Gapulsid® (cinitaprid) – jedinečné prokinetikum indikované pro léčbu horní funkční dyspepsie i gastroezofageálního refluxu

Úvod

Funkční dyspepsie (FD) je celosvětově nejčastějším onemocněním trávicí trubice [1]. Má významný negativní dopad na kvalitu života pacientů, jejich nemocnost, pracovní výkonnost a zásadním způsobem zvyšuje náklady vynaložené zdravotními systémy států [2]. Jednotlivá doporučení pro diagnostiku a léčbu jsou nejednoznačná, což je vzhledem k heterogenitě symptomů a přetrvávajícím nejasnostem v etiologii a patogenezi onemocnění pochopitelné. Prokinetika stimulují činnost hladké svaloviny trávicí trubice, zesilují její peristaltiku a urychlují evakuaci žaludečního obsahu do tenkého střeva, a tím přinášejí signifikantní úlevu od symptomů FD, zejména v případě postprandiálního distresu (PDS) [3]. Jsou společně s ostatními farmakologickými, dietními a režimovými opatřeními základem efektivní léčby FD [3,4].

Gastroezofageální refluxní onemocnění (GERD) je stejně jako FD chorobou s vysokou prevalencí v populaci, která dosahuje s různými regionálními odlišnostmi hodnot kolem 20 % [5]. I u GERD hrají prokinetika spolu s antisekrečními léky klíčovou roli v terapii onemocnění [6].

Aktuální možnosti prokinetické léčby preparáty registrovanými v ČR

Od roku 2000, kdy bylo pro závažné nežádoucí proarytmogenní účinky významně omezeno a posléze v podstatě zakázáno používání oblíbeného a v klinické praxi osvědčeného a efektivního preparátu Prepulsid® (cisaprid), je situace neuspokojivá. Důvodem je nedostatečná bezpečnost limitující dlouhodobé podávání nebo nedostatečná efektivita dostupných léčivých přípravků. Přípravky s obsahem účinné látky metoklopramid jsou z rozhodnutí Evropské lékové agentury (EMA) vzhledem k závažným nežádoucím neurologickým účinkům omezeny na dobu podání maximálně 5 dní, a to jen v indikaci symptomatické léčby nauzey a zvracení (pooperační, po chemoterapii atd.). Podobné restrikce platí i pro domperidon, navíc dodávka jediného léčiva s touto účinnou látkou do ČR byla ukončena. Dalším dostupným prokinetikem jsou preparáty obsahující itoprid (antagonista dopaminových D2 receptorů), které na rozdíl od metoklopramidu a domperidonu vykazují vysokou terapeutickou bezpečnost, v klinické praxi jsou však bohužel často nedostatečně účinné. Terapeutickou indikací itopridu je pouze funkční nonulcerózní dyspepsie na rozdíl od přípravku Gapulsid® (cinitaprid), u něhož je seznam indikací rozšířen ještě o léčbu GERD, stejně jako tomu bylo u Prepulsidu® (cisapridu), s nímž má cinitaprid shodný mechanizmus terapeutického účinku.

Charakteristika, mechanizmus účinku a dávkování

Cinitaprid je molekula s komplexním terapeutickým mechanizmem, je agonistou 5-HT4 a 5-HT1 serotoninových receptorů, antagonista 5-HT2 serotoninových a D2 dopaminových receptorů [7–9]. Tím je zajištěn prokinetický a antiemetický efekt spočívající ve zvýšení tonu dolního jícnového svěrače, urychlení peristaltiky a evakuace žaludku a tenkého střeva a stimulaci jícnové peristaltiky. Farmakokinetické studie prokazují extrémně rychlou orální absorpci cinitapridu a jeho efektivní distribuci v organizmu vč. myenterického plexu –⁠ nervové pleteně ve stěně trávicí trubice –⁠ a metabolizaci prostřednictvím cytochromu P450, CYP 3A4 a CYP2C8 [10,11].

Dávkování je 1 tableta 1 mg 3krát denně, optimálně 15 min. před jídlem.

Klinické zkušenosti

Efektivita a bezpečnost cinitapridu v léčbě horní funkční dyspepsie je dobře dokumentována. Baqai [1] se svým týmem prokázali ve 4týdenní studii na skupině 121 pacientů signifikantní ústup globálních obtíží (pokles celkového GDI –⁠ global dypepsia index) i jednotlivých parciálních symptomů (postprandiální plnost, distenze břicha) i signifikantní zvýšení kvality života nemocných, nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky léčby. K podobným výsledkům dospěli autoři Du et al. [12], kteří v randomizované zaslepené studii s 383 nemocnými s FD a predominantním PDS hodnotili bezpečnost a účinnost léčby cinitapridem v doporučované dávce 1 mg 3krát denně. Ke snížení symptomatologie došlo u 85,8 % pacientů, signifikantního zlepšení bylo dosaženo i u parciálních symptomů (postprandiální plnost, časná sytost a nadýmání). Tato práce přináší i velice zajímavý údaj o scintigraficky prokázaném vysoce signifikantním zkrácení průměrného evakuačního poločasu žaludku (131 ± 119 min. vs. 87 ± 19 min.; p < 0,0002). Další z provedených studií [13] (randomizovaná, zaslepená studie na 103 pacientech, cinitaprid vs. placebo vs. metoklopramid) dále prokazuje signifikantní efektivitu cinitapridu, a to i u podskupiny pacientů s chronickou obstipací, a vysokou míru bezpečnosti léčby srovnatelnou s placebem.

Co se porovnání cinitapridu s itopridem týče, přímé srovnání efektivity a bezpečnosti obou přípravků v léčbě FD není k dispozici. Je však dostupná poměrně recentně publikovaná network metaanalýza (NMA) cílená na srovnání jednotlivých prokinetik v terapii FD [14]. Z této metaanalýzy vyplývá srovnatelná účinnost cinitapridu a metoklopramidu, jež vychází jako vyšší v porovnání s ostatními prokinetiky včetně itopridu. Stran tolerance léčby se cinitaprid jeví jako nejbezpečnější molekula, vykázal méně nežádoucích účinků než domperidon (statisticky signifikantně) a než itoprid (numericky, statisticky nesignifikantně).

Efektivitu cinitapridu v léčbě GERD dokumentuje např. španělská práce autorů z Barcelony [15]. V randomizované studii hodnotili účinnost a bezpečnost cinitapridu v porovnání s metoklopramidem a placebem na kohortě 239 pacientů s GERD neléčených antisekreční léčbou inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory. Efektivita cinitapridu byla signifikantně vyšší než u meteoklopramidu a placeba, činila 64,1 % (signifikantní snížení nebo vymizení epizod pyrózy, regurgitace, těžkosti po jídle, bolestí za hrudní kostí nebo v epigastriu). Ze všech tří intervenovaných větví studie byl u cinitapridu také nejnižší výskyt nežádoucích účinků a nejlepší tolerance pacientem.

Závěr

S příchodem prokinetika Gapulsid® (cinitaprid) na trh v ČR se gastroenterologům v Čechách a na Moravě zásadním způsobem rozšiřují možnosti pro vysoce efektivní a bezpečnou dlouhodobou léčbu pacientů s funkční dyspepsií a gastroezofageálním refluxem.