 1/3 spánkových kostí. Peroperačně nejsou mikrodehiscence obvykle diagnostikovány. Výskyt peroperačně zjištěných dehiscencí kanálu lícního nervu je nižší než v anatomických studiích, kolísá od 6 do 35 %. Lin et al diagnostikovali dehiscence u sanačních výkonů pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem ve 33 %, u primárních výkonů ve 30 % a u revizí ve 35 %. Předoperačně mělo 97 % nemocných normální funkci lícního nervu [3]. Dle Lina et al jsou dehiscence u nemocných s cholesteatomem 87,2 % v tympanickém úseku a 7,7 % ve vertikálním úseku a 5,1 % v obou úsecích. Bayazit et al zjistili nejčastější výskyt dehiscencí u nemocných s cholesteatomem, poté u adhezivní otitidy, chronické otitidy bez cholesteatomu a nejméně u tympanosklerózy [4]. U chirurgie třmínku pro otosklerózu je výskyt dehiscencí ještě nižší. Li a Cao zjistili u operací třmínku dehiscenci pouze v 11,4 % [5]. V případě výskytu dehiscence je pravděpodobnost kontralaterální dehiscence v 29 %. Tange a Bruijn pozorovali dehiscenci v oblasti jamky oválného okénka u 3,3 % nemocných operovaných pro otosklerózu, proto se domnívají, že dehiscence se vyskytuje u otosklerózy pouze sporadicky [6].

Welling et al popisují různé stupně výhřezu lícního nervu v oblasti jamky oválného okénka: 1. stupeň dehiscence a výhřez nervu nad částí oválného okénka, 2. stupeň lícní nerv prochází nad oválným okénkem a současně jsou přerušeny raménka třmínku, 3. stupeň výhřez lícního nervu až pod oválné okénko, nerv tedy běží přes promontorium a raménka třmínku mohou být zachována [7]. U našich pozorování se u první kazuistiky jednalo o výhřez lícního nervu 1. stupně a druhé kazuistiky o výhřez 2. stupně.

Neff et al vypracovali techniku stapedotomie u nemocných s prolapsem lícního nervu v oblasti jamky oválného okénka, kdy nerv překrývá z více než 50 % ploténku třmínku [8]. Autoři doporučují lehce odtlačit nerv a provést stapedotomii. Stejným způsobem bylo postupováno u naší nemocné (kazuistika 2), po operaci byla přítomna dočasná částečná periferní obrna lícního nervu. Otázkou zůstává indikace k stapedotomii v případě významného prolapsu lícního nervu do oblasti oválného okénka, kdy byl měl chirurg vždy zvážit své možnosti a riziko trvalého poranění lícního nervu a případně od osikuloplastiky ustoupit.

Před zavedením mikroskopu do středoušní chirurgie byl výskyt iatrogenních obrn lícního nervu vysoký až 15 %, dnes se vyskytují iatrogenní postižení nervu pouze v 0,6 až 3,6 % v součtu všech otologických chirurgických výkonů. U revizních operací iatrogenní postižení lícního nervu stoupá na 4 až 10 %.

V nejasných situacích je vhodné využít peroperačního monitorování lícního nervu. Adekvátní peroperační sledování průběhu kanálu lícního nervu je důležitá prevence poranění lícního nervu. Elektromyografické monitorování lícního nervu je standardně akceptováno u chirurgie v oblasti vnitřního zvukovodu, někdy je využíváno i u mastoidní chirurgie [9].

Závěr

Dvěma kazuistikami jsme chtěli upozornit na možnost dehiscence kanálu a současného výhřezu lícního nervu. Uvedená anatomická variabilita zvyšuje riziko iatro­genního poranění lícního nervu, zvláště je-li současně přítomna retrakční kapsa bubínku, která je v těsném kontaktu s prolabujícím lícním nervem. Při chirurgii převodní nedoslýchavosti by měl být otolog obeznámen s problematikou dehiscence stěny a výhřezu lícního nervu. Šetrné odtlačení prolabujícího lícního nervu může být spojeno s jeho dočasnou obrnou.

Práce byla částečně podpořena grantovou studií IGA MZ NR 8376-3/2005 a výzkumným záměrem FVZ UO Hradec Králové č. MO0FVZ0000604.

Poděkování patří Clarinda Northrop, Temporal bone foundation, Boston, USA za zapůjčení histologických preparátů spánkové kosti.

prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc.
Klinika otorinolaryngologie
LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: chrobok@fnhk.cz

Přijato k recenzi: 11. 5. 2010
Přijato do tisku: 16. 3. 2011


Zdroje

1. Di Martino E, Sellhaus B, Haensel J, Schlegel JG, Westhofen M, Prescher A. Fallopian canal dehiscences: a survey of clinical and anatomical findings. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262(2): 120–126.

2. Ježek B, Chrobok V, Antoš K, Vaněk J. Prostorová rekonstrukce histologických řezů spánkové kosti. Vojenské zdravotnické listy 2009; 78(4): 154–157.

3. Lin JC, Ho KY, Kuo WR, Wang LF, Chai CY, Tsai SM. Incidence of dehiscence of the facial nerve at surgery for model ear cholesteatoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(4): 452–456.

4. Bayazit YA, Ozer E, Kanlikama M. Gross dehiscence of the bone covering the facial nerve in the light of otological surgery. J Laryngol Otol 2002; 116(10): 800–803.

5. Li D, Cao Y. Facial canal dehiscence: a report of 1,465 stapes operations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105(6): 467–471.

6. Tange RA, Bruijn AJG. Dehiscences of the horizontal segment of the facial canal in otosclerosis. ORL 1997; 59(2): 277–279.

7. Welling DB, Glasscock ME, Gantz BJ. Avulsion of the anomalous facial nerve at stapedectomy. Laryngoscope 1992; 102(7): 729–733.

8. Neff BA, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. Stapedectomy in patiens with a prolapsed facial nerve. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(5): 597–603.

9. Noss RS, Lalwani AK, Yingling CD. Facial nerve monitoring in middle ear and mastoid surgery. Laryngoscope 2001; 111(5): 831–836.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie


2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se