Jaká je Vaše dia­gnóza?


Autoři: M. Bortlík
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a.  s., Praha 1;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 2;  Farmakologický ústav, 1. LF UK a VFN v Praze 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 9-10
Kategorie: Kvíz

Pacient narozený v roce 1960, od mládí kuřák 20 cigaret den­ně, nikdy v minulosti vážněji nestonal a kromě operace hemoroidů v roce 1990 nebyl nikdy operován. V posledních 20 letech pracuje jako dojič krav. Začátek svých obtíží datuje přibližně do března 2016, kdy začal pozorovat častější nucení na stolici, posléze průjmy, zřetelné tenesmy a v průběhu 4 měsíců ztratil 10 kg tělesné hmotnosti. V průběhu května podstoupil rektoskopické vyšetření, při kterém endoskopující lékař popsal vředovou lézi v rektu s navalitými okraji. V rámci diferenciální diagnostiky uvažoval o možnosti zánětlivých změn nebo neoplazie. Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných při tomto vyšetření neprokázalo nádorové onemocnění, patolog popsal pouze necharakteristické zánětlivé změny ve sliznici rekta, byla nasazena terapie aminosalicyláty v perorální a lokální formě.

Stav pacienta se v dalším období postupně zhoršoval, mimo jiné se objevily velmi bolestivé anální výčnělky a progredoval váhový úbytek. Kontrolní endoskopické vyšetření nesvědčilo pro zmírnění nálezu a pacient byl následně odeslán na vyšší pracoviště pro podezření na idiopatický střevní zánět. Koncem srpna 2016 podstoupil opět rektoskopické vyšetření s nálezem obdobným jako v předchozích případech. V klinickém obraze v tomto okamžiku dominovaly intenzivní bolesti v anu, kde byl hluboký, kavitující defekt, který připouštěl i možnost z anu vycházející píštěle (obr. 1). Pacient byl během září 2016 hospitalizován a bylo provedeno zevrubné vyšetření, při němž byla zjištěna vysoká zánětlivá aktivita (CRP 85 mg/ l, fekální kalprotektin 3 400 µg/ g), hypoalbuminemie (33 g/ l), mírná leukocytóza (12,9 × 109/l) a normální hodnota hemoglobinu (153 g/ l). Totální koloskopie potvrdila těžké změny v anu a rektu, postižen byl však tračník až do oblasti lienální flexury. V tomto rozsahu byly patrny úseky s hlubokými, cirkulárními vředy s navalitými a tuhými okraji (obr. 2 a 3). Orálně od lienálního ohbí byl tračník klidný, rovněž terminální ileum mělo normální vzhled. Magnetická rezonance malé pánve a perianální oblasti neprokázala přítomnost perianální píštěle.

Hluboký defekt v anorektálním přechodu.
Obr. 1. Hluboký defekt v anorektálním přechodu.

Cirkulární vřed v rektu s navalitým okrajem.
Obr. 2. Cirkulární vřed v rektu s navalitým okrajem.

Hluboká cirkulární ulcerace v sigmatu, na okraji vředu výrazně zbytnělá sliznice.
Obr. 3. Hluboká cirkulární ulcerace v sigmatu, na okraji vředu výrazně zbytnělá sliznice.

V průběhu hospitalizace byla doplněna anamnéza o informaci o homosexuální orientaci nemocného. Vzhledem k vysoké aktivitě zánětu a těžkému postižení levé části tlustého střeva byla započata intenzivní terapie metylprednisolonem v dávce 60 mg/ den a současně kombinací antibio­­tik ciprofloxacin a metronidazol. Tato léčba měla rychlý efekt a vedla k ústupu zánětlivé aktivity a výraznému zlepšení klinického stavu pa­cienta. Po propuštění pokračoval v léčbě metylprednisolonem v dávce postupně klesající na 16 mg/ den, při níž se jeho stav začal opět zhoršovat. Kontrolní koloskopie v listopadu 2016 ukázala stacionární změny v levém tračníku a anorektu, vícečetné biopsie byly vyšetřeny patologem specializovaným na problematiku střevních zánětů. Toto vyšetření ukázalo přítomnost pravidelných krypt, fokální depleci pohárkových buněk a smíšený zánětlivý infiltrát s množstvím neutrofilů a kryptových abscesů. Ložiskově byl přítomen leukocytární infiltrát v epitelu, slizniční defekty s nespecifickou granulární tkání. Patolog nenašel žádné epiteloidní mikrogranulomy, bazální plazmocytózu, negativní byla i histochemická detekce cytomegalovirových partikulí (obr. 4 a 5). Bylo doplněno vyšetření zaměřené na tuberkulózu, HIV, chlamydiovou infekci, Clostridium difficile, lymfom a samozřejmě i běžnou patogenní flóru.

Biopsie v sigmatu s minimální zánětlivou aktivitou, ložiskové překrvení a hemoragie.
Obr. 4. Biopsie v sigmatu s minimální zánětlivou aktivitou, ložiskové překrvení a hemoragie.
Vlevo ložiskový zánět (šipka).

Biopsie v sigmatu, eroze povrchového epitelu, kryptové abscesy.
Obr. 5. Biopsie v sigmatu, eroze povrchového epitelu, kryptové abscesy.

Jaké onemocnění považujete za nejpravděpodobnější příčinu uvedeného nálezu v tlustém střevě?

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 83

Obr. 4 a 5 poskytla prim. MU Dr. I. Vítková, Ústav patologie, 1. LF UK v Praze.


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se